ШКОЛА ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность на фоне сахарного диабета все еще настораживает и врачей в женской консультации, и потенциальных родителей, и “широкую общественность”. К счастью, причина многих проблем, возникающих во время беременности у женщин с СД, преодолима: это чаще всего не сам диабет, а незнание, как правильно подготовиться к беременности. Школ для будущих мам с диабетом в нашей стране пока очень мало, поэтому мы начинаем курс занятий по планированию беременности. Наши уроки будут составлены, в основном, по конспектам, записанным на занятиях в школе планирования беременности, которая открылась в 2001 году при кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ (зав. кафедрой, профессор Ирина Демидова) на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова в Москве. Эти уроки разработала и вела врач-эндокринолог Наталья Арбатская, а ученицами были женщины с СД из Москвы и Московской области.

ЗАНЯТИЕ 1: Зачем планировать?

“А вдруг мой диабет перейдет по наследству к ребенку!” - часто это единственное, чего опасаются женщины. Но инстинкт продолжения рода, неплохое самочувствие на современных инсулинах и с самоконтролем легко берут верх над этими сомнениями, и женщина решает рожать. Меж тем, “у ребенка будет диабет” - это совсем не то, о чем следует беспокоиться в первую очередь. Риск развития СД 1 типа у вашего ребенка совсем не высок. Если у вас СД 2 типа, то ребенок может унаследовать предрасположенность к нему, но этот тип СД проявляется чаще всего в зрелом возрасте, при наличии лишнего веса и малоподвижном образе жизни. А вот серьезную угрозу для будущего ребенка представляет недостаточная компенсация диабета мамы в первые недели после зачатия. Дело в том, что все жизненноважные органы малыша закладываются именно на ранних сроках, и для того, чтобы они развивались правильно, она должна быть здорова. Что значит “здорова”, когда речь идет о женщине с СД? - Это, прежде всего, хорошая компенсация, при которой гликозилированный гемоглобин НbА1с должен быть менее 6,4% - то есть, как у всех здоровых людей.

Часто женщина обнаруживает, что беременна спустя 2 - 3 недели после задержки менструации. Если же у нее нерегулярный менструальный цикл (так иногда бывает при декомпенсированном СД), то она может обнаружить беременность на 8 - 9 - 11 неделе. Меж тем, органы будущего ребенка формируются уже к седьмой неделе беременности. На этом сроке у него уже есть центральная нервная система, бьется сердце, начинают формироваться глаза, слуховой аппарат, другие органы и системы. А женщина, не подозревая о том, что с ней происходит, чаще всего бывает плохо компенсирована в эти критические сроки. Природа задумала нас так, что формирование и рост плода должны происходить на фоне не просто нормального сахара крови, но и более низкого, чем у небеременных женщин. Если же он выше, чем нужно, то во много раз возрастает риск врожденных пороков развития плода, осложненного течения беременности, возникновения и прогрессирования сосудистых осложнений СД. Иногда те из женщин, которые уже имеют опыт рождения ребенка, с недоумением рассказывают: “Как только я поняла, что в положении, то стала 8 раз в день проверять сахар крови, и всю беременность у меня были идеальные “сахара”, нормальный гликированный. А все равно началась нефропатия беременных и ребенок родился с диабетической фетопатией.” - Совершенно верно, что в течение всей беременности сахар крови должен быть в норме, и нередко женщины об этом знают (хотя и приблизительно). Но этого недостаточно: не менее важно добиться идеальной компенсации СД за несколько месяцев до наступления беременности. Именно поэтому, кроме школы для беременных, в ГКБ № 1 была открыта школа для тех, кто пока только думает о продолжении рода.

С чего начинается здоровый ребенок

Планирование беременности потребует от вас времени - возможно, это будет несколько месяцев или даже лет - и терпения. Прежде всего, нужно обратиться в специализированный центр “Диабет и беременность”. Для жительниц Москвы или других крупных городов это не представляет трудности. Но тем, кто живет в сельских районах или маленьких городках, возможно, придется взять направление в своей женской консультации или поликлинике и поехать на прием к специалисту в региональный диабетический центр или специальный роддом, которые существуют в каждом регионе страны. Эндокринолог поможет вам откорректировать дозы инсулинов и диету, чтобы добиться нормальной компенсации СД. Но, кроме того, планирование - это еще и полное обследование организма и лечение всех обнаруженных нарушений. Ведь беременность требует от женщины большого напряжения сил, и в это время любое заболевание, даже то, которое пока не беспокоит, может обостриться и нарушить компенсацию СД. Например, так нередко происходит в случае пиелонефрита, который встречается у многих женщин с диабетом. Это заболевание может протекать скрытно и проявить себя “во всю мощь” только на поздних сроках беременности появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления. Оно может представлять опасность не только для мамы, но и для здоровья плода - как и другие заболевания мочеполовой сферы. Чтобы предупредить подобные проблемы, и будущей маме, и ее супругу необходимо сдать анализы на урогенитальные инфекции и при необходимости пройти совместное лечение. С помощью кардиолога вы пройдете обследование сердечно-сосудистой системы. Если есть подозрения на наличие автономной нейропатии, необходимо будет регулярно измерять артериальное давление в разных положениях: сидя, лежа, при изменении положения тела - из горизонтального в вертикальное.

Течение будущей беременности и здоровье ребенка напрямую зависит от того, в каком состоянии находятся кровеносные сосуды мамы. Например, через сосуды плаценты ребенок будет получать питательные вещества и кислород. Если сосуды не смогут обеспечить достаточный доступ к малышу этих веществ, он будет страдать от кислородной недостаточности, а может быть и задержка роста плода.

На почки беременной женщины ложится особенная нагрузка. Чтобы проверить, готовы ли сосуды и почки к этой тяжелой работе, нужен анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ). Начальная стадия нефропатии чаще всего обратима, и врач поможет вам подобрать препараты для ее лечения. Если у вас есть протеинурия, важно правильно оценить вместе с врачом степень риска во время беременности для матери и плода, так как основные препараты для лечения этой стадии нефропатии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, мочегонные средства) противопоказаны во время беременности. Придется учесть и то, что риск осложнений для матери и плода при протеинурии выше. Хроническая почечная недостаточность и тяжелая ишемическая болезнь сердца являются противопоказаниями к беременности.

Из лабораторных анализов во время планирования делают, кроме МАУ, общий анализ мочи (и по необходимости анализ мочи по Нечипоренко и на стерильность), общий и биохимический анализы крови, пробу Реберга.

Большую роль в развитии ребенка играет щитовидная железа матери. Нарушения ее функции могут годами протекать бессимптомно, поэтому до беременности надо сделать анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный, Т4, АТ к ТПО) и пройти ультразвуковое исследование железы.

Еще одно обязательное обследование во время планирования - это осмотр глазного дна с расширенным зрачком. Если есть ретинопатия, возможно, врач порекомендует лазерную коагуляцию, чтобы предотвратить ее прогрессирование во время беременности.

Подерживать хорошую компенсацию СД до беремености необходимо в течение двух - четырех месяцев. В это время вас будут наблюдать и назначать вам лечение два основных специалиста: эндокринолог и акушер - гинеколог.

Контрацепция

Для некоторых женщин это звучит странно, но именно планируя рождение ребенка, нужно тщательно предохраняться от беременности. Она не должна наступить неожиданно, до того, как вы пройдете все обследования и добьетесь компенсации диабета и других нарушений здоровья. Самым надежным средством контрацепции сегодня считаются гормональные противозачаточные препараты. Это могут быть таблетки, которые надо принимать ежедневно, или инъекция, которая действует длительное время. Мнение о том, что эти средства противопоказаны женщинам с диабетом, несколько устарело. С помощью врача можно подобрать вполне безопасный, а в некоторых случаях даже полезный для здоровья, низкодозированный препарат. На барьерные методы нельзя полностью положиться: по статистике они менее надежны, чем “пилюли”, а в нашем деле не должно быть никаких случайностей. Еще чаще дают “прокол” внутривлагалищные свечи и таблетки, и самым “слабым” методом предохранения является календарный. При отсутстии гинекологических заболеваний можно установить внутриматочную спираль. Сегодня существуют спирали с гормональными препаратами, которые создают внутри шейки матки преграду инфекциям. Для того, чтобы выбрать подходящий метод, врач назначит вам ряд анализов. А когда вы будете полностью готовы к беременности, доктор даст долгожданное разрешение прекратить прием противозачаточных средств.

О том, как меняется организм женщины с каждым месяцем беременности, какие обследования необходимы в это время, как планировать питание и подбирать дозы инсулинов, мы расскажем на следующем уроке.

ПАРАМЕТРЫ ЗДОРОВЬЯ

Какими должны быть лабораторные показатели к моменту наступления беременности
* НвА1с - не выше 6,4%
* Сахар крови в течение суток, ммоль/л:
Натощак утром
3,3 - 5,0
Перед едой
4,0 - 5,8
Через 1 час после еды
Менее 7,8
Через два часа после еды
Менее 6,7
Перед сном
5,5 - 5,8
В 3 часа ночи
5,0 - 5,5
* Ацетон мочи - отрицательный
* МАУ - менее 30 мг/сутки (белка в моче нет)
* АД - менее 130/85 мм.рт.ст.
* Лейкоциты в моче - не более 1-2 в поле зрения
* Гемоглобин крови - 110-130 г/л
* Общий холестерин - менее 5,2ммоль/л
* Триглицериды - менее 1,7ммоль/л
* Креатинин крови 60-130 мкмоль/л
* Скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга) - 80-120 мл/мин

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

* В период с 1998 по 2001г в КДЦ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова обратилось 270 женщин с СД 1 типа. Из них - только 24 женщины с целью планирования беременности, остальные - по поводу уже наступившей беременности. Более 70% женщин имели декомпенсацию СД. Из 237 беременностей 55 было прервано по медицинским показаниям, причем три - из-за пороков развития плода, несовместимых с жизнью. Из числа 182 сохраненных беременностей родились живыми 172 ребенка (пять с пороками развития), из них 7 умерли после рождения. Все 24 запланированные беременности закончились рождением здоровых детей.

* По данным медицинского центра в Санта-Барбаре, в США планирует беременность 86% женщин с СД, остальные 14% обращаются к врачам в первые 21 день от начала беременности. В Голландии планирует беременость 84% женщин с СД, во Франции - 30%. По данным ГКБ № 1 в Москве и Московской области планирует беременность 8,9% женщин; остальные обращаются за медицинской помощью в среднем сроке 9 - 11 недель беременности, не имея ни малейшего представления о последствиях декомпенсации СД как для здоровья матери, так и для здоровья будущего ребенка.

* Декомпенсация СД во II и III триместрах беременности повышает риск развития диабетической фетопатии до 60%, внутриутробной гибели плода - 10%, возникновения и прогрессирования сосудистых осложнений СД - 15%, инфекции мочевыводящих путей - до 25%, преждевременных родов 30%, родоразрешения путем операции “кесарево сечение” - до 90%. Риск потери зрения при наступлении беременности на фоне нестабилизированной формы пролиферативной ретинопатии составляет до 1%.

Напечатать страницу