ШКОЛА ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Тех, кто не побывал на первом уроке, отсылаем к номеру 4 - 2002 г., в котором шла речь о том, почему необходимо заранее планировать беременность при диабете и как именно это должно происходить. Напомним, что наши уроки составлены по конспектам, записанным на занятиях в школе планирования беременности при кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ (зав. кафедрой, профессор Ирина Демидова) на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова в Москве. Уроки разработаны врачом-эндокринологом Натальей Арбатской.

ЗАНЯТИЕ 2:

Иное представление о компенсации

То, что диабетик сам себе врач, известно каждой женщине с СД: это означает, что она сама должна контролировать свой сахар крови и думать о том, как держать его в пределах нормы. Но беременность будет сильно менять ее организм, и “сам себе врач”, а также ее близкие должны пройти “специализацию”, чтобы научиться управлять диабетом в новых условиях.

У женщины без диабета сахар крови во время беременности бывает ниже, чем обычно. Такие условия природа выбрала для нормального развития плода. Поэтому для женщины с СД появляется новая задача: добиться такой компенсации диабета, чтобы не отличаться от здоровой беременной.

В дневнике самоконтроля, специально разработанном для беременных женщин с СД 1 типа эндокринологами Натальей Арбатской, Ириной Демидовой, Антоном Рагозиным (рецензент к.м.н. Татьяна Себко), указано, каким должен быть сахар крови в течение суток. Реагировать на отклонение от этих параметров организм женщины и плода может уже в первые дни беременности - когда происходит продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и ее имплантация в полость матки. Например, при декомпенсации внутренний слой матки может “не удержать” зародыш, и все закончится отсроченной менструацией. Именно поэтому на каждом занятии в школе для будущих мам мы будем повторять, что диабет должен быть компенсированным еще до момента зачатия.

При беременности невозможно один раз подобрать дозы инсулинов и, опираясь на них, сохранять компенсацию все 9 месяцев. С момента зачатия и до самых родов потребность в инсулине будет все время меняться. Эту нестабильность вызывают и гормоны беременности, и образование в организме женщины нового органа - плаценты, и рост плода. Поэтому определять сахар крови, чтобы вовремя корректировать дозы инсулинов, придется часто: не менее 7-8 раз в сутки. (Впрочем, такой строгий контроль необходим еще до беременности.)

Для многих женщин неожиданной новостью будет необходимость проверять сахар крови через час и через два часа после еды. Дело в том, что во время беременности существует особенность усвоения пищи: сахар крови после еды повышается больше, чем у небеременных. Нередко именно из-за гипергликемии после еды нарушается компенсация СД. Но, если вы планируете беременность, у вас есть время, чтобы подобрать для себя такие углеводы, которые не вызывают резкого повышения сахара крови после еды. Это, конечно, продукты с высоким содержанием клетчатки. Кроме того, чтобы избежать гипергликемии после еды, можно увеличить промежуток времени от инъекции инсулина короткого действия до начала приема пищи, а иногда - просто медленнее есть.

Вопрос ученицы: А сахар крови надо измерять через час после того, как мы начали есть или закончили?

Ответ преподавателя: Через час после того, как начали.

Вопрос нескольких учениц: Потребуется очень много тест-полосок! Где их взять в таком количестве?

Ответ: Если вы планируете беременность в ближайшее время, скажите об этому своему эндокринологу, чтобы он сделал заказ на дополнительные тест-полоски для вас.

Реплики: Так должно быть, но на деле никто не будет нам выдавать тест-полоски!

Ответ: Да, скорее всего, беременность потребует от вас финансовых затрат. Еще и поэтому важно планировать ее, чтобы подготовить “материальную базу”.

Вопрос ученицы: Можно ли использовать визуальные тест-полоски?

Ответ: Если вы давно пользуетесь визуальными полосками, научились определять по ним сахар крови довольно точно, можно будет сочетать контроль визуальный и глюкометром. Но для того, чтобы добиться идеальной компенсации, все же нужен глюкометр.

Вопрос: А надо ли контролировать сахар в моче?

Ответ: Нет, не надо: во время беременности сахар может появляться в моче даже при нормальном сахаре крови. Это не является патологией и происходит потому, что увеличиваются объем циркулирующей крови и скорость кровотока в почках - в результате снижается почечный порог для глюкозы.

Полет нормальный!

На домашнем пульте управления беременной женщины - несколько контрольных кнопок.

* Основная - контроль гликемии (сахара крови).

* Вторая важная “кнопка” - это контроль ацетонурии. Кетоновые тела проникают через плаценту и могут вызывать кетоацидоз у плода. Выраженная декомпенсация с кетоацидозом может даже привести к его гибели. Анализ мочи на ацетон необходимо сделать, если сахар крови поднялся выше 12ммоль/л. При беременности организму требуется большее количество энергии - на построение плаценты и развитие плода, поэтому, если женщина съедает недостаточно килокалорий или тратит слишком много сил на физическую нагрузку, организм усиленно расходует запасы жира - это приводит к появлению ацетона в моче (“голодный” кетоз). Но если у беременной без СД “голодный” кетоз никогда не разовьется в кетоацидоз, так как в ее организме вырабатывается достаточно инсулина, то у беременной с СД 1 типа при декомпенсации может быстро (за 24 часа) развиться диабетический кетоацидоз. Самый длинный в сутках период “голодания” - это ночь; именно ночью может развиться “голодный” кетоацидоз. Чтобы вовремя заметить его появление, ацетон в моче нужно определять каждый день в утренней порции мочи. Это можно сделать и ночью, вставая в туалет, и, если анализ положительный, слегка перекусить. При наличии ацетона в моче необходимо проконсультироваться с врачом.

* При беременности возрастает нагрузка на почки, поэтому 1 раз в две недели рекомендуется проверять их состояние с помощью анализа мочи на микроальбуминурию (МАУ) - если до беременности не было нефропатии - или на белок - если такой диагноз у вас уже есть. Для контроля МАУ или белка существуют тест-полоски и таблетки. Если вы обнаружили, что количество выделяемого белка возросло, надо обратиться к врачу: это может быть признаком инфекции мочевыводящих путей или развития нефропатии беременных. (Чтобы исключить роль инфекции, надо сдать мочу на анализ по Нечипоренко и посев мочи.)

* Во время планирования каждой будущей маме нужно научиться измерять свое артериальное давление (АД), потому что во время беременности придется измерять его дважды в сутки - утром и вечером, а тем, у кого ранее повышалось АД - еще чаще. Конечно, врач женской консультации каждый раз будет измерять вам АД, когда вы придете к нему на прием. Но основными показателями останутся ваши домашние наблюдения: ведь в лечебном учреждении АД может подскочить от волнения. Нередко причиной повышения АД является сужение сосудов, а именно из сосудов состоит такой важный для плода орган, как плацента. Сужение сосудов может привести к ухудшению кровотока в ней, а значит, к ухудшению питания плода. Во время беременности противопоказаны традиционные противогипертонические препараты: ингибиторы АПФ, мочегонные, некоторые другие. Для лечения гипертонии в это время врач подберет безопасные для ребенка лекарства.

* Пожалуй, самым простым параметром, который вы будете контролировать самостоятельно, это вес. Взвешиваться надо раз в неделю, утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, без одежды.

Вопрос ученицы: А если не получается одновременно и натощак, и после “опорожнения”?

Ответ: Главное, чтобы условия, при которых вы взвешиваетесь, были всегда одинаковыми.

* В третьем триместре беременности повышается риск развития отеков - это симптом, который потребует дополнительного обследования, и его важно вовремя заметить. При необходимости врач может попросить вас ежедневно измерять количества выпиваемой и выделяемой жидкости (диурез). Записывать нужно не только объем видимой выпитой жидкости, но и массу той влаги, которая содержится во фруктах. В цитрусовых доля воды составляет 70%, в арбузе - 100%, в ягодах - 80 - 90%, в других фруктах - 50%. Если дело происходит в жаркую погоду и разница между выпитым и выделенным не превышает 100 мл, нет повода для беспокойства: часть воды испаряется за счет пота и дыхания.

* С 32 - 34 недели включается еще одна “кнопка”: несколько часов в день вы будете посвящать подсчету пинков и толчков, которыми наградит вас малыш - это называется подсчет шевелений плода. Их не должно быть меньше, чем 10 за час в спокойном состоянии или меньше 10 ощутимых толчков за последние 12 часов. Для более точной регистрации шевелений необходимо каждый день в течение часа утром, после обеда и вечером считать их, лежа на боку. Такую же процедуру надо проделать, если у вас произошла гипогликемия. Если количество шевелений упадет ниже нормы, необходимо сразу обратиться к врачу.

ПАРАМЕТРЫ ЗДОРОВЬЯ

* НbА1с - не выше 6,4%
* Сахар крови в течение суток, ммоль/л
Натощак утром
3,3 - 5,0
Перед едой
4,0 - 5,8
Через 1 час после еды
Менее 7,8
Через 2 часа после еды
Менее 6,7
Перед сном
5,5 - 5,8
В 3 часа ночи
5,0 - 5,5
* Ацетон в моче - отрицательный
* МАУ - менее 30 мг/сутки (белка в моче нет), менее 20 мг/л в разовой порции. Диагноз “микроальбуминурия” ставится, если белка в моче от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мг/мл в разовой порции
* АД - менее 130/85 мм.рт.ст. или повышение АД во время беременности не более, чем на 20 мм.рт.ст. от исходного
* Формула идеального веса для женщин: (рост в см - 100) - 10%. Формула индекса массы тела (ИМТ): вес (кг)/рост х рост (м2). Нормальный ИМТ для женщин от 18,5 до 24, меньше 18,5 - дефицит массы тела, от 25 до 30 - избыточный вес, выше 30 - ожирение.

Для женщины с нормальным ИМТ нормальная прибавка веса во время беременности:
первый триместр - 2 - 2,5кг
второй триместр - до 400 г в неделю
третий триместр - 300 - 350 г в неделю (если вес нарастает в этот период больше, это может быть признаком скрытых отеков)

* Шевеления плода после 34 недели: не менее 10 в час, не менее 10 сильных - за последние 12 часов
* Правила сбора мочи на анализ МАУ или белок: накануне сбора исключить высокобелковую диету, тяжелые или необычные для вас физические нагрузки; не принимать мочегонные препараты в день сбора мочи; исключить инфекции мочевыводящих путей; проводить тщательную гигиену половых органов; тщательно измерять и записывать объем мочи

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. Почему необходимо планировать беременность? (Назовите минимум три причины.)
2. Перечислите, какие обследования необходимо пройти до беременности всем женщинам с СД.
3. При каких осложнениях диабета беременность противопоказана?
4. Можно ли при диабете применять оральные контрацептивы?

Отличницам будут высланы дневники самоконтроля “Беременность и сахарный диабет”, в которых вы найдете не только “сетку” для записи гликемии, доз инсулина, УЕ, АД и т.д., но и подробный рассказ обо всех процессах, которые происходят в организме женщины во время беременности; о том, как развивается малыш и какие действия вы должны предпринимать в тот или иной период беременности.

В письмах с ответами вы можете присылать также и свои вопросы.

Напечатать страницу