ДИАФОРУМ
МОСКВА, ДОМ УЧЕНЫХ, ИЮНЬ - 2003
Четвертым пунктом в заповеди Гиппократа стоит «почитать
учителей». Врачи и специалисты из регионов страны, собравшись в
начале июня в Центральном доме ученых на V пленум правления Российской
ассоциации эндокринологов, вспомнили этот наказ, посвятив свою встречу
100-летию со дня рождения отечественного хирурга-эндокринолога Олега
Владимировича Николаева.
И надо сказать, что повестка дня пленума – новые технологии в лечении
диабета и заболеваний щитовидной железы, как и вопросы преподавания
эндокринологии в медицинских вузах – прекрасно сочеталась с данью
памяти выдающемуся ученому и клиницисту, сделавшему смыслом своей
жизни – познавать, дерзать, созидать… Научная общественная организация
– Российская ассоциация эндокринологов во главе с академиком И.И.
Дедовым, отмечающая в этом году свое 30-летие, действует в том же
ключе.
ЗА РАМКАМИ ПРОГРАММЫ
О ходе выполнения федеральной целевой программы «Сахарный диабет»
доложил на пленуме главный диабетолог Министерства здравоохранения
РФ, профессор Михаил Балаболкин.
Действуя с 1997 года, но несколько вяло в первое время из-за недостаточности
финансирования, она добилась ощутимых результатов в последние годы.
И, по данным за 2002 год, в России созданы и успешно работают 107
диабетологических центров. Пациенты с диабетом уже не беззащитны
перед осложнениями, поскольку во многих городах страны функционируют
105 отделений «Диабетическая стопа», 98 - ретинопатии, 25 – гемодиализа
и 40 – «Диабет и беременность». Они учатся управлять болезнью в
720 «школах диабета». Наконец, в 74 регионах созданы регистры больных
СД, которые позволяют не только мониторировать все необходимые о
них сведения, но и рационально решать вопросы обеспечения инсулинами,
сахароснижающими препаратами и т.д.
Следуя общемировой тенденции, распространенность СД 1 и 2 типов
нарастает у нас по восходящей. Так, среди детей фиксируется уже
частота 62 случая на 100 тысяч населения. У лиц от 18 лет и старше
все чаще диагностируется 2 тип, или, как говорят, «диабет пожилых»
помолодел. Что касается официальной и действительной распространенности
СД 2 типа по возрастным группам (в%), то, согласно данным эпидемиологических
исследований, складывается такая картина: среди лиц 30-39 лет регистрируется
1,01% (фактически – в 3,05 раза больше), 40-49 лет – 2,1% (в 4,1
раза больше), 50-59 лет – 4,3% (в 2,2 раза больше), 60-69 лет –
7,5% (в 1,6 раза больше).
Но самая большая опасность в том, что состояние пациентов с диабетом,
особенно в отдаленных районах, далеко от компенсации. Об этом свидетельствуют,
например, данные, полученные ЭНЦ от мобильного лечебно-диагностического
«центра на колесах», отправившегося при содействии компании «Ново
Нордиск» по регионам России. Так, у многих больных в Татарстане,
Ленинградской области, Ростове-на-Дону, где уже побывала диаэкспедиция,
обнаружены различные сосудистые осложнения. Недаром и показатели
по летальности от ИБС, ишемии головного мозга и т.д. у нас намного
выше, чем в тех же когортах больных диабетом в других странах.
Вместе с тем на отдельных «фронтах» есть у нас кое-какие обнадеживающие
факты. Так, перинатальная смертность у детей, рожденных женщинами
с диабетом, снизилась за последние пять лет в пять раз. За тот же
срок продолжительность жизни у людей, страдающих диабетической нефропатией,
увеличилась на 12-15 лет. Во многом это происходит благодаря тем
современным технологиям в лечении СД и его осложнений, о которых
говорил далее в своем докладе профессор Балаболкин.
Главная цель программы «Сахарный диабет» - это, напомнил академик
Дедов, радикальное улучшение качества жизни больных. Но о каком
качестве можно говорить, если та же Московская область снабжается
в основном вызывающими нарекания брынцаловскими инсулинами? Дело
в том, что они производятся с серьезными нарушениями, из неизвестной
нам субстанции, ибо голландская компания «Диосинт», оказывается,
вот уже три года не ввозила ни одного грамма своей субстанции через
нашу таможню (см. также стр. 1)!
Главный эндокринолог Московской области профессор Александр Древаль
попытался в своей реплике объяснить приверженность этим инсулинам
«гражданской позицией поддержки отечественного производителя», однако
получил резкую отповедь своего оппонента: не стоит верить тому,
кто уже дважды был “схвачен
Фармкомитетом за руку”; только мы можем защитить больных людей,
подчеркнул И.И. Дедов, и сейчас Минздрав занимается этим.
В кулуарах, когда речь вновь зашла об инсулинах Брынцалова, главный
эндокринолог из одного северного города заметил: к нам тоже приезжал
его эмиссар, уговаривал сделать закупки; так от них отказались даже
те, кто отвечает за снабжение тюрем: ведь качество инсулинов для
заключенных проверяют международные эксперты.
МАРШ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Стремителен марш новых технологий в лечении «заболевания века».
Наряду с человеческими генно-инженерными инсулинами, уже внедряются
более совершенные инсулиновые аналоги ультракороткого и продолжительного
действия; базисно-болюсную схему введения инсулина готовы сменить
инсулиновые помпы и аэрозольные инсулины; в семью современных средств
самоконтроля вливаются безукольные глюкосенсоры; в помощь традиционным
«школам диабета» приходит дистанционное обучение больных.
Перед пациентами с СД 1 типа – как детьми, так и взрослыми (кстати,
половина из них заполучила болезнь в детском возрасте) – открываются
новые возможности борьбы с коварным недугом. Как рассказала профессор
Валентина Петеркова, канадский исследователь Джеймс Шапиро осуществляет
пересадку бета-клеток по так называемому «Эдмонтонскому протоколу»,
в результате 85% его пациентов обходятся в дальнейшем без инсулиновых
инъекций. Однако метод еще не совершенен, поскольку остается риск
иммунно-депрессивной терапии. Вместе с тем докладчик призвала российских
пациентов ни в коем случае не идти на пересадку кроличьих бета-клеток,
которую кое-где делают в нашей стране с абсолютно не оправданными
результатами.
Ученые всего мира настойчиво ищут пути профилактики диабета, и здесь
пока больше перспектив у СД 2 типа. Ведь не дать развиться нарушенной
толерантности к глюкозе (НТГ) – значит, не допустить диабет 2 типа
и потенциальные сердечно-сосудистые заболевания, которые он провоцирует.
Профессор Ольга Смирнова привела примеры исследований – Da Qing
(Китай) и DPS (Финляндия), где изменение только стиля жизни людей
(диета и физические нагрузки) привело к снижению частоты развития
СД 2 типа у лиц с НТГ в первом случае на 42% и во втором – на 58%.
Устойчивые результаты в этом плане дает медикаментозное лечение
(акарбоза, метформин, троглитазон, орлистат), что также подтверждено
международными исследованиями.
Главные факторы риска перехода НТГ в СД 2 типа (от 2 до 10%) известны:
семейный анамнез, возраст после 45 лет, ожирение, снижение физической
активности и др. Теперь отработаны тактика и стратегия медицинского
вмешательства на всех этапах этого процесса:
- ранняя диагностика (на стадии НТГ, или преддиабета);
- использование на той же стадии нефармацевтических и фармсредств;
- агрессивная тактика с тем, чтобы достичь как можно раньше целевых
значений гликемии;
- преимущественное использование комбинированной терапии;
- активная инсулинотерапия как можно раньше и в достаточных дозах.
То есть в ближайшее время, заключила профессор Смирнова, лечение
пероральными сахароснижающими средствами сместится к стадии НТГ,
а инсулинотерапия определяется как лучший контроль гликемии при
диабете 2 типа.
ЖИТЬ БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ!
Увы, надо признать: СД – классическая модель поражения микро- и
макрососудистого русла, что проявляется в развитии типичных осложнений
этого заболевания: диабетической ретинопатии у 80-90% больных, диабетической
нефропатии у 35-40%, атеросклероза магистральных сосудов (сердца,
мозга, нижних конечностей) у 70% больных. Столь масштабного поражения
всего сосудистого русла не происходит ни при одном другом заболевании.
Ученые проследили четкую прямую зависимость между качеством компенсации
углеводного обмена и частотой развития микро- и макрососудистых
осложнений СД 2 типа. Чем хуже метаболический контроль, тем выше
их частота.
Еще более опасная ситуация у пациента возникает при повышенном артериальном
давлении и развитии артериальной гипертонии (АГ). По образному выражению
профессора Марины Шестаковой, сочетание СД + АГ – это все равно,
что подливать масло в огонь. Усиливая друг друга, оба эти заболевания
запускают механизмы развития дисфункции эндотелия (внутренних стенок
сосудов), вызывая в конечном итоге ремодулирование сосудов.
Поэтому и терапевтические цели при диабете, в сочетании с гипертонией,
формулируются более жестко, чем при других патологиях. Очень важно
поддерживать артериальное давление на уровне ?130/80 мм рт.ст –
при отсутствии нефропатии или ?125/75 мм рт.ст. при ее наличии.
Сейчас у врачей широкий выбор современных антигипертензивных препаратов
из разных фармгрупп, что позволяет вести эффективную комбинированную
терапию АГ.
О дислипидемии как факторе риска сосудистых осложнений СД говорил
профессор Андрей Александров. В последние годы выяснилось, что при
образовании атеросклероза важна не величина формирующейся атериальной
бляшки, имеющей липидное ядро, а ее склонность к распаду и развитию
острого коронарного синдрома – инфаркта миокарда. При диабете, под
воздействием окислительного стресса, формируются нестабильные бляшки
и запускается механизм для их взрыва.
Внедрение новых технологий анализа нарушений липидного обмена расширяет
наши знания о роли атеросклероза при СД. Исследовано позитивное
действие препаратов из класса статинов, воздействующих на механизм
стабилизации атеробляшки и обладающих сосудистым эффектом. Доказано,
что при их применении смертность от ишемической болезни сердца уменьшается
на 47%.
От эпидемии ожирения к эпидемии СД – этой актуальной теме было посвящено
выступление к.м.н. Светланы Бутровой. Именно в популяции людей с
избыточной массой тела наиболее распространен диабет 2 типа. Как
показали исследования, ожирение связано с инсулинорезиcтентностью
и гиперинсулинемией, а сама жировая клетка обладает эндокринной
активностью.
Согласно данным европейского исследования по профилактике СД 2 типа
у лиц с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе, изменение
образа жизни (сбалансированное питание, физическая активность) оказало
благоприятный эффект: риск перехода НТГ в диабет снижался примерно
на 30%. К сожалению, эффективность лечения ожирения очень низкая:
90% пациентов долго не удерживают полученные результаты в похудении.
К тому же мал арсенал качественных препаратов. Другое исследование
– XENDOS, которое велось 4 года, показало, что наиболее выигрышная
стратегия профилактики СД 2 типа у тучных людей – это изменение
образа жизни + препарат Ксеникал: в таком случае риск диабета уменьшался
на 37% (в контрольной группе – 9%).
Таким образом, можно утверждать, что сегодня ожирение – ведущий,
но модифицируемый фактор вероятности развития СД 2 типа.
ЙОДОДЕФИЦИТ В РОССИИ
Профилактике и лечению йододефицитных заболеваний в России была
посвящена сессия под председательством профессора Галины Мельниченко.
Проблема, все еще актуальная для нашей страны, тем более, что массовая
профилактика с помощью йодированной соли – как государственная программа
– так и не получила достаточного распространения, особенно в регионах.
На пленуме прошла презентация нового научно-практического журнала
«Клиническая тиреоидология» (его электронная версия – на сайте www.cl.inthyroid.ru).
Он примет участие в широкой кампании пропаганды знаний для практических
врачей о последних достижениях медицинской науки по проблеме заболеваний
щитовидной железы. «КТ» - это совместный проект Российской ассоциации
эндокринологов, ЭНЦ РАМН и компании «Берлин-Хеми» - признанного
лидера в этой области.
Ольга Трофимова
|
