ДИАКОНГРЕСС

НАШИ ПРОБЛЕМЫ
И ИМПУЛЬСЫ КОНГРЕССА

Большой отряд российских ведущих ученых и клиницистов – причем не только из Москвы, но и из регионов страны – участвовал в работе 18-го конгресса IDF в Париже. Мы обратились к ряду делегатов с просьбой поделиться своими впечатлениями от этого форума и мыслями о том, как его импульсы могут повлиять на их текущие дела и заботы. Вот что они нам рассказали.

Профессор Михаил Анциферов, главный эндокринолог Москвы, руководитель столичного Диабетологического центра:

- Парижский конгресс вновь подтвердил: на современном этапе развития диабетологии в мире накоплен большой задел в плане научных разработок, арсенала перспективных препаратов, но остается вопрос, как этот потенциал скорейшим образом и наиболее эффективно внедрить в практику.

Так, с болью прозвучала ремарка бывшего президента IDF, профессора Джорджа Альберти о том, что и в начале нового столетия стоит остро проблема обеспечения больных диабетом инсулинами. Жители некоторых развивающихся стран, привел он пример, получая флакон инсулина, продают его на черном рынке, чтобы прокормить свою семью, приговаривая тем самым себя к смерти, - с таким положением дел нельзя мириться!

Дальнейшее развитие на конгрессе получили некоторые важные направления в диабетологии, в частности, идеи терапевтического обучения больных. Известно, что именно сахарный диабет стал первой моделью, на которой была отработана концепция обучения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. Оценив лидерство диабетологов, ВОЗ решила взять на вооружение их опыт, и разработчиками данной программы стали международные эксперты под руководством швейцарского профессора Жан-Филипа Ассаля.

Сейчас на конгрессе профессор представил уже второе издание своей книги «Терапевтическое обучение больных», написанной в соавторстве с Анне Лакруа. А в своей лекции он привел очень интересный пример того, как специалист должен обучать на практике пациентов, которых он ведет.
На слайдах демонстрировалась аналогия с только что вылупившимися из яиц утятами: они способны воспринимать первый, попавший в их поле зрения, большой предмет как своих «родителей» и потому послушно следуют гуськом за исследователем. Но как научить их самостоятельно летать? Тогда был запущен в воздух легчайший мини-самолет, более похожий на дельтаплан, и вот косяк утят поднялся за ним, стал учиться делать круги, прокладывать курс… Не так ли и пациенты под руководством своего обучателя должны постигать азы самостоятельного управления диабетом?
Терапевтическое обучение больных, как отметил профессор Ассаль, - это длительный и весьма ответственный процесс. Если, например, врач назначает больным СД 2 типа новые препараты или инсулин, мало просто объявить им схему лечения. Следует убедиться, что пациент осознает ее действие и не будет внутренне противиться; что он станет следовать ей, получая максимальный эффект от лечения и становясь настоящим помощником врача-диабетолога. То есть, если не «достучаться» до пациента, то можно проиграть битву с диабетом.

В ближайшие 20 лет, как было отмечено на конгрессе, количество больных СД в мире увеличится на 75%, а в некоторых регионах (например, в Африке) возрастет чуть ли не вдвое. И в этой связи нужно иметь в виду не только научные аспекты, но и чисто практические подходы к проблеме диабета.
Как рассказал упомянутый выше наш английский коллега, профессор Альберти, приняв однажды трех пациентов, он попросил медсестру уточнить, что же те уяснили из контакта с ним. Оказалось, двое запомнили лишь его фамилию, третий не знал и этого, а по сути все трое не усвоили ничего! После этого случая по его инициативе в Ньюкасле стала формироваться сеть обучающих школ и семинаров, которые большей частью ведут медсестры.

Если посмотреть на наш опыт в этой области, то сейчас в Москве около 30 школ для больных диабетом. Они создавались, чтобы, как говорится, «вспахать целину». Но уровень знаний нужно постоянно пополнять. Мы считаем, что после уже пройденного обучения пациент через 2-3 года должен прийти на «поддерживающие» курсы. И на следующем этапе мы хотим модифицировать в этом плане наши обучающие программы.
В городском Диабетологическим центре уже развивается эта концепция. Так, в нынешнем году лекарственный арсенал пополнился инсулиновыми аналогами – НовоРапидом и Лантусом. И, соответственно, идет обучение больных.
Будем неуклонно следовать лозунгу: от просвещенного врача – к просвещенному пациенту!

Профессор Наталия Ворохобина, главный эндокринолог
Санкт-Петербурга:

- Мое внимание на конгрессе привлекли вопросы профилактики и лечения СД 2 типа и его осложнений. Для Санкт-Петербурга, где в качестве закона действует программа «Сахарный диабет и осложнения», особенно интересны новые подходы, новые технологии в этой сфере.
В структуре населения развитых стран стремительно нарастает «сектор пожилых», а в нем – пациенты с диабетом. Согласно объявленной статистике, 10% населения старше 60 лет и 20% - старше 65 лет имеют СД 2 типа. Известно, что в России темпы старения уже сейчас почти в 2 раза опережают общемировые. В нашем городе также высока доля лиц пожилого возраста, имеющих диабет в совокупности с сердечно-сосудистыми и другими болезнями старения. Недаром у нас действует специальный геронтологический центр.
Если говорить о наших новшествах, то в этом году мы запустили (пока – в отдельных районах, а к Новому году – всюду) информационную систему индивидуального учета и распределения бесплатных лекарственных средств – «ДиаФарм». В базе данных содержится вся информация по конкретным препаратам, выписанным пациентам с СД, которые получают свои пин-коды. К системе подключены территориальный диабетологический центр, межрайонные центры, аптеки, что позволит гарантированно обеспечить лекарственную помощь больным диабетом.
Но, конечно, при этом очень важно для нас отладить оптимальную систему закупок противодиабетических средств, чтобы больной получал те препараты, в которых он нуждается, а не те, которые есть на складе в данный момент.
Сейчас, благодаря нашей программе, у нас созданы и успешно работают три межрайонных центра для больных диабетом 2 типа, а также районные центры, которые имеют хорошее оснащение и высококвалифицированных специалистов. Это действительно большой плюс – выявить осложнения у пациента на раннем этапе, а еще лучше – предупредить его!

Профессор Лариса Жукова, главный диабетолог Курска, президент Курской диабетической ассоциации инвалидов:

- Потрясающие современные средства самоконтроля; новые шаги в изучении генетики диабета, приближающие нас к победе над болезнью; компьютерные программы интерактивного обучения и другие открытия парижского конгресса захватывают дух, но когда они придут к нам? Конечно, по приезде домой мы будем работать в этом направлении. О достижениях мировой диабетологии я доложу на заседании нашего научного общества.
У нас тоже есть свои наработки. Пять лет назад впервые в 60-летней истории Курского медуниверситета по моей инициативе создана кафедра эндокринологии и диабетологии, которая тесно связана с жизнью. Так, при ее участии были разработаны свои обучающие программы – для больных СД 1 типа, 2 типа и пациентов с поражением нижних конечностей – и затем просчитана их эффективность. Открыта у нас также школа для больных диабетом и артериальной гипертензией. Созданы службы диастопы – амбулаторная и стационарная – и центр реабилитации инвалидов с ампутацией ног. Есть в Курске и своя ортопедическая обувь и стельки, протезы и ортезы…
Но вот какой диссонанс – при развитой диаслужбе и сильных профессиональных кадрах у нас неважно обстоят дела с лекарственным обеспечением. Благодаря упорной борьбе нашей ассоциации 90% пациентов снабжаются сейчас генно-инженерными инсулинами (еще два года назад свиные инсулины занимали нишу в 60-70%), а вот с таблетками никак не получается. Лишь треть пациентов получают их бесплатно, остальные – приобретают за свой счет, что является прямым нарушением прав человека. К тому же препараты закупаются недостаточно качественные, а вот, к примеру, Глибомета или Берлитиона вообще нет. В результате люди страдают от осложнений, увеличивается летальность.
Мы полны решимости преодолеть эти трудности. Сейчас будем готовиться ко Всемирному дню диабета, который наша ассоциация традиционно отмечает в яркой образной форме при поддержке ведущих фармацевтических фирм, представляющих информацию о своей продукции. Кстати, на кафедре мы проводим апробацию новых препаратов. Одна из последних – это прекрасный препарат фирмы «Берлин-Хеми» - Глибомет, который превзошел все наши ожидания. Интересно, что исследования проводились при содействии общественной диаассоциации.
Говорят, что Париж – это праздник, который всегда с тобой. Ну, а конгресс – это ориентир, который всегда будет с нами.

Профессор Татьяна Бардымова, главный эндокринолог Иркутска:

- Хотя мы, в сердце Сибири, находимся далеко от Парижа, но в курсе всех новостей современной диабетологии, поскольку учимся на семинарах в ЭНЦ РАМН, участвуем в работе научных конференций, используем новейшие методы диагностики и лечения СД. На конгрессе меня интересовали все ведущие темы, обозначенные в его повестке: исследование генов, ответственных за возникновение СД 2 типа; инсулин для всех; создание искусственной поджелудочной железы; физическая активность.
И еще тема: диабет и беременность, поскольку мы занимаемся ею на кафедре эндокринологии Иркутского института усовершенствования врачей, ведем динамическое наблюдение за детьми, родившимися у женщин, больных СД. Показатели работы нашего Диабетологического центра сверяем с московским, и здесь нам неоценимую помощь и в теоретическом, и в практическом плане оказывает его руководитель – профессор Анциферов.
Очень много делает для нас Иркутская администрация, денег на диабет не жалеет – безоговорочно! Наша городская программа охватывает многие направления: раннее выявление больных СД 2 типа, обучение всех терапевтов, введение должности диабетологов, организация школ для пациентов, внедрение новых медицинских технологий и препаратов. Планируем совместно с учеными ЭНЦ начать генетические исследования. Тесно сотрудничаем со многими фармфирмами. Так, наш городской диабетологический центр был создан год назад при спонсорском участии «Берлин-Хеми», «Ново Нордиск», «Гедеон Рихтер». До конца года мы намечаем открыть второй такой центр.

К.м.н. Елена Комелягина, заведующая кабинетом «Диабетическая стопа» (Диабетологический центр Департамента здравоохранения
г. Москвы):

- Прежде всего меня интересовало на конгрессе, куда, так сказать, движется мир в плане диабетической стопы, в частности, программа профилактики микрососудистых осложнений. Этой теме было посвящено много докладов, а также отчет о первом этапе работы, проведенной в Восточной Европе по предупреждению ампутаций у больных СД.
Напомню, что в 1999 году появилось Международное соглашение по диабетической стопе, в 2000-м оно было переведено на русский язык, а сейчас создана интернетовская версия соглашения. В чем же его смысл? Чтобы специалисты из разных стран говорили «на одном языке», были стандартизированы подходы к профилактике, лечению и ведению больных с диастопой. И большое внимание на конгрессе было уделено тому, как внедряются основные положения этого соглашения в разных странах.
Характерно, что, благодаря выполнению профилактических программ, в мире намечается устойчивая тенденция к снижению числа ампутаций.
Что касается наших российских проблем, то они не отличаются от проблем во всем мире; можно сказать, мы идем в ногу, не отставая и не опережая других. Я бы выделила такие, еще ждущие решения вопросы, как взаимодействие эндокринологов со специалистами по сосудистой хирургии и ортопедический блок – изготовление малосложной или сложной обуви для пациентов, уже имеющих осложнения. В Москве при каждом окружном отделении есть кабинет диабетической стопы, и сейчас мы хотим унифицировать карты первичного осмотра соответствующих больных в целом по городу.

К.м.н. Людмила Недосугова, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова:

- Всю жизнь я работаю с диабетом 2 типа и на своих пациентах постигаю, как тесно развитие сосудистых осложнений связано с окислительным стрессом, то есть образованием излишка вредных свободных радикалов, которые повреждают клеточную мембрану, в первую очередь эндотелия сосудов, провоцируют атеросклеротические процессы, закладывая базу для ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т.д.
На конгрессе итальянскими исследователями было оглашено экспериментальное подтверждение того, что на самом деле окислительный стресс усугубляет инсулинорезистентность, которая лежит в основе и атеросклероза, и сахарного диабета, и метаболического синдрома. То есть получается некий порочный круг: инсулинорезистентность при сахарном диабете 2 типа является одним из пусковых моментов, приводящих к гипергликемии, следствием которой при дефиците инсулина является образование свободных радикалов. Последние запускают каскад реакций окислительного стресса, усугубляющего инсулинорезистентность, что, в свою очередь, повышает гипергликемию и т. д.

Поэтому наша задача в этой ситуации – с одной стороны, оберегая больного от прогрессирования сосудистых осложнений, - снижать инсулинорезистентность с помощью таких хорошо известных препаратов, как Сиофор (метформин), с другой – подавлять образование свободных радикалов, вызывающих окислительный стресс,с помощью препаратов, снижающих гипергликемию за счет стимуляции выброса инсулина, таких как Манинил, Диабетон, Амарил. Более эффективно использование комбинации этих средств в одной таблетке - в виде препаратов Глибомет или Глюкованс в сочетании с препаратами-«антиоксидантами», улавливающими свободные радикалы.
Но есть и вполне определенные рекомендации для наших пациентов с СД 2 типа. Ведь почему в России столь распространен атеросклероз? Виновата наша пища, бедная витаминами, обладающими антиоксидантной активностью, - такими, как витамин Е (токоферол), содержащийся в растительных маслах и зеленых побегах, провитамин А (каротин), которым богаты морковь, шпинат, петрушка и салат, красный перец и абрикосы; мы мало едим фруктов, овощей, продуктов, богатых известным антиоксидантом – витамином С.
К сожалению, у нас не принято, как на Западе, начинать день со стакана апельсинового сока. Даже обыкновенный чеснок защищает от прогрессирования атеросклероза.
Словом, самый надежный путь предупредить атеросклероз,прогрессирование сосудистых осложнений - это добиться хорошей компенсации диабета и оградить себя от окислительного стресса.

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В один из дней конгресса IDF нам довелось встретиться с руководителем Восточноевропейского отделения компании «Берлин-Хеми/Группа Менарини» Эдвардом Шибовски, который отвечает также за маркетинговую политику фирмы в России. На вопрос «как идут дела?» он ответил так:
- Эндокринология для нас – это исключительно важное направление в деятельности компании. И мы продвигаем современные эндокринные препараты в Россию, чтобы обеспечить более высокое качество жизни ее пациентов.
Мы уверены в том, что русские люди хорошо знают нашу продукцию в целом, поскольку мы – первоначально в виде немецкой фирмы «Берлин-Хеми» - уже более 30 лет работаем на российском рынке. И 5 лет назад, когда в стране случился финансовый обвал, мы не ушли оттуда, как некоторые другие западные фирмы. И от этого только выиграли. Сейчас объем продаваемой в стране нашей продукции вырос по сравнению с тем временем вдвое. И ее диапазон расширяется. Так, в последние годы в Россию пришел Глибомет, обеспечивающий уникальный комплексный подход в лечении СД 2 типа. В Европе он успешно применяется с начала 90-х годов, и в течение всех прошедших лет его доля на рынке продолжает расти.
Отрадно отметить, что на конгрессе IDF в Париже ярко проявилась тенденция ко все более тесному сотрудничеству фарминдустрии, ученых и практикующих врачей, что дает позитивные плоды в появлении новых эффективных медицинских технологий и препаратов и их внедрении в лечебную профилактику – на благо всем людям с диабетом.

Ольга Трофимова, спец. корр. «ДН»
Париж - Москва