ТЕМА НОМЕРА

ДОМ УЧЕНЫХ: ВРЕМЯ ДЕЙСТВОВАТЬ!


Уже с утра 14 ноября Центральный дом ученых в Москве — в окружении автобусов. На них прибыли активисты общественного диадвижения из Тулы, Новомосковска, Твери, Малоярославца, Обнинска… По традиции в этот день ежегодно встречаются пациенты и врачи, их общественные и научные организации, ученые и представители здравоохранительной системы, чтобы отметить Всемирный день диабета подвести итог сделанному, обозначить наиболее острые проблемы, обсудить совместные действия на перспективу.

РОССИЯ В ПЕРВОЙ ПЯТЕРКЕ
"Каждый получит сегодня ответ на любой свой вопрос", — обращается к полутысячной аудитории главный эндокринолог Минздрава РФ, академик И.И. Дедов. В программе — лекции ведущих ученых по сосудистым осложнениям СД, "круглый стол" на тему года, объявленную IDF: "Диабет и заболевание почек – время действовать". Отдельно работает программа для детей и подростков (читайте на стр 8). В фойе развернуты выставочные стенды диафирм, логотипы которых вы постоянно видите на страницах нашей газеты. В одной из нижних комнат – "лаборатория в походных условиях": здесь, по инициативе компании "Авентис", делают анализ на гликированный гемоглобин участникам собрания, в основном, как говорят врачи, наиболее "запущенным" пациентам…
— Не случайно ВОЗ учредила такой день и жестко контролирует выполнение Сент-Винсентской декларации, где были определены пути борьбы с диабетом и его осложнениями, — напоминает во вступительном слове академик Дедов. — Россия сейчас — в первой пятерке стран, где в арсенале диабетологов есть все новинки — инсулины, их аналоги, в том числе прекрасный препарат суточного действия — Лантус, лучшие таблетированные препараты, включая самые современные — постпрандиальные регуляторы; насчитывается уже более 50 видов глюкометров, пришли новые измерительные сенсорные системы… Но мы знаем — можно иметь фантастические средства контроля и лекарства, но успех терапии зависит, в конечном счете, от самого пациента, его мотивации на лечение. Мы в этом году издали много учебных пособий, записали видеокассеты с авторитетными специалистами о том, как предупредить диабет, управлять болезнью, защититься от сосудистых осложнений. Мы хотим пожелать всем пациентам полного понимания с врачами.
— Нам — немногим более 13 лет, — звучит приветствие собравшимся президента Общероссийской общественной организации инвалидов "Российская диабетическая ассоциация", профессора Владимира Игнаткова. — Но мы прошли куда больший путь, чем ассоциации, существующие десятилетия, потому что аккумулируем весь богатый опыт диадвижения, накопленный в мире.
От привел такую цифру: продолжительность жизни пациента с СД увеличилась у нас сейчас (по сравнению с 80-ми годами) в среднем на 20 лет. И в этом, отметил он, большая заслуга общественности, обеспокоенной судьбами детей, отстаивающей право на полноценную жизнь для всех людей с диабетом.

КАК ИЗМЕНИТЬ СИТУАЦИЮ…
… с сосудистыми осложнениями СД — этой теме был посвящен основной доклад академика Дедова. Приведем из него наиболее яркие штрихи.
Десять лет назад в России насчитывалось 6 миллионов больных диабетом; к 2010 году ожидается, что их будет 12 миллионов. Между тем на только что прошедшем в Париже конгрессе IDF, при подведении мировых итогов, сделанные ранее прогнозы оказались занижены. Причины разные: много и некачественно едим, мало расходуем энергии (гиподинамия), воздействие стрессовых ситуаций. Поэтому профилактика, например, СД 2 типа выглядит так: поменьше есть — побольше двигаться!

Распространенность сосудистых осложнений видна из следующей таблицы:

Факторы риска диабетических ангиопатий хорошо известны. Это — неполная или недостаточная компенсированность СД (HbA1c > 7,0%), артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм рт. ст.), дислипидемия (холестерин > 5,2 ммоль/л). Стоит же увеличиться указанному показателю HbA1c на 1%, и риск осложнений возрастает вдвое! А снизив его, скажем, с 8% до 7%, мы уменьшаем вероятность поражения почек на 35%, поражения глаз (за 12 лет) — на 21%, инфаркта — на 16%. Снижая систолическое АД на 10 мм рт. ст., а диастолическое — на 5 мм рт. ст., уменьшаем риск осложнений на 55%. Позитивна динамика и в отношении снижения жиров крови.
Давайте же следить за компенсацией своего углеводного обмена! Давайте не будем лениться измерять артериальное давление и вести дневничок (сейчас имеются великолепные антигипертензивные средства, и врачу легко подобрать их в каждом конкретном случае)! Давайте выполнять рекомендации по здоровому питанию и заниматься физической активностью!
Каковы проблемы диабетической нефропатии? Прежде всего — в поздней диагностике и, соответственно, позднем начале лечения. Ведь для чего нужна ранняя диагностика? Как только в моче появился белок, это предвестник микроальбуминурии (МАУ). Запомним же:
— стадия микроальбуминурии — при лечении обратимая;
— стадия протеинурии (когда уже много белка) — можно лишь стабилизировать функцию почек;
— стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), когда почки уже не справляются, накапливаются шлаки, — необратимая!
То есть, прибегая к обязательному и доступному методу обследования на МАУ, можно исключить эти стадии. Давайте же проходить такое обследование!
И вот данные по частоте развития нефропатии в зависимости от качества контроля фактического риска:
— при HbA1c > 7,5% и АД > 140/90 мм рт. ст., т.е. неудовлетворительных показателях и компенсации СД, и давления, — риск наибольший: 40-50%;
— при компенсированном диабете, но повышенном АД (> 140/90 мм рт. ст.) — риск составляет 20-30%;
— при компенсированном диабете и нормальном давлении — риск всего 5%. Словом, делайте выводы!
Сегодня сосудистые осложнения СД — не фатальная неизбежность, их можно предупредить. Следовательно, как определяет IDF, — пора действовать!

ВСЁ О ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК
Детальному рассмотрению поражений почек при диабете посвятила свой доклад профессор Марина Шестакова (ЭНЦ РАМН).
Чем опасна диабетическая нефропатия? Именно это осложнение — основная причина гибели больных СД 1 типа и вторая причина (после сердечно-сосудистых заболеваний) гибели больных СД 2 типа.
При первом типе начальные признаки микроальбуминурии появляются лет через пять от дебюта диабета. И если в общем анализе мочи пишут "белка нет", не следует успокаиваться, ибо нужны нерутинные методы обследования. Далее, если пропускается первая стадия, через 10-15 лет формируется стадия протеинурии. Наконец, когда почки уже не в состоянии выводить токсины, наступает хроническая почечная недостаточность.
Да, с длительностью диабета почки все настойчивее кричат о себе: помогите! Однако они не болят, на ранних стадиях нефропатия протекает бессимптомно. И так продолжается долго, практически до тех пор, пока не наступает терминальная стадия. Вот почему так важно своевременное обследование на МАУ. При втором типе первых признаков поражения почек можно ждать практически сразу при выявлении СД, так как не известно, долго ли пациент жил с недиагностированным диабетом.
На стадию микроальбуминурии указывают следующие признаки: как уже отмечалось выше, выделение белка с мочой, а также повышенное артериальное давление, задержка выделения жидкости и натрия (в виде отеков), задержка выделения токсинов (креатинин и мочевина крови). При первой стадии нефропатии следует контролировать анализы 1-2 раза в год, на второй — 2-3 раза в год, на третьей — 1 раз в месяц.
Можно ли заранее предсказать развитие нефропатии? Ответ — "да", ту самую раннюю, обратимую стадию, когда "поезд еще не ушел". О приближении МАУ может предупредить выделение в моче небольшого количества белка (альбумина) в количестве от 30 до 300 мг/сутки. Такое исследование можно провести самому с помощью специальных тест-полосок или с помощью иммунохимических методов. Более точные данные дают биохимические методы в ежегодном скрининге на МАУ.
Кто же, в первую очередь, должен беспокоиться об исследовании мочи? Это пациенты с СД 1 типа, заболевшие после 18 лет (отслеживается через 5 лет от начала); пациенты с СД 1 типа, заболевшие в раннем детском возрасте (ежегодно) и в пубертатном возрасте (сразу при установлении диагноза); больные СД 2 типа (тоже сразу).

КАК ЛЕЧИТЬ НЕФРОПАТИЮ
Рекомендации здесь вполне четки: оптимальная компенсация СД, нормализация АД, коррекция дислипидемии, малобелковая диета, прекращение курения. И вновь повторим: на стадии МАУ нефропатия излечима, на стадии протеинурии можно лишь затормозить ее прогрессирование, на терминальной стадии она неизлечима, можно продлить додиализный период.
Наконец, о сахароснижающих препаратах, если есть уже первая и вторая (и даже третья) стадии. Препарат первого выбора, самый безопасный в случае патологии почек — гликвидон (Глюренорм). В том же списке значатся гликлазид (Диабетон МВ), репаглинид (НовоНорм), инсулин. Все эти средства не накапливаются в крови и не выводятся почками. О необходимости поддерживать артериальное давление на уровне < 130/80 мм рт. ст. и ни на миллиметр выше уже говорилось. В противном случае необходимо применять ингибиторы АПФ, которые тормозят переход первой стадии нефропатии во вторую у 55% пациентов и второй — в третью у 50-55%, а также продлевают додиализный период на 4-5 лет. При высоких жирах крови врачи назначают статины и малобелковую диету.
На стадии хронической почечной недостаточности используется гемодиализ, когда кровь очищается с помощью аппарата искусственной почки, или трансплантация почки. Кстати, лечение одного больного гемодиализом требует 40 тысяч долларов в год — на те же деньги можно пролечить на стадии протеинурии 200 пациентов, а на стадии микроальбуминурии — еще вдвое больше.
То есть экономические аспекты нефропатии также подтверждают: профилактика — главное направление в борьбе с этим злом и всеми сосудистыми осложнениями диабета в целом!

Ольга Трофимова