| ДИАГРАНЬ
ЭТО ЗАГАДОЧНОЕ СЛОВО "КОМПЛАЙЕНС"…
Сегодня у нас в гостях — ведущий научный сотрудник Института диабета
Эндокринологического научного центра РАМН, кандидат медицинских
наук Елена Суркова. Мы хотим познакомить вас с ее выступлением,
прозвучавшим в научной программе Международной выставки "Аптека-2003",
на тему: "Взаимосвязь эффективности терапии СД и согласия пациента
с рекомендациями врача".
САМ СЕБЕ ВРАЧ
Давайте разберемся, почему именно при диабете так важно умение пациента
точно следовать рекомендациям врача.
Врачи хорошо знают, что тяжесть "сахарной болезни" определяется
не возрастом пациента или "стажем" заболевания, а теми
поздними осложнениями, которые делают человека инвалидом, приводят
к высокому проценту смертности. Но известно и то, что поддержание
у больных уровня сахара крови максимально близким к норме, а также
снижение повышенных значений артериального давления и липидемии
значительно уменьшают риск осложнений. Это было подтверждено такими
масштабными и авторитетными исследованиями, как DCCT (для СД 1 типа)
и UKPDS (для СД 2 типа).
Но насколько трудно выполнять эти задачи в реальной жизни? Без участия
самих пациентов в управлении болезнью их не решить. И вот посмотрите,
как много требуется от них: соблюдать диету, заниматься физическими
упражнениями, ежедневно проводить контроль гликемии. Те, кто на
инсулинотерапии, должны к тому же уметь подсчитывать хлебные единицы
(ХЕ) и принимать решения медицинского характера: сколько инсулина
нужно ввести соответственно с данным приемом углеводов. Есть и такие
повседневные заботы, как профилактика и купирование гипогликемий,
контроль артериального давления, уход за ногами и т.д. Нельзя также
пренебрегать визитами к эндокринологу и другим специалистам.
Пациенту поневоле приходится становиться самому себе врачом, когда
в течение дня он делает, например, от 5 до 8 инъекций, выполняет
контрольные тесты, корректирует в зависимости от обстоятельств свою
медикаментозную терапию. Если больной СД 2 типа принимает сахароснижающие
таблетки, он должен прийти к осознанию того, что это не курсовое
лечение, которое в какой-то момент можно прекратить. Принимая нередко
и ряд других лекарств по сопутствующим заболеваниям, пациент в идеале
должен понимать, почему ему предписано такое лечение.
Иными словами, какие бы новейшие средства мы не назначали и какие
бы рекомендации не давали, эффект их применения всегда опосредован
поведением больного. Поэтому в медицинских кругах все чаще употребляется
теперь родившийся на Западе термин "комплайенс" или "комплаентность".
Он обозначает степень, в которой поведение пациента (в отношении
диеты, приема лекарств, требуемого образа жизни) совпадает с рекомендациями
врача.
НЕ БОЛЕЕ СЕМИ ПРОЦЕНТОВ…
Как показывает жизнь, самый низкий уровень комплайенса ассоциируется
с терапевтическими режимами, которые: а) сложны, б) должны выполняться
в течение всей жизни, в) носят профилактическую направленность.
Есть тут и психологический аспект: больные диабетом на высоких "сахарах"
часто не ощущают никакого дискомфорта, и перспектива через 5-10
лет заполучить сосудистые осложнения кажется им весьма далекой и
вообще призрачной.
Судя по данным опросов, пациенты порой стремятся к выполнению каких-то
отдельных рекомендаций врача, но следуют сразу всем рекомендациям,
в комплексе, не более … 7% больных СД.
Какие же факторы влияют на комплайенс? Это, во-первых, связанные
с назначенным (и) препаратом (ами). Так, пациент может опасаться
мнимых или реальных побочных эффектов; его не устраивают сложность
схемы приема, способ введения; иногда дело в слишком высокой для
семейного бюджета стоимости лекарства.
Это также факторы, связанные с самим пациентом (личностные особенности,
предшествующий опыт по приему данного препарата, психические расстройства,
депрессия, негативные оценки окружающих) или с отношениями "врач-больной":
важно, как доктор обосновал необходимость приема препарата, разъяснил
цели, которые достигаются пациентом в терапии; тот же, обдумав услышанное,
решает, что гарантированная ему польза больше, чем некоторые минусы.
Вообще-то действует один принцип: чем реже врач общается с пациентом,
тем ниже степень комплайенса последнего.
"НЕ ХОЧУ НА ИГЛУ!"
А с инсулинами вообще особая история. Насколько точно пациент здесь
следует наставлениям врача? Ведь не секрет, что в современных детективах
можно вычитать сюжет, где инсулин является чуть ли не орудием самоубийства
или центром завязанной интриги. На самом деле, по оценкам российских
специалистов, значительная доля пациентов с СД 1 типа (около 27%)
вводит инсулина меньше, чем им предписано, а более половины всех
больных СД 2 типа, кто переходит на инсулинотерапию, выражают беспокойство
в связи с началом такого лечения.
Итак, реально мы видим: огромная доля пациентов с "диабетом
пожилых" принимают сахароснижающие таблетки (часть из них,
может, даже следует принципам здорового питания, занимается физическими
упражнениями), но не имеют компенсации.
Для врачей в таком случае дальнейший шаг ясен — перевод их на инсулины,
но многие больные внутренне противятся этому. У диабетологов появилось
даже такое понятие — "психологическая инсулинорезистентность",
зафиксированное, например, в тезисах последнего конгресса IDF в
Париже. В таком случае требуется уточнение причин соответствующего
состояния пациента и адекватное общение с ним.
По каким же причинам больные СД 2 типа отказываются от инсулина?
В их основе могут лежать психологические характеристики, влияющие
на медицинское поведение больного. Но это могут быть и субъективные
представления людей о здоровье/болезни. И зависят они от бытующих
представлений в обществе ("не хочу садиться на иглу!"),
уровня культуры, образования индивидуума, его информированности,
собственного опыта.
Вот такой пример. Недавно к нам, в Эндокринологический научный центр,
пришел пациент с СД 2 типа, по профессии он автомеханик высокого
уровня. Он выражал свое недовольство тем, что его "никак не
могут вылечить". "Чего сложного в организме — сердце и
сосуды? — недоумевал он. — Я же могу починить машину любой марки
и сложности!" Трудно с такими больными достичь согласия…
ЕСТЬ "МОДЕЛЬ УБЕЖДЕНИЙ"
Английские эксперты выработали даже некую "модель убеждений"
в области здоровья, помогающую определить склонность человека предпринимать
превентивные меры в отношении своего здоровья.
Итак, пациент должен:
— быть уверенным, что он на самом деле болен;
— понимать, что заболевание и его последствия серьезны;
— осознавать, что точное следование назначенному лечению будет полезным;
— верить, что польза от лечения перевесит возможные побочные явления
или понесенный им социально-финансовый ущерб в связи с этим заболеванием.
Нельзя не принимать во внимание и так называемый "локус контроля"
пациента. Люди, как говорят специалисты, с внешним локусом контроля
находятся под сильнейшим влиянием внешних факторов, считают себя
"заложниками судьбы". Люди с внутренним локусом контроля
полагаются на собственные возможности, они активны и сами лечатся.
Особо отметим, что на пути борьбы с сахарным диабетом очень мешают
депрессии. Между тем ими страдает, по данным ЭНЦ РАМН, 33% пациентов
с СД, то есть намного больше, чем в обычной популяции. Вот почему
так важно лечить депрессивные состояния.
Так или иначе, но несомненно одно: именно комплайенс поможет пациенту
взять диабет под контроль и сделать полноценной свою жизнь.
Записала Ольга Трофимова
|
