ДИАКЛАСС

ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА

(Продолжение, начало в №12 — 2003, №1 — 2004 )

В предыдущих номерах "ДиаНовостей" мы начали обсуждать, на наш взгляд, очень необходимую для больных диабетом тему по технике введения инсулина.
Инъекции инсулина должны быть сделаны только в подкожную клетчатку (ПК) с формированием кожной складки для максимального снижения риска введения инсулина в мышцу.
Кожная складка делается большим и указательным или средним пальцами для того, чтобы приподнять подкожную клетчатку над мышцей.

В связи с этим положением возникает вопрос: имеет ли значение в таком случае длина иглы? Напоминаем, что иглы для пластиковых шприцев и шприц-ручек выпускаются длиной 12,7-12-10-8-6-5 мм.
Иглы длиной 12,7 и 12 мм увеличивают риск внутримышечного введения инсулина без образования складки, особенно у худых и субъектов с нормальным весом.
Короткая же игла может играть ключевую роль, чтобы избежать внутримышечного введения инсулина и страха перед инъекцией.

Какие преимущества имеет игла длиной 8 мм, которая стала наиболее часто использоваться:
— использование иглы является наиболее устрашающим моментом, особенно для детей с вновь установленным диагнозом;
— даже взрослые часто откладывают начало инсулинотерапии из-за боязни инъекций;
— короткие и тонкие иглы выглядят менее устрашающими, чем иглы длиной 12,7 мм;
— иглы длиной 8 мм помогают преодолеть страх перед инъекциями;
— иглы длиной 6 и 5 мм особенно подходят для инъекций у детей.
Специально для тех, кто боится уколов, компания "Ново Нордиск" выпускает устройство для автоматического введения иглы — НовоПен 3 Пен Мейт. Введение иглы происходит мгновенно, безболезненно и незаметно для пациента. Устройство может использоваться только со шприц-ручками НовоПен 3.

Какие пациенты могут иметь определенную пользу от использования коротких игл:
— все дети с диабетом;
— подростки и взрослые пациенты с нормальным весом;
— пациенты, которые начинают инсулинотерапию и боятся инъекций;
— пациенты, которые не делают складку, например, при использовании нового инсулинового инъектора Инново (компании "Ново Нордиск"), в котором учтены индивидуальные потребности пациента по точности набора дозы и выполнения техники инъекций. Инъектор Инново может применяться только для введения инсулиновых препаратов в картриджах 3 мл, выпускаемых компанией "Ново Нордиск" (НовоРапид, Актрапид НМ, Протафан НМ, Микстард НМ). Иглы для инъектора Инново — НовоФайн длиной 8 и 6 мм.

У каких пациентов короткие иглы представляют риск:
— в зарубежных исследованиях (Канада) было отмечено, что пациентам с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ > 27 кг/м2) могут не подходить иглы длиной 8 мм;
— у некоторых из них повышался уровень глюкозы крови, когда они начинали использовать иглы длиной 8 мм;
— кроме того, пока не известно, как влияет более поверхностное (под кожей) депонирование инсулина на его всасывание.
Поэтому, если тучные пациенты используют иглы длиной 8 мм, они должны очень внимательно следить за изменениями показателей самоконтроля. Возможно, им следует дольше держать иглу в коже.
Отмечено также, что уколы иглами длиной 8 мм менее болезненны, хотя боль очень субъективна и зависит от ряда факторов, в частности, от того, как долго использовалась игла. Но когда пациенты могли сравнить свои ощущения от игл длиной 12,7 и 8 мм, они сделали выбор в пользу последних. Иглы длиной 8 мм повысили качество жизни многих больных и увеличили согласие и понимание необходимости инсулинотерапии.

По рисунку на стр.16 нашей газеты в статье “Новый взгляд на технику инъекций” вы сами можете оценить преимущества игл разной длины в снижении риска введения инсулина в мышцу.
(Примечание: инъекции иглой длиной 12,7мм целесообразно делать под углом 45о, за исключением ягодиц, тогда как короткими иглами со складкой — под углом 90о и 45о)
Иглы для шприцев и шприц-ручек изготавливаются из очень прочной легированной стали со специальной заточкой кончика и покрываются силиконовой смазкой для стерильности и безболезненности инъекций инсулина.

Безопасна ли инъекция через одежду?
Так поступают некоторые пациенты, особенно тогда, когда они торопятся или не могут раздеться при публике. Но такая практика возможна только в отдельных случаях и не рекомендуется по следующим соображениям:
— при инъекции через одежду трудно сделать складку;
— ткань одежды удаляет смазку с иглы, и инъекция становится более болезненной;
— при инъекции через одежду невозможно осмотреть место инъекции в связи с вытеканием инсулина, попаданием в мелкий кровеносный сосуд, инфицированием.

Существует ли риск при повторном
использовании инсулиновых игл:
— кончик иглы притупляется, закручивается, может сломаться и остаться под кожей;
— стирается силиконовое покрытие и инъекции становятся болезненными;
— инсулин, остающийся в просвете иглы, кристаллизуется и блокирует следующее введение;
— если кончик иглы сгибается в виде крючка, он разрезает ткани и место инъекции может кровоточить, затем остается небольшой синяк;
— при микротравматизации тканей образуются рубчики, уплотнения;
— высвобождаются местные факторы роста и при соединении с инсулином формируют крупные узлы, которые называются "липодистрофия" (или липогипертрофия, возвышающаяся над поверхностью тела).

Липодистрофия — это повреждение жировой ткани, обусловленное инъекциями инсулина. Часто встречается липогипертрофия — доброкачественное опухолеподобное утолщение жировой ткани. "Липо" могут появляться в тех местах, которые используются для инъекций — бедро, живот, плечо и даже ягодицы.
"Липо" легче почувствовать, чем увидеть. Выявить липодистрофии удобнее, если пациент раздет, расслабился и находится в положении стоя. На поверхности многих "липо" можно увидеть множественные следы от проколов иглы, близко расположенных друг от друга. "Липо", как правило, ассиметричны, что зависит от частоты использования данной области.

Липодистрофии уродуют тело, однако пациенты предпочитают вводить инсулин в них, потому что это менее болезненно. Но всасывание инсулина из липодистрофии беспорядочное, зачастую замедленное, что негативно сказывается на контроле глюкозы крови.
Поэтому в пределах стороны инъекций ежедневно следует менять их места, отступив на ширину пальца от предыдущей инъекции, а при появлении липодистрофий — ни в коем случае не вводить в них инсулин!
Внимательно осмотрите и прощупайте те части тела, которые вы используете для введения инсулина, прежде чем приступить к инъекциям.

Сколько раз можно использовать иглу, прежде чем начнет повреждаться ее кончик?
Значительное повреждение микроскопического кончика иглы может наступить уже после одной инъекции. Отсюда правило: одна инъекция — одна игла! (см. фотографии)
Это правило в равной степени относится и к пользователям шприц-ручек.
Напоминаем, что картриджи и иглы к шприц-ручкам разных компаний не взаимозаменяемы. Для шприц-ручек НовоПен3 и Инново — иглы НовоФайн, для шприц-ручек ХумаПен и ОптиПен — МикроФайн (ВД) или ПенФайн.

Если игла постоянно остается на шприц-ручке, то значительное количество воздуха просачивается в картридж с инсулином, что влияет на точность набираемой дозы, уменьшая ее.
С другой стороны, инсулин в картридже согревается в течение дня, расширяется и просачивается через отверстие в пробке, сделанное иглой. Инсулин может вытекать при встряхивании и поколачивании шприц-ручки, тогда его место занимает воздух. Пузырьки воздуха обычно собираются в уголках картриджа и их не легко удалить.

Когда игла постоянно остается на шприц-ручке, инсулин может кристаллизовываться внутри просвета иглы, засоряя и блокируя этот просвет. При последующем введении инсулина увеличивается давление на поршень, но при этом струя инсулина уменьшается и вводится недостаточная доза инсулина.
Самый надежный способ предупредить проникновение воздуха в картридж и кристаллизацию инсулина в канале иглы — снимать иглу после каждой инъекции и навинчивать новую иглу перед следующей инъекцией.
Инъекция инсулина пластиковым шприцем или шприц-ручкой выполняется с формированием складки под углом 45о или 90о (в зависимости от места инъекции и длины иглы). Складка не распускается до окончания введения инсулина во избежание его попадания в мышцу, игла извлекается через 15 секунд с легким поворотом под кожей по часовой стрелке, чтобы весь инсулин оказался в подкожной клетчатке.
В таблице представлена зависимость между количеством воздуха в картридже, временем извлечения иглы и точностью введенной дозы.

Таким образом, доказано, что чем быстрее извлекается игла, тем больше погрешность вводимой дозы, даже при отсутствии или минимальном количестве воздуха в картридже.
Мы надеемся, что, как только вы начнете выполнять инъекции инсулина согласно изложенным выше правилам, вы почувствуете разницу в показателях самоконтроля и улучшение состояния.
При подготовке публикации были использованы данные исследований по технике инъекций инсулина, любезно предоставленные автору и редакции газеты ДиаНовости компаниями “Бектон-Дикинсон”, “Ново Нордиск”, “Эли Лилли”, “Авентис”.
Заслуженный врач РФ Эмма Войчик