ТЕМА НОМЕРА

«…И ВСЁ ЗАВИСИТ ОТ НАШЕЙ АКТИВНОСТИ!»

Международная пресс-конференция (генеральный спонсор — компания Ново Нордиск) и Международный симпозиум по диабетической стопе (генеральный спонсор — «ПЛИВА Хрватска») в Москве, посвященные Всемирному дню диабета — 2005

В этом году Россия — по решению Международной диабетической федерации (IDF) — стала региональным центром проведения мероприятий Всемирного дня диабета — 2005 для стран Восточной Европы и СНГ.
В самом начале июня в Москве состоялась международная пресс-конференция с участием ведущих экспертов мировой диабетологии с тем, чтобы привлечь внимание общественности к главной теме года — борьбе с таким грозным осложнением сахарного диабета, как синдром диабетической стопы. Одновременно прошел Международный симпозиум по проблемам поражений нижних конечностей при диабете, на котором зарубежные и отечественные ученые, специалисты, хирурги, ортопеды обсудили практические аспекты лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам.
Сегодня мы делимся с вами наиболее актуальными и важными наблюдениями, рекомендациями, выводами, которые прозвучали на этих мероприятиях.

…Среди приехавших в Москву высоких зарубежных гостей — президент IDF-Euro Вим Вьентьенс, о котором наша газета не раз писала: ученый-биохимик и один из лидеров общественного диабетического движения в Голландии, последние годы работает в руководстве Международной диабетической федерации, сейчас возглавляет ее Европейский регион. Для пациентов с диабетом он — из «своих»: стаж его заболевания перевалил за полвека. И доктор Вим знает, когда предостерегает: «Любой больной СД рискует: у него могут возникнуть проблемы со стопой…»
Вот почему, по его мнению, нынешние московские встречи столь важны: они вновь подчеркивают всю серьезность «болезни столетия» — диабета и его поздних осложнений, в частности, поражения ног (к 2025 году, по прогнозу ВОЗ, число больных СД в мире возрастет в 2 раза и достигнет 333 миллионов человек); эти встречи демонстрируют также преимущество сплочения усилий медиков разных стран в борьбе с «неинфекционной эпидемией».

Главный призыв IDF в этом году «Первостепенное внимание стопе — предотвратите ампутации!» (вы видите его на логотипе над тенью человека на костылях) отражает насущную необходимость улучшить помощь в области диабетической стопы для миллионов людей. Достаточно напомнить:
— каждые 30 секунд в мире пациенту с диабетом производится ампутация нижней конечности;
— до 70% всех ампутаций на земном шаре связано с диабетом;
— каждые 8 из 10 ампутаций ног у больных СД проводятся по причине язв;
— около 85% таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов;
— на осложнения, связанные с ногами, в развитых странах уходит 15% всех финансовых ресурсов здравоохранения; в развивающихся странах эта цифра может достигать 40%.

А КАК ДЕЛА В РОССИИ?

Каково положение с диабетической стопой в России? Об этом, а также о состоянии диабетологической службы в целом, о наших назревших проблемах говорил главный эндокринолог Минздравсоцразвития РФ, вице-президент РАМН, академик РАН Иван Дедов.
Сегодня в России, отметил он, благоприятная ситуация для того, чтобы радикально менять в лучшую сторону решение проблем сахарного диабета, в том числе и синдрома диабетической стопы. Мы ожидаем, что финансирование федеральной подпрограммы «Сахарный диабет» будет увеличено в 2-3 раза. У нас есть всё из самого передового арсенала генно-инженерных инсулинов, инсулиновых аналогов, таблетированных препаратов (на днях утвержден расширенный список льготных лекарственных средств, в том числе для лечения осложнений СД). И наша основная задача — активно продвигать новые технологии в самые отдаленные уголки страны.

Сейчас в России уже создано 109 диабетологических центров, действуют отделения диабетической стопы (108), ретинопатии (102), гемодиализа (28), центры «Диабет и беременность (42) и, конечно, самое эффективное звено — школы диабета (750). Третий год работает мобильный лечебно-диагностический комплекс Эндокринологического научного центра РАМН, который проводит выборочные обследования пациентов с СД в регионах. Существует проблема подготовки кадров, но она постепенно решается. В регионах проводятся семинары по интерактивному обучению врачей.
Благодаря работе кабинетов «Диабетическая стопа» количество ампутаций у нас стало значительно меньше. Сейчас решается вопрос о централизованной закупке нового оборудования и оснащении таких кабинетов в 20 крупных региональных центрах РФ, что, безусловно, повысит эффективность лечебной и профилактической помощи.

К сожалению, не все еще пациенты мотивированы на постоянный уход за своими ногами, не все врачи на приеме предлагают больным снять обувь и носки, чтобы осмотреть их ноги.
«Организация лечебного процесса имеет самое большое значение в оказании помощи больным», — сказал великий русский хирург Николай Пирогов, который сам во время Крымской кампании Х1Х столетия сделал рекордное число ампутаций. Эти слова являются для нас ключевыми, констатировал И.И. Дедов, и сейчас всё зависит от нашей активности.

Между тем есть ряд назревших проблем, которые требуют безотлагательного решения. Как отметил академик, в ходе реформы здравоохранения сложилась недопустимая, по его мнению, практика, когда больные-инвалиды обеспечиваются федеральным центром, а лечение пациентов-диабетиков, которые не получили инвалидность (причем, многие — по соображениям не оглашать свою болезнь на учебе или работе), возлагается на местные бюджеты. Таким образом, люди становятся заложниками финансового благополучия того или иного региона и местных властей.
Очевидно, что все больные диабетом, независимо от того, в каком регионе они проживают, должны получать, согласно стандартам ВОЗ, гарантированную медицинскую помощь от государства.

ИЗ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА

В конце минувшего столетия Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDE) разработала и приняла «Международный консенсус по диабетической стопе» и «Практическое руководство по лечению и профилактике синдрома диабетической стопы». Впоследствии эти документы были переведены и изданы на 25 языках, причем наша страна это сделала одной из первых благодаря личному вкладу члена Группы, профессора Ирины Гурьевой.
Возглавляющий Группу, а также консультативный совет IDF по диабетической стопе доктор Карл Беккер считает, что каждый шестой пациент с диабетом страдает сегодня от нейропатического поражения стоп и для него реальна перспектива потерять ногу. Что следует делать в плане ухода за стопой? Рекомендации достаточно просты, но их нужно неукоснительно выполнять в каждой стране. Это:
— регулярный осмотр ног,
— идентификация групп риска,
— обучение больных и врачей-специалистов,
— использование соответствующей обуви,
— своевременное лечение всех болезней нижних конечностей.

Как рассказал профессор Эндрю Болтон (университет Манчестера, Великобритания; университет Майами, США), он участвовал в знаменитом Британском исследовании UKPDS, которое выявило, что более чем у 10% пациентов с СД типа 2 были признаки диабетической нейропатии и примерно у 50% она протекала бессимптомно, то есть люди даже не знали о своем осложнении и потенциальной угрозе ампутации ноги. Потеря чувствительности, определенной формы деформации и травмы стопы, неправильная обувь приводят к развитию язв, для успешного лечения которых требуется, прежде всего, мультидисциплинарный подход, то есть работа команды специалистов.
Не могу доказать, заметил профессор Болтон, что обучение пациента предотвращает язвы, но это непременная часть мультидисциплинарного подхода. Напомнив известное изречение «я услышал и я забыл; я вижу и я помню», он добавил: а еще лучше — «я понимаю и я делаю». Тогда и будет осуществляться настоящее партнерство обученного пациента и врача.
И все же на сегодняшний день наблюдается тенденция к росту ампутаций у больных диабетом, даже в развитых странах. Их снижению, безусловно, способствует организация специализированных клиник по лечению синдрома диабетической стопы. Так произошло, например, в Бразилии, где в 1992 году была лишь одна такая клиника на всю страну, а сейчас, благодаря внедрению специального проекта с участием международных экспертов, там насчитывается 58 подобных центров, где проводится очень хорошее лечение. И кривая ампутаций в стране резко пошла вниз.

ЧТО СТОИТ ЗА ЦИФРАМИ

Некоторые результаты контрольно-эпидемиологических экспедиций мобильного комплекса «на колесах» по 10 регионам России доложил на симпозиуме заведующий Отделением «Диабетическая стопа» Эндокринологического научного центра РАМН, к.м.н. Гагик Галстян. В каждом регионе в течение 4 недель обследовались около 600 пациентов с СД типа 1 и типа 2; суммарно можно говорить о контингенте в 6 тысяч больных с длительностью диабета в среднем свыше 5-6 лет, чуть более половины — женщины.
Было выявлено, что диабетической нейропатией страдает более 60% всех пациентов, причем снижена чувствительность у каждого четвертого. Частота распространенности язв на стопах оказалась в 2 раза выше регистрируемой. Синдром диабетической стопы диагностируется у 5-6% пациентов.
Если обратиться к данным Государственного регистра сахарного диабета, то распространенность ампутаций нижних конечностей в России имеет большой разброс по различным регионам: от 0,7 до 11,8 — на 1000 больных; средняя цифра по стране составляет 6,4 операций. Причем огромное число — более 50-60% всех операций — приходится на большие ампутации.

Вместе с тем внедрение клиник по диабетической стопе в регионах приводит к впечатляющему эффекту. Так, по данным главного эндокринолога Курской области, профессора Ларисы Жуковой, число ампутаций с 1998 года по 2004-й сократилось в регионе с 11,3 до 2,1, а летальность — с 0,3% до 0,1%.
А вот данные, которые содержались в докладе руководителя Центра «Диабетическая стопа» Международной программы «Диабет», профессора Ирины Гурьевой. В результате планомерной работы по организации специализированной службы в Москве, прежде всего 12 кабинетов «Диабетическая стопа» в окружных эндокринологических отделениях, количество ампутаций в столице уменьшилось за последние 5 лет в 1,7 раза.

В нашем Центре, рассказала Ирина Владимировна, лечат как пациентов из «групп риска», так и непосредственно с язвенными дефектами. И самое трудное — это после заживления язв не допустить рецидивов. И здесь велика роль подбора правильной обуви для больных диабетом. С этой целью в Центре действует научно-практическая Лаборатория лечебной обуви. Но вот результаты опроса, проведенного в Москве и Санкт-Петербурге. В первом случае не носят ортопедическую обувь 7,5% больных и примерно у стольких же она при ношении вызвала осложнения, во втором случае картина выглядела так: соответственно 50 и 17,4%.

Впрочем, сейчас у наших пациентов появилась возможность выбора — носить полагающуюся им на бесплатной (или частично платной) основе отечественную лечебную обувь или купить пару импортной обуви, отвечающую всем критериям при риске диабетической стопы.

О ЛЕЧЕБНОЙ ОБУВИ

О чрезвычайной важности этой проблемы говорит тот факт, что одна из сессий симпозиума так и называлась: «Обувь для пациентов с СД; вопросы биомеханики и разгрузки конечности». И выступивший на ней известный эксперт Питер Каванах (США) расставил, как говорится, все точки над i.
Он привел в пример одно американское исследование, показавшее: среди пациентов с диабетом, носивших лечебную обувь, повторные язвенные рецидивы были лишь у 28%; в группе же, где ее не использовали, вновь образовались язвы на стопах более чем у двух третей участников.
Вывод очевиден: носить ортопедическую обувь людям, имеющим проблемы со стопой, нужно. Разумеется, она должна учитывать все положенные ей особенности: особый носок, ригидную подошву, бесшовную внутреннюю поверхность, специальные подкладки и стельки и т.д. Но неправильно просто дать ее пациенту и надеяться, что она окажется эффективна. Нужно при ее изготовлении знать индивидуальные особенности стопы данного больного, а также провести компьютерное моделирование для определения нагрузки на стопу. Необходимо также обучить пациентов.
А в планах зарубежных специалистов, как сообщил американский гость, — создание фантастической лечебной обуви, которая с помощью сигналов, поступающих от установленных в ней микрочипов, сама сможет регулировать малейшее изменение в нагрузке на стопу.
Правда, к тому времени человечество, может, уже найдет способ, как навсегда избавиться от сахарного диабета и его осложнений…

Александр Кричевский,
Ольга Трофимова