ДИАГНОЗ

АВАНДИЯ: ВЫСТРЕЛ "В ЯБЛОЧКО»

«Цель необходима, чтобы жизнь находилась постоянно в движении" - это высказывание одного из современных ученых не случайно прозвучало на симпозиуме английской компании "ГлаксоСмитКляйн», устроенном на V Московском съезде эндокринологов. Сегодня, когда в мире решается задача определить оптимальные пути лечения одного из наиболее распространенных хронических заболеваний - сахарного диабета, особое внимание вызывает тема, заявленная этим симпозиумом: возможности коррекции инсулинорезистентности у больных СД типа 2.

ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЕ

… Еще не так давно СД типа 2, или, как его еще называют, "диабет пожилых», считался мягкой формой, якобы не требующей больших усилий в лечении. Сегодня уже очевидно, что это тяжелое, неизбежно прогрессирующее заболевание, которое опасно своими микро- и макроосложнениями. Так начал свое выступление на симпозиуме заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии РМАПО, профессор Александр Аметов.
А в основе развития СД типа 2, который приходится на 90% всего контингента больных диабетом, лежат два "дефекта" — инсулинорезистентность (состояние, характеризующееся снижением чувствительности периферических тканей к инсулину) и нарушение секреции инсулина.
Безусловно, второй тип диабета — это, как определяют ученые, гетерогенное заболевание. Нельзя не заметить и его прямую связь с ожирением: риск заболеть "диабетом пожилых" (кстати говоря, он стремительно "молодеет») увеличивается в 2 раза при наличии первой степени ожирения, в 5 раз — при второй и более чем в 10 раз — при третьей степени. Говоря о риске возникновения СД типа 2, уместно напомнить и высказывание американского диабетолога Рональда Канна: "Если каждый житель нашей планеты будет жить до 80 лет, то число больных со вторым типом составит 17% в общей популяции».
Рассматривая причины развития инсулинорезистентности, докладчик выделил три блока: генетические факторы, включая, например, мутации рецептора инсулина; затем имеющие важное значение приобретенные факторы (недостаточность внутриутробного питания, ожирение, снижение физической активности, старение, беременность, лекарственные препараты, глюкозотоксичность); наконец, связь с сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия, висцеральное ожирение, дислипидемия, гипергликемия). То есть очевидно, что проблема инсулинорезистентности может относиться не только к СД типа 2…
Как же "сахарная болезнь" вступает в свои права? Относительно длительное время инсулинорезистентность компенсируется гиперинсулинемией, в результате чего показатели углеводного обмена остаются в пределах нормы. Однако по мере ее нарастания увеличивается нагрузка на бета-клетки поджелудочной железы, что ведет к постепенному истощению их инсулинсекреторной способности.
При этом, в первую очередь, страдает функция быстрой секреции инсулина в ответ на пищевую нагрузку, или первая фаза секреции инсулина. Недостаточность последней проявляется в постпрандиальной (после приема пищи) гипергликемии, что характерно уже для нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), или стадии предиабета. И, как следствие, при значимом снижении инсулинсекреторной способности бета-клеток и сохраняющейся инсулинорезистентности НТГ переходит в явный СД типа 2.
Существуют два способа устранения инсулинорезистентности и профилактики СД типа 2: немедикаментозный (гипокалорийная диета, регулярные физические нагрузки) и медикаментозный — применение лекарственных препаратов, включая средства, влияющие на инсулинорезистентность.
Современной группой препаратов, повышающих чувствительность мышечной и жировой тканей к инсулину (уменьшающих инсулинорезистентность), являются инсулиновые сенситайзеры (тиазолидиндионы, глитазоны). Связываясь с ядерными рецепторами, меняя синтез ДНК, эти препараты усиливают поглощение глюкозы периферическими тканями, оказывая в итоге многочисленные метаболические эффекты в жировой ткани, скелетной мускулатуре и печени. Примечательно, что тиазолидиндионы способны воздействовать не только на углеводный обмен, снижая инсулинорезистентность, но и сохранять функциональную активность бета-клеток (что исключительно важно при втором типе), влиять на миокардиальный кровоток, микроальбуминурию, процессы тромбообразования…
Аналогов этим препаратам нет. Используя их в различных сочетаниях, мы делаем еще один шаг вперед в патогенетическом лечении СД типа 2 на разных его этапах. По удачному выражению одного из исследователей, коррекция инсулинорезистентности — это выстрел "в яблочко», поскольку позволяет воздействовать на наиболее значимые механизмы развития сосудистых осложнений.

НОВАЯ ВЕХА В ЛЕЧЕНИИ

Недавно в рамках городской образовательной программы проводился опрос врачей-эндокринологов. Был там и такой вопрос: "Как много ваших пациентов — по всем рекомендованным параметрам — достигают компенсации диабета?" Большинство (90%) врачей ответили: от 5 до 15% пациентов; остальные врачи назвали цифру — до 30%.
Приведя этот грустный эпизод в своем выступлении на симпозиуме, профессор Нина Петунина (кафедра эндокринологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова) отметила:
- Можно, конечно, спросить: кто виноват и что делать? Очевидно, наряду с ролью самого больного в управлении болезнью и грамотного, обученного работе с пациентом доктора, первостепенное условие для компенсации СД — наличие высокоэффективных лекарственных средств.
В этом свете применение препарата Авандия (росиглитазон) из группы тиазолидиндионов, производимого компанией "ГлаксоСмитКляйн" и пришедшего недавно в Россию, означает новую веху в лечении СД типа 2, нацеленном на компенсацию углеводного обмена, снижение риска развития диабетических осложнений.
Авандия обладает высокой избирательностью действия, что обеспечивает прекрасный профиль эффективности и безопасности. Препарат повышает действие собственного инсулина в органах-мишенях, воздействуя на фундаментальную основу диабета типа 2. Наряду с основным, сахароснижающим действием, у Авандии имеются такие дополнительные свойства, как восстановление массы функционирующих бета-клеток в поджелудочной железе, уменьшение количества висцерального жира, благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему и коагуляционные свойства крови.
В качестве монотерапии препарат обычно оказывается эффективным у больных с небольшим стажем диабета, когда немедикаментозные методы — диета, физическая нагрузка — оказываются недостаточны для достижения целевых значений компенсации. Но, пожалуй, в большей степени привлекают возможности комбинированной терапии, причем комбинации Авандии могут быть с любыми из известных классов сахароснижающими препаратами, а также с инсулином.
Наиболее перспективно, как свидетельствуют результаты многих исследований, сочетание Авандии с метформином, что позволяет добиться максимального воздействия на чувствительность тканей к инсулину как на уровне мышечной и жировой тканей, так и на уровне печени. С целью улучшения контроля гликемии используется также тройная комбинированная терапия — росиглитазон, метформин и производные сульфонилмочевины.
… А теперь представьте себе некий обобщенный тип пожилого человека с СД типа 2: средний возраст — 56 лет, стаж диабета — 6,5±4 года, гликированный гемоглобин далек от идеального — 8,6%, к тому же повышенное давление, избыточный вес, то или иное сердечно-сосудистое осложнение. Именно такие больные в количестве 100 человек наблюдались в течение 12 недель в ряде центров Москвы при назначении им Авандии 4 мг (у 12 человек в виде монотерапии, у остальных — в сочетании с каким-либо сахароснижающим препаратом, который(е) они имели исходно).
А вот, как сообщила профессор Петунина, чем завершилось эта работа с Авандией через 12 недель: и глюкоза крови натощак, и гликированный гемоглобин достоверно снизились у всех пациентов (средний показатель, например, HbA1c cоставил 7,3%), уменьшилось артериальное давление, улучшилось общее самочувствие, масса тела у 39% больных не изменилась.
На сегодняшний день абсолютно доказана высокая эффективность и безопасность Авандии в отношении лечения СД типа 2 у лиц с инсулинорезистентностью. Открываются перспективы не только вторичной профилактики сосудистых осложнений (прежде всего сердечно-сосудистой патологии), но и первичной профилактики самого второго типа диабета. Профилактическую роль этой группы препаратов еще предстоит изучить и доказать в проспективных клинических исследованиях. В отношении Авандии — это исследование DREAM, публикация результатов которого планируется на 2007 год.

МОЖНО ЛИ ИЗБЕЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ?

«Могут ли тиазолидиндионы предотвратить развитие осложнений диабета?" — такова была тема третьего доклада на симпозиуме, сделанного профессором Ольгой Смирновой (Эндокринологический научный центр РАМН).
Об актуальности этой темы свидетельствует следующая статистика: при СД типа 2 риск развития сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у здоровых лиц, в 2-3 раза; 75% причин смерти у пациентов со вторым типом связано с болезнями сердца и сосудов.
Благодаря уникальному механизму действия тиазолидиндионов, ученые видят широкие возможности не только поддерживать хороший гликемический контроль при диабете типа 2, но и потенциально предотвращать прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции бета-клеток и развитие макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, Авандия, подчеркнула профессор Ольга Смирнова, потенциально снижает риск сердечно-соудистых заболеваний; препарат, в частности, способен сдерживать процессы, играющие важную роль при атерогенезе и тромбообразовании.
В длившемся 4 года международном исследовании PROactive (участвовали около 5 тысяч пациентов с СД, имеющих сердечно-сосудистые заболевания) впервые было показано, что сахароснижающий препарат из группы глитазонов способствует предотвращению макроосложнений, ведущих к летальному исходу.
В проходящем сейчас 6-летнем исследовании RECORD (участвует около 4 тысяч больных СД типа 2) поставлена цель — оценить влияние росиглитазона на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний. Оно завершится в 2007 году, и с его результатами смогут познакомиться все врачи-диабетологи.
Как рассказала Ольга Михайловна, интересная работа с Авандией проводится в Эндокринологическом научном центре. Недавно завершено испытание препарата в клинической практике продолжительностью в полгода. Оно ставило три главные задачи: во-первых, оценить эффективность комбинированной терапии Авандии с производными сульфонилмочевины у больных СД типа 2 и с ожирением; во-вторых, определить влияние росиглитазона на инсулинорезистентность; в-третьих, исследовать воздействие препарата на показатели липидного обмена.
Главные выводы, сделанные по полученным данным, подтверждают преимущества Авандии во всех этих направлениях. Понятно, что в такой работе нельзя говорить об отдаленных результатах, в частности, о влиянии росиглитазона на сердечно-сосудистую систему, поскольку формат этой работы был ограничен шестью месяцами, а для подобных выводов необходимы годы наблюдений.
В ближайшем будущем, как предупредил недавно президент Международной диабетической федерации (IDF), профессор Пьер Лефебвр, распространенность диабета в мире примет характер "эпидемиологического цунами». Что ж, в лечебном арсенале врачей есть сегодня новые возможности сделать жизнь больных СД типа 2 максимально приближенной к нормальной, добиться хорошего гликемического контроля, потенциально защищая их от осложнений.