| ДИАРАРКУРС
ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
В последние годы эндокринологи в разных странах пришли
к единому выводу о необходимости раннего назначения пациентам с
СД типа 2 комбинированной терапии, особенно при неэффективности
высших доз монотерапии. И, надо сказать, этот вывод все шире воплощается
в диабетологической практике. Не случайно один из образовательных
семинаров на V Московском съезде эндокринологов был посвящен данной
теме. Его организатором стала компания "Берлин - Хеми/менаринини»,
которую с полным правом можно считать первопроходцем в разработке
"комби» - терапии, поскольку именно она впервые представила
комбинированный сахараснижающий препарат Глибомет российским врачам.
«ЦЕНА" ОДНОГО ПРОЦЕНТА
Если бы председатель семинара, профессор Александр Аметов провел
голосование среди его участников: кто придерживается классического,
а кто — современного, патофизиологического, подхода к управлению
диабетом типа 2, сомневаться в результате не пришлось бы.
Ведь при классическом подходе усилия врача направлены в основном
на контроль глюкозы крови натощак и не уделяется достаточного внимания
постпрандиальной (через два часа после приема пищи) гипергликемии
(ППГ) — весьма важному маркеру гликемического контроля. Между тем
выявлена достоверная связь между ППГ и риском неблагоприятных сердечно-сосудистых
исходов у больных СД типа 2, прежде всего повышенной вероятностью
инфаркта и инсульта. Кстати, общая длительность патологических постпрандиальных
уровней глюкозы у пациента в течение суток составляет …13,5 часов.
Времени более чем достаточно, чтобы навредить организму!
При использовании же патофизиологического подхода имеется возможность
индивидуализировать гликемический и метаболический контроль, защищая
пациента в конечном итоге от грозных осложнений диабета.
Давайте посмотрим, какова, например, "цена" одного процента
в снижении (при адекватном контроле гликемии) или повышении (при
неадекватном) гликированного гемоглобина, который рекомендовано
измерять всем людям с диабетом один раз в квартал. Так вот, в первом
случае уменьшается риск микрососудистых осложнений — на 25%, инфаркта
миокарда — на 16%, альбуминурии — на 33%, катаракты — на 24 %, смертность
от диабета — на 12%... Во втором случае картина драматически меняется,
все риски резко повышаются, например, макрососудистых осложнений
— на 43%, микрососудистых — на 37%...
Диабет типа 2, как напомнил в своем выступлении профессор Аметов,
характеризуется нарушением секреции инсулина на раннем этапе патогенеза,
а также прогрессирующим ухудшением функции бета-клеток с последующим
снижением эффективности гликемического контроля. В связи с этим
вполне обоснованно назначать в стандартной схеме лечения препарат,
способный стимулировать секрецию инсулина и комбинировать его с
препаратом, повышающим чувствительность к инсулину. Обычно используется
сочетание двух препаратов различных групп: сульфонилмочевины (ПСМ)
и бигуанидов (метформин).
Главный смысл, заложенный в комбинированной терапии, заключается
в том, что препараты этих групп имеют различные точки приложения
своего основного действия. Поэтому такая терапия может повысить
эффект, с одной стороны, снизить побочные явления за счет уменьшения
назначаемых доз каждого из лекарств — с другой. Все это приводит
к улучшению качества жизни пациентов, повышает их приверженность
к лечению.
ЧТО МОЖЕТ ГЛИБОМЕТ
Итак, основные аспекты комбинированной терапии, прозвучавшие на
семинаре, выглядят так:
- воздействие на основные звенья патогенеза;
- контроль гликемии после еды и натощак;
- контроль основных метаболических параметров, а также массы тела;
- минимальные побочные эффекты;
- низкий риск гипогликемий;
- предотвращение истощения бета-клеток в будущем;
- снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Препарат Глибомет, содержащий в своем составе комбинацию 2,5 мг
микронизированной формы глибенкламида и 400 мг метформина, полностью
соответствует выше перечисленным параметрам.
Рациональное сочетание двух препаратов в одной таблетке не только
позволяет комплексно воздействовать на секрецию инсулина и инсулинорезистентность,
обеспечивая долгосрочный гликемический контроль, но и упрощает режим
применения. У препарата есть еще важные дополнительные свойства:
он нормализует массу тела и препятствует ее прибавке, нормализует
липидный обмен, позитивно влияет на фибринолитическую активность
крови. И еще — этот препарат снижает риск смертности от диабета,
развития инфарктов миокарда, всех диабетических сосудистых осложнений.
Данные, полученные в рамках научной работы на кафедре эндокринологии
и диабетологии РМАПО (заведующий — профессор Аметов), также наглядно
свидетельствуют о преимуществах комбинированной терапии и высокой
эффективности Глибомета в плане компенсации углеводного обмена.
В качестве дополнительного положительного момента было установлено
отсутствие негативного воздействия препарата на липидный спектр
крови у обследованных пациентов. Больные отмечали снижение аппетита,
стабилизацию веса, отсутствие гипогликемических состояний; значительно
реже они пропускают прием препарата. При этом, по результатам проведенного
фармакоэкономического анализа, применение Глибомета требует наименьших
затрат для достижения хорошего контроля гликемии, что также немаловажно
для нынешних условий нашего здравоохранения.
Когда же лучше назначать комбинированную терапию? Этот вопрос осветила
в своем выступлении д.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии
РМАПО Татьяна Демидова. Итак, с "комби»-терапией не стоит медлить
при большом стаже СД типа 2 или его поздней диагностике; при длительном
приеме препаратов сульфонилмочевины либо метформина в виде монотерапии;
в старшей возрастной группе пациентов; при наличии значительных
метаболических нарушений или при осложнениях со стороны печени и
почек.
Варианты ранней комбинированной терапии пригодны для дебюта СД в
старшей возрастной группе, для пациентов с умеренным избытком веса,
с соответствующими показателями углеводного обмена, с липидными
нарушениями, с легкой сердечно-сосудистой патологией. Кроме того,
комбинированная терапия нужна, конечно, тем, у кого отсутствуют
целевые значения гликемического контроля на фоне метформина; не
выработана мотивация соблюдать рекомендации по питанию и физической
активности; лицам среднего возраста…
Как видим, спектр возможных кандидатов на комбинированную терапию
весьма широк. Причем речь идет о том, чтобы рекомендовать Глибомет
не только при неэффективности монотерапии, но и в качестве средства
первоочередного выбора. Важно помнить, что доза и режим приема препарата,
а также продолжительность лечения устанавливаются врачом, прежде
всего в соответствии с состоянием углеводного обмена больного. Оптимальным
режимом считается прием Глибомета два раза в день утром и вечером
по таблетке, максимальный прием — 4 таблетки в сутки.
ИЗ МОСКОВСКОГО ОПЫТА
С анализом эффективности и переносимости Глибомета по результатам
его применения в работе столичных районных поликлиник познакомила
участников семинара заведующая организационно-методологическим отделом
по эндокринологии Департамента здравоохранения Москвы Лариса Дорофеева.
То есть речь шла о реализации интенсивного подхода к терапии на
примере самых обычных больных с диабетом типа 2, находящихся не
в клинических, а домашних условиях.
В 12-недельное исследование было включено 200 человек — 46 мужчин
и 154 женщины со средним возрастом 58,2±5,4 года, индексом массы
тела 32,4±5,4 кг/м2 и стажем диабета 8,9±2,4 года. У 99% участников
имелись сопутствующие сосудистые заболевания и осложнения СД. Исходно
монотерапию производными сульфонилмочевины получали 32% больных,
метформином — 18%, комбинированную терапию (ПСМ и метформин) — 45%,
ту же терапию в сочетании с инсулином НПХ — 1%, и 4% больных были
на диетотерапии. Причем пероральные сахароснижающие препараты использовались
в максимальных дозах.
До перевода на Глибомет все пациенты, независимо от проводимого
ранее лечения, находились в стадии декомпенсации углеводного обмена:
средний уровень гликированного гемоглобина составлял 8,4±1,2%, а
гликемии натощак — 8,9±1,1 ммоль/л, что подтверждало неэффективность
проводимой ранее терапии. Для коррекции углеводного обмена врачи
применяли, естественно, разные дозы Глибомета, но наиболее часто
— это четыре таблетки в сутки (по две таблетки 2 раза в день).
Спустя 12 недель лечения картина выглядела следующим образом: средний
уровень гликированного гемоглобина у участников исследования снизился
до 7,2±0,9%, а показатель гликемии натощак составил 6,9±0,7 ммоль/л.
А самое главное — более чем у половины больных (52%) был достигнут
показатель удовлетворительной компенсации заболевания (HbA1c<7%).
Да, конечно, небольшая часть больных СД (14%) пока не смогли подойти
к заветному рубежу, но, по сравнению с исходными величинами, показатель
гликированного гемоглобина снизился у них за три месяца в среднем
на полтора процента. Таким образом, это подтверждает правильность
выбранной тактики лечения, указывая на необходимость продолжать
подбор адекватной терапии, возможно, с подключением лекарственных
средств из других групп (инсулиновых сенситайзеров, препаратов базального
инсулина).
Примечательно, что Глибомет оказал позитивное влияние и на липидный
спектр у включенных в анализ больных. Так, в начале исследования
у 80% пациентов отмечалась гиперхолестеринемия — например, уровень
общего холестерина превышал 6 ммоль/л. А к 12-й неделе у большинства
пациентов (76%) зафиксировано снижение общего холестерина до 4,6±0,6
ммоль/л. Уровень триглицеридов уменьшился по сравнению с исходными
данными практически у каждого второго больного, приблизившись к
нормальным значениям.
На фоне применения Глибомета не наблюдалось выраженных гипогликемических
реакций даже при назначении препарата в высоких суточных дозах.
Ни у одного пациента не произошло прибавки массы тела; напротив,
у 88% больных исходный вес снизился к концу исследования в среднем
на 1-1,5 кг. Все участники отметили удобство применения Глибомета
(прием одного, а не двух разных лекарств в разное время). Наконец,
95% пациентов выразили желание продолжить прием препарата.
Словом, и пациенты, и врачи высоко оценили препарат Глибомет, положительный
эффект которого вызван комбинацией двух активных компонентов — глибенкламида
и метформина, благодаря чему происходит одновременное воздействие
на оба звена патогенеза СД типа
|
