| ДИАГРАНЬ
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ТРАДИЦИЮ
Многие врачи - участники ХIII конгресса "Человек и
лекарство" пришли на симпозиум, устроенный фармацевтической
компанией "Сервье" на тему: "Производные сульфонилмочевины
в терапии СД типа 2: новый взгляд на традицию". Как справедливо
заметил один из участников симпозиума, новый взгляд - это то, что
оставляет традицию живой. А традиция применения данных лекарственных
средств - производных сульфонилмочевины (ПСМ) - берет свое начало
с 40 - х годов прошедшего столетия. И миллионы людей с диабетом
лечились с помощью ПСМ десятки лет…
ДОЛОЙ КЛИНИЧЕСКУЮ ИНЕРЦИЮ!
Между тем знания ученых все время обновлялись. Так, через 30 лет
после начала применения этих препаратов были обнаружены АТФ-зависимые
калиевые каналы в клетках тканей. И лишь десятилетие назад была
идентифицирована их структура. В ходе исследований ученые сделали
вывод: производное сульфонилмочевины — гликлазид (препарат Диабетон
МВ) взаимодействует только с бета-клетками поджелудочной железы
и не влияет на активность калиевых каналов сердца и сосудов, что
выгодно отличает его от других ПСМ.
На практике это означает отсутствие нежелательного кардиоваскулярного
действия у пациентов, в том числе с сердечно-сосудистой патологией.
Отсюда — и высокая клиническая эффективность, и хорошая переносимость
этого препарата у различных групп пациентов, включая людей пожилого
возраста и лиц с почечной недостаточностью легкой и средней степени
тяжести.
В отличие от других производных сульфонилмочевины, Диабетон МВ восстанавливает
ранний пик инсулиносекреции и предотвращает избыточный выброс инсулина
во время второй фазы секреции, благодаря чему риск гипогликемии
минимален. Есть у Диабетона МВ еще одно замечательное свойство —
это способность уменьшать оксидативный (окислительный) стресс у
больных СД типа 2, оказывая защитное действие на кровеносные сосуды.
Таким образом, тормозится развитие механизмов сосудистых осложнений.
В повестке дня, как подчеркнул в своем выступлении на симпозиуме
профессор Александр Аметов (РМАПО), — интенсивное, многофакторное
управление диабетом.
Он привел результаты знаменитого исследования STENO-2, которое в
самом начале 90-х годов поставило смелую и масштабную задачу — сравнить
влияние интенсивного, многофакторного подхода и традиционной терапии
на корректируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
у пациентов с СД типа 2. Для лечения гипергликемии был выбран именно
гликлазид (а также его комбинации с метформином, инсулином), учитывая
не только эффективность препарата в метаболическом контроле, но
и его селективные и вазопротективные (в плане защиты сердца и сосудов)
свойства. Наряду с хорошим гликемическим контролем, надо было добиться
хороших показателей артериального давления и липидного обмена.
Первичными "конечными точками" исследования после 8 лет
считались сердечно-сосудистые заболевания и смертность, вторичными
— микрососудистые осложнения. Так вот, главный итог STENO-2 гласил
— по сравнению с традиционным подходом, интенсивная, многофакторная
терапия СД типа 2 способствует снижению риска сердечно-сосудистых
заболеваний на 53%! У "интенсивных" пациентов на 60% уменьшился
риск диабетической ретинопатии и нефропатии, несколько меньше —
нейропатии…
Такие результаты, заключил профессор Аметов, побуждают нас призвать:
долой клиническую инерцию! А это, в свою очередь, означает раннюю
интенсификацию терапии, лечение до цели, пожизненное обучение пациентов.
ОСНОВНОЙ ИНТЕРЕС —
БЕТА-КЛЕТКА
Как подтвердило британское исследование UKPDS, у больных диабетом
типа 2, напомнила к.м.н. Алсу Залевская (Санкт-Петербург), функция
бета-клеток поджелудочной железы прогрессивно снижается с годами.
И именно бета-клетка представляет собой основной интерес при рассмотрении
5 стадий развития СД типа 2.
Стадия первая — компенсация; сопровождается более высокой суммарной
секрецией инсулина и увеличением массы бета-клеток, возможно, с
некоторым изменением их свойств.
Стадия вторая — стабильная адаптация; глюкоза крови натощак колеблется
от 5,0 до 7,3 ммоль/л; бета-клетки уже не могут полностью компенсировать
потребность периферии в глюкозе; изменяются их фенотипические свойства
(риск сердечно-сосудистых заболеваний уже увеличивается в 2,5 раза).
Стадия третья — нестабильная (ранняя) декомпенсация; плохо "упакованные"
белки не могут секретироваться, происходит нарушение жизнедеятельности
клетки; с каждым годом нарастает толщина сосудистых стенок — эндотелия,
то есть предтеча атеросклероза. Стадии четвертая и пятая — тяжелая
гипергликемия и декомпенсация с развитием структурных изменений
— апоптоза, то есть гибели бета-клеток…
Именно длительно существующая гипергликемия — наиболее повреждающий
фактор для бета-клеток. Вместе с тем, как подтверждают многие исследования,
есть все основания говорить о позитивном влиянии гликлазида на жизнеспособность
бета-клеток.
Если конкретизировать преимущества Диабетона МВ, то это его выраженная
эффективность, безопасность, бета-клеточная селективность, протективные,
то есть защитные сосудистые действия. Только обладающий антиоксидантными
свойствами гликлазид, но не глибенкламид, улучшает функцию эндотелия
и восстанавливает чувствительность сосудов к L-аргинину (природный
предшественник NO). Препарат, как особо подчеркнула докладчик, обеспечивает
длительный контроль диабета.
Наконец, однократный прием Диабетона МВ в сутки позволяет достигать
более высокой степени приверженности лечению. При приеме этого препарата
наблюдается также низкая частота гипогликемий, отсутствует прибавка
веса (даже у пациентов с ожирением), он хорошо сочетается с метформином…
Практические выводы для врачей, изложенные доктором Залевской, звучат
следующим образом:
- начинать активные действия по лечению пациентов с диабетом типа
2 при показателе HbA1c>6,5%<7%;
- фармакологическое вмешательство должно быть агрессивным — с учетом
анализа эффективности лечения;
- при неэффективности монотерапии следует приступать к раннему назначению
рационально обоснованных комбинаций.
И, как заметил известный педагог прошлого — Песталоцци, не мечтай,
что эта работа когда-нибудь кончится…
СД ПЛЮС ИНФАРКТ МИОКАРДА…
Профессор-кардиолог Андрей Александров (ЭНЦ РАМН) рассмотрел на
симпозиуме вопрос — диабет и инфаркт миокарда: место производных
сульфонилмочевины. Известно, что смертность больных СД, перенесших
инфаркт, в полтора-два раза выше, чем у диабетиков без поражения
миокарда. Есть и такая взаимозависимость: если у пациентов в остром
периоде инфаркта миокарда возникают нарушения углеводного обмена,
то действует принцип: чем выше сахар крови, тем смертность больше…
Может ли медицина что-то сделать в таких ситуациях? Инсулин играет
специфическую роль при остром инфаркте миокарда, но есть ли доказательства
его защитной роли? Чтобы ответить на эти вопросы, было проведено
исследование DIGAMI. Оно показало, что при развитии у больных СД
острого инфаркта миокарда применяемая инфузия глюкозоинсулиновой
смеси (с последующим режимом инсулинотерапии) позволяет снизить
смертность через 1 и 3 года — по сравнению с традиционной пероральной
сахароснижающей терапией. Но при этом оставался невыясненным вопрос:
был ли такой эффект связан в основном с назначением инсулина в острой
фазе инфаркта или с хроническим применением инсулина вместо таблетированных
сахароснижающих препаратов?
Для решения этого вопроса было проведено второе исследование DIGAMI-2.
Его основной целью являлось подтверждение результатов первого исследования
путем сравнения подгрупп пациентов, получавших различную терапию.
В ходе 5 лет наблюдения каких-либо значительных различий в показателях
общей смертности и сердечно-сосудистой смертности между подгруппами
обнаружено не было.
Таким образом, результаты исследования показали: у больных диабетом
типа 2 с острым инфарктом миокарда инсулин не имеет преимуществ
по сравнению с традиционной пероральной терапией в отношении контроля
глюкозы крови, сердечно-сосудистой заболеваемости и общей смертности.
Подтверждено также, что при хорошем контроле углеводного обмена
прогноз острого инфаркта миокарда у больных СД не отличается от
прогноза у лиц, не имеющих диабета.
Большой интерес представляют результаты Европейского многоцентрового
исследования GUIDE, где сравнивались эффективность и безопасность
двух производных сульфонилмочевины с однократным суточным приемом
— Диабетона МВ и глимепирида в монотерапии и в комбинации с метформином.
Показатели HbA1c как в моно-, так и в комби-варианте у пациентов
на Диабетоне МВ оказались более выигрышны, чем у пациентов на другом
препарате ПСМ.
Что же касается безопасности лечения гликлазидом, то здесь налицо
меньшая частота подтвержденных эпизодов гипогликемии по сравнению
с глимепиридом; в группах же комбинированной терапии частота развития
"гипо" при приеме Диабетона МВ вообще в 3 раза ниже!
НОВОЕ РУКОВОДСТВО IDF
Ценность нового Руководства Международной диабетической федерации
(IDF) по терапии СД типа 2, представленного в сентябре прошлого
года на конгрессе EASD в Афинах, можно выразить, по мысли профессора
Ирины Гурьевой (на фото справа) (РМАПО), в нескольких словах: не
просто читай, а действуй!
Рассмотрим кратко некоторые разделы Руководства.
Скрининг и диагностика СД типа 2. Каждая система медицинской помощи
в конкретной стране должна принимать решение о проведении скрининга
с целью раннего выявления СД типа 2. Количество больных с недиагностированным
диабетом второго типа в мире колеблется от 30 до 90%. Шокирующие
цифры!
Рекомендации IDF организаторам здравоохранения — проводить тем не
менее не универсальный скрининг, а тесты по гликемии плазмы в группах
повышенного риска, к которым принадлежат лица старше 45 лет, с избыточной
массой тела или ожирением и повышенным артериальным давлением, с
наследственной отягощенностью, с повышенным уровнем сахара крови
в анамнезе, беременные и женщины, родившие детей весом более 4 кг,
люди, предъявляющие жалобы на жажду, полиурию, кожный зуд, имеющие
ретинопатию, нефропатию, нейропатию…
Заметим попутно, что реализация скрининговых программ в России,
которые проводятся при поддержке компании "Сервье" с 1997
года, позволяет не только выявить больных диабетом, но и раньше
начать более эффективное лечение заболевших, то есть на деле осуществлять
профилактику сосудистых осложнений.
Модификация стиля жизни. Диетотерапия для людей с диабетом предусматривает
ограничение насыщенных жиров до 7-10% и употребление холестерина
в пище до 200-300 мг в день. При ее выполнении показатель гликированного
гемоглобина может снизиться на 1-2% в течение трех месяцев. При
неуспехе диеты через 3-6 месяцев назначают фармакотерапию. Необходимы
и физические упражнения, которые повышают чувствительность тканей
к инсулину.
Неотъемлемая часть ведения всех больных с СД типа 2 — непрерывное
обучение. Благодаря этому у них повышается мотивация к управлению
заболеванием, а также комплайенс (степень совпадения поведения пациента
с рекомендациями врача).
Пероральные сахароснижающие препараты. Согласно Руководству, начинать
фармакотерапию при неуспехе немедикаментозных мероприятий следует:
- с метформина — при нормальной функции почек, при отсутствии непереносимости
и противопоказаний к метформину, причем титровать дозу нужно еженедельно;
- с производных сульфонилмочевины, если у пациента нормальная масса
тела или имеется риск нарушения почечной функции, или при наличии
противопоказаний или непереносимости к метформину.
Интересно, что Руководство рекомендует отдавать предпочтение производным
сульфонилмочевины с однократным суточным приемом.
О назначении инсулинотерапии. И снова о бета-клетках, функция которых
при диабете типа 2, как уже говорилось выше, с годами угасает. Шестнадцатилетнее
исследование доказало, что гликлазид демонстрирует значительно лучший
эффект в плане защиты бета-клеток, чем глибенкламид. Важно отметить,
что Диабетон МВ сохраняет остаточную функцию бета-клеток как в моно-,
так и в комбинированной терапии.
Однако, как подчеркивается в Руководстве, при неуспехе пероральной
сахароснижающей терапии (HbA1c >7,5%) у больных СД типа 2 нужно,
не затягивая, переходить к инсулинотерапии, добиваясь оптимального
подбора дозы базального инсулина. При этом пациенты продолжают терапию
метформином или производными сульфонилмочевины.
О контроле диабета. Лучший контроль диабета, а значит — и защита
от его грозных осложнений могут быть обеспечены лишь при более жестком
мониторинге показателей гликемии, который должен включать глюкозу
натощак, постпрандиальную (через 2 часа после приема пищи) гликемию
и гликированный гемоглобин (HbA1c). Целевые значения этих показателей
четко разработаны мировой диабетологией. Необходим также строгий
контроль артериального давления и липидного профиля.
Как напомнила докладчик древнюю истину, многие знают, что делать;
но немногих заботит, как делать; и еще меньше тех, кто берется делать…
Возьмемся же это делать — эффективно управлять диабетом!
|
