| ДИАКАФЕДРА
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ. И ВСЕ О НЕЙ
Как мы обещали, продолжаем публикацию лекции кандидата
медицинских наук, лазерного хирурга МАРГАРИТЫ БЕЛЯЕВОЙ (Институт
глазных болезней, РАМН). В прошлый раз ("ДиаНовости" №7,
2006г.) она рассказывала о влиянии внешних факторов на развитие
диабетической ретинопатии. Сегодня в поле внимания автора интернальные,
или внутренние факторы. Колебания сахара крови, уровень гликемии,
гипертония и липиды, нефропатия, беременность, возраст… Как все
это сказывается на течении и прогрессировании ДР?
КОЛЕБАНИЯ САХАРА КРОВИ, УРОВЕНЬ ГЛИКЕМИИ
Многолетние наблюдения за больными сахарным диабетом позволяют
говорить о том, что при средних или несколько повышенных, но стабильных
цифрах сахара крови изменения глазного дна часто выражаются ангиопатией
без прогрессирования или начальными явлениями ретинопатии с многолетней
стабилизацией процесса. Это благоприятное состояние при повышенном
содержании сахара крови объясняют сдерживающими факторами, которые
обусловливают усиление ретинального кровотока.
С другой стороны, бурное прогрессирование ДР чаще всего происходит
при гипогликемии или резких колебаниях сахара крови. При понижении
сахара замедляется кровоток, вследствие чего усиливается ишемизация
тканей, отек в макулярной области, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное
тело. Очень часто сами пациенты связывают ухудшение своего зрения
с резкими колебаниями сахара крови или гипогликемией. Нередко при
переводе больного на инсулин или при смене типа инсулина возникают
неизбежные резкие колебания гликемии с последующими ретинальными
или витреальными геморрагическими осложнениями. Поэтому предпочтительнее
эти меры лучше осуществлять после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС),
если, конечно, она была показана.
Показатели "комфортных" цифр сахара крови у пациентов
с СД строго индивидуальны. Однако практика убеждает, что для больных
с диабетической ретинопатией губительны резкие колебания сахара
крови; особенно переход к гипогликемии. Лучшие показатели — средние
цифры, когда имеется так называемый гликемический "запас"
на случай стресса, резкого физического переутомления, нарушения
времени принятия пищи. Поэтому для посильного управления этим процессом
необходим самоконтроль уровня гликемии с помощью глюкометра.
ГИПЕРТОНИЯ И ЛИПИДЫ
Известно, что артериальная гипертония (АД) играет значительную
роль в появлении признаков диабетической ретинопатии и обостряет
ее течение. Высокое артериальное давление провоцирует формирование
макулярного отека, увеличивает площади ишемических зон с последующей
неоваскуляризацией, которая приводит к геморрагическим осложнениям
различной степени тяжести или формированию фиброзной ткани. При
гипертонической болезни повышается риск тромбоза крупных ветвей
венозной системы, очень уязвимой у больных СД. Лазерная коагуляция
сетчатки связана также с риском геморрагий различного характера,
с увеличением макулярного отека, спровоцированного ЛКС. И тем не
менее, при сопутствующей гипертонии и диабетической ретинопатии
ЛКС следует проводить по максимально расширенной методике — во время
компенсации АД и с последующим наблюдением пациента у офтальмолога
не реже одного раза в 3-5 месяцев.
Гипертонии у больных с ДР часто сопутствует гиперхолестеринемия.
Но учитывая, что далеко не у всех больных сахарным диабетом повышено
содержание холестерина, назначать средства, снижающие его уровень,
следует только после тщательного обследования. При уровне холестерина
ниже 1,7 г/л возможны депрессия, повышение риска онкологических
заболеваний, и без того нередко сопутствующих СД.
Раньше считалось, что повышенное содержание в крови триглицеридов
(более 1,5 г/л) опасно лишь в сочетании с гиперхолестеринемией.
В настоящее время известно: избыток триглицеридов сам по себе является
фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и любых диабетических
осложнений, включая ретинопатию. Хотя триглицериды и относятся к
липидам, их повышенное содержание практически не связано с избытком
жиров в питании. Оно объясняется скорее колебаниями гликемического
уровня крови или его стабильно высокими цифрами. Иногда повышение
уровня триглицеридов объясняется неумеренным потреблением алкоголя
или сверхчувствительностью к нему.
Больной с СД, осложненным гипертонической болезнью, уже на стадии
ангиопатии нуждается в наблюдении офтальмолога не реже одного раза
в 3 месяца. Это необходимо, чтобы при прогрессировании осложнений
вовремя провести ЛКС. В успехе лазерного вмешательства важную роль
играет снижение уровня АД до индивидуальной нормы, а также корректировка
уровня холестерина и триглицеридов в крови.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
При инсулинозависимом СД (типа 1) нефропатия выявляется в 35-40%
случаев, при инсулинонезависимом (типа 2) эти цифры возрастают соответственно
стажу диабета, его тяжести, возрасту, склонности к гипертонии. При
повышенном артериальном давлении у больных с нефропатией увеличивается
уровень фибриногена и липопротеидов. Степень прогрессирования нефропатии
на сегодняшний день, в основном, определяется по характеру протеинурии.
Но при развитии стойкой протеинурии процесс в почках превращается
в автономный и неуклонно прогрессирует независимо от степени компенсации
углеводного обмена. Между изменениями в сосудах почки и сетчатки
существует четкая взаимосвязь, что нельзя не учитывать при лечении
больных с ДР. Поэтому при ухудшении состояния почек, подтвержденного
лабораторными данными, лечение следует проводить обязательно под
наблюдением нефролога.
БЕРЕМЕННОСТЬ
При беременности у больных с умеренным или тяжелым течением непролиферирующей
ДР процесс спонтанно может перейти в пролиферативный. Чаще всего
такое ухудшение вызывается колебаниями сахара крови, нарушениями
функции почек или нестабильным уровнем АД. До 16-ти недель беременности
эти осложнения редко приводят к прогрессированию ретинопатии, но
весьма желательно, чтобы в первом триместре женщины наблюдались
не реже одного раза в 2 месяца — ухудшения могут складываться из
мелких, незначительных признаков.
При уже существующих изменениях в сетчатке, контроль лучше производить
ежемесячно, вплоть до родов, а при подозрении на прогрессирование
ДР, в зависимости от ситуации, своевременно решать вопрос о ЛКС.
Во время 2-го триместра беременности капиллярная непроходимость
может возникнуть неожиданно, в течение нескольких дней.
Часто симптомы начинающейся пролиферирующей ДР настолько очевидны,
что не возникает сомнений в необходимости ранней панретинальной
ЛКС (ПЛКС). В этом случае следует произвести классическую тотальную
панкоагуляцию, после чего могут быть разрешены самостоятельные роды,
но они должны быть тщательно спланированы и проведены под максимальным
контролем с сокращением или исключением потужного периода. Даже,
если прогрессирование ДР происходит на позднем сроке беременности,
при своевременной ПЛКС возрастает надежда на успешное родоразрешение
без потери зрения. Безусловно, более надежным средством в этих случаях
является ПЛКС, проведенная в полном объеме до наступления беременности.
У части беременных женщин наблюдается макулярный отек, сопровождающийся
значительной потерей зрения. Довольно часто после родов отек исчезает
самостоятельно, но иногда полного рассасывания не происходит. В
клинически выраженных случаях, сопровождающихся стойким понижением
зрения, целесообразно проведение фокальной ЛКС. При "спокойном"
течении процесса возможна выжидательная тактика, так как через 3-4
недели отек может рассосаться самостоятельно.
Таким образом, женщины с СД нуждаются в наблюдении офтальмолога
в течение всего срока беременности как при наличии уже имеющейся
ДР, так и без нее.
Самое разумное решение — это планирование беременности с предварительным
обследованием у эндокринолога, нефролога и офтальмолога. При повышенном
уровне сахара крови рекомендуется его плавное снижение (по возможности)
за несколько месяцев до предполагаемого зачатия.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА
Заболевшие сахарным диабетом в 3-4-летнем возрасте чаще всего страдают
пролиферирующей ДР со склонностью к бурному неоваскулярному росту,
развитию фиброза, отслойкам сетчатки, что может привести в работоспособном
возрасте к потере зрения. При заболевании СД в возрасте 40-60 лет
чаще выявляется второй тип заболевания, сопровождающийся наряду
с непролиферирующей и пролиферирующей ДР развитием и прогрессированием
макулярного отека — важной причиной потери зрения. Характер прогрессирования
этой патологии часто зависит от таких сопутствующих заболеваний,
как гипертония и нефропатия. При сочетании макулярного отека с другими
симптомами диабетической ретинопатии больной нуждается в ПЛКС, но
иногда после ее проведения отек увеличивается и острота зрения снижается.
Часто эти больные имеют и другие глазные заболевания: катаракту,
глаукому или состояния после операций, проведенных по этим причинам
— и все это увеличивает макулярный отек.
В связи с негативными последствиями отечного синдрома у больных
старшего возраста всегда следует учитывать вероятность обострения
процесса и обращать внимание на все причины, обусловливающие его
появление (подъемы и колебания АД, состояние почек, колебания цифр
сахара крови). Перед проведением ЛКС или ПЛКС важную роль играет
медикаментозная терапия (антиоксиданты, ангиопротекторы, противоотечные
препараты). Необходимо выбирать оптимальные сроки проведения ЛКС,
при всей ее безотлагательности, она должно быть строго дозирована.
Особенно это касается ПЛКС, сеансы которой лучше проводить с перерывами
в 7-10 дней. Количество лазерных аппликаций за один сеанс не должно
превышать 400-500, с распределением зон обработки таким образом,
чтобы не создавался эффект "подушки" в предрасположенной
к отеку макулярной области. Оптимальным сроком для проведения повторных
ЛКС можно считать частичную пигментацию коагулятов после предыдущего
сеанса. ЛКС должно проводить под прикрытием противоотечной терапии.
У больных СД старше 40 лет, кроме характерных для диабетической
ретинопатии изменений глазного дна, часто определяется макулярный
отек. Контроль общего состояния, адекватная медикаментозная терапия,
а также бережно проведенная ЛКС могут сыграть положительную роль
в замедлении развития этого осложнения.
При юношеской форме диабетической ангиопатии и ДР изменения сетчатки
имеют ряд особенностей. Стаж диабета обычно исчисляется 15-25 годами.
Осложнения носят ранний характер, первая фаза которых — это изменения,
не выходящие за пределы сосудистой стенки. Установлено, что для
доклинической стадии диабетической ретинопатии характерно сочетание
венозного застоя и повышенной проницаемости сосудов в системе микроциркуляции
сетчатки. Венозный застой обычно возникает через 5 лет после начала
заболевания. В отличие от взрослых, у юных и молодых расширение
вен — единственно визуально заметная патология глазного дна, но
они настолько интенсивны, что не нуждаются в каком-либо исследовании,
кроме биомикроскопии. Калибр вен обычно превышает 5-7 условных норм,
то есть соотношение артерия-вена составляют 1:12, 1:15. Это состояние
часто предшествует тяжелейшим изменениям, преобразующимся в необратимый
пролиферативный процесс — молодой работоспособный человек может
перестать видеть. В этой связи очень важна роль профилактических
осмотров, их необходимо повторять обязательно каждые три месяца.
При изменениях в венозной системе микроциркуляции сетчатки у детей
и юношей с СД лечебно-профилактическая ЛКС — единственная возможность
замедлить развитие процесса, его перерастание в диабетическую ретинопатию.
Основными методами ЛКС, применяемыми у этих пациентов, являются:
1. Паравенозный барраж (используется в качестве первичного этапа).
2. Круговая периферическая коагуляция (производится при отсутствии
положительного эффекта барража). 3. Классическую "подковообразную"
ЛКС при ухудшении состояния сетчатки в тех случаях, когда появляются
микроаневризмы, геморрагии, экссудаты небольших размеров, целесообразно
сочетать с фокальной ЛКС. 4. ПЛКС применяется при резком прогрессировании
процесса.
Заметим, однако, успех применения различных методов ЛКС при юношеских
формах ДР зависит не только от своевременности их проведения, но
и от тяжести течения сахарного диабета. При прогрессировании процесса
целесообразно использовать все три методики одновременно. А если
возникает очевидная угроза перехода процесса в пролиферативную стадию,
рекомендуется применение ПЛКС без промедления и в полном объеме.
Продолжение лекции в следующем номере
|
