| ДИАКОНГРЕСС
РОССИЯ БУДЕТ ВЕЛИКОЙ И ЗДОРОВОЙ!
Эти слова прозвучали на V Всероссийском конгрессе эндокринологов,
который проходил в Москве в Российской академии наук с 30 октября
по 2 ноября. Полторы тысячи исследователей, организаторов здравоохранения,
практических врачей из всех регионов страны не только подвели итоги
сделанному за минувшие 5 лет, но и наметили пути внедрения новейших
технологий в эндокринологию. Впечатляющую мозаику этого форума составили
пленарные и секционные заседания, лекции крупнейших отечественных
и зарубежных ученых и научные симпозиумы, стендовые доклады и выставка
крупнейших фармпроизводителей. Тезисы представленных научно - практических
работ составили объемистый том в 750 страниц…
На этом развороте "ДН" мы представляем лишь некоторые
яркие аспекты в работе конгресса, а также на стр. 4-9 публикуем
отчеты с ряда симпозиумов.
Удачное совпадение: московский конгресс проходил в то знаменательное
время, когда Эндокринологический научный центр РАМН отмечает свое
80-летие. Поэтому и открылся он обзорным докладом его руководителя,
академика РАН и РАМН И.И.Дедова "От "узкой" медицинской
специальности к медицине высоких технологий", который завершался
словами, вынесенными в наш заголовок.
ПУТЬ ДЛИНОЮ В 80 ЛЕТ
За прошедшие годы, отметил Иван Иванович, менялись названия и адреса
Центра, отражая процессы становления и развития его коллектива,
смену научных приоритетов, освоение новейших достижений мировой
и отечественной эндокринологии.
Словом, 80-летняя история ЭНЦ РАМН — это путь от небольшой узкоспециализированной
лаборатории до крупнейшего мирового центра, объединяющего Институт
клинической эндокринологии, Институт диабета, Институт детской эндокринологии
и Институт экспериментальной эндокринологии. По разносторонности
и объему научных исследований и практической помощи населению ЭНЦ
не знает себе равных не только в России, но и за рубежом.
Сегодня Центр — это актуальные фундаментальные и прикладные научные
разработки, подготовка высококлассных специалистов, самые передовые
методы, взятые на вооружение. Так, здесь организовано Отделение
информатики, биостатистики и телемедицины; проведено уже 32 телеконференции
с регионами РФ, дано более 4 тысяч заочных консультаций.
Диабет — один из главных приоритетов в работе. Известно, что заболеваемость
СД как в России, так и в мире стремительно растет, опережая любые
прогнозы. Чтобы адекватно ответить на этот вызов времени, в стране
создана разветвленная структура диабетологической помощи. В нее
входят: 110 региональных диабетологических центров, 84 региональных
центра Государственного регистра СД, 136 кабинетов диастопы и 106
кабинетов по лечению диабетической ретинопатии, 46 центров "СД
и беременность", 30 отделений гемодиализа, 760 школ для обучения
больных СД.
Конечно, всего этого пока недостаточно. Нас тревожит, говорил докладчик,
что своевременно невыявленные осложнения СД неминуемо ведут к ранней
инвалидизации и ранней смерти больного. Мы знаем — пропущенный диагноз
сулит пациенту большие неприятности.
Взять, например, диабетическую ретинопатию (ДР). Если вовремя применить
такой метод лечения, как лазерную фотокоагуляцию,, то можно вернуть
утерянное зрение у 15% и стабилизировать зрение у 75% больных. Мы
ставим вопрос, подчеркнул Главный эндокринолог РФ, чтобы во всех
регионах эта техника была в достаточном объеме. Кстати, в 2006 году
в ЭНЦ открыто отделение офтальмохирургии, где проводят лечение катаракты,
глаукомы.
Раннее диагностирование и лечение осложнений СД — это не только
сохранение здоровья человека, но и немалые экономические выгоды.
Можно привести такой пример по ДР: на хирургическое лечение одного
больного затрачивается столько же средств, сколько требуется на
лазерную фотокоагуляцию, чтобы сохранить зрение 25 пациентам, то
есть 10 тысяч долларов. Или по диабетической нефропатии: на 30 тысяч
долларов в год можно, если не пропущена стадия микроальбуминурии,
вести 260 больных или лечить на стадии протеинурии 180 человек,
или затратить эту сумму на гемодиализ …для одного пациента.
Велико также наступление осложнений на сердце. Например, распространенность
безболевой формы ишемической болезни сердца среди больных СД типа
2 (с двумя и более факторами риска) составляет 51,4%, то есть это
каждый второй пациент. Между тем есть современные диагностические
методы, позволяющие сделать объемную оценку атеросклеротической
бляшки коронарной артерии и предупредить развитие и прогрессирование
этой патологии. Сейчас, сообщил Иван Иванович, мы планируем закупить
100 таких установок и разместить их в регионах.
Неизменно особое внимание уделяется научному поиску — развитию геномных
и постгеномных технологий. Изучается популяционная генетика СД типа
1. Впервые у нас создан рекомбинантный гормон роста человека. Проводится
программа неонатального скрининга: с этого года в него включено
обследование новорожденных еще на три заболевания. Создана лаборатория
наследственной патологии. Это лишь часть штрихов из того нового,
чем живет сегодня отечественная эндокринология.
А в заключение Иван Иванович показал проект будущего комплекса ЭНЦ,
в который, кроме основного корпуса, Института детской эндокринологии,
молекулярно-генетического центра, войдут гостиница для врачей, пансионат
для членов семей с больными детьми, роддом для женщин с СД, а также,
возможно, даже теннисные корты и бассейн.
ЧТО ПОКАЗАЛ СКРИНИНГ
Детальную картину того, каково у нас сегодня истинное положение
дел с диабетом, дает реализация проекта "Скрининг осложнений
СД и оценка качества помощи больным диабетом", который разработан
ЭНЦ РАМН совместно с компанией "Ново Нордиск". Уже в 17
регионах России побывал для выборочного обследования пациентов с
СД специально созданный мобильный научно-диагностический и лечебный
модуль, который для краткости называют "Диабет-центром",
или "лабораторией на колесах".
Основные задачи проекта — не только решение научных проблем, но,
прежде всего, комплексное оказание лечебно-диагностической помощи
пациентам в данном регионе, а также выработка рекомендаций для местных
органов здравоохранения.
О результатах проведенных экспедиций доложил на конгрессе руководитель
Государственного регистра сахарного диабета, д.м.н. Ю.И.Сунцов.
Но вначале некоторые цифры по динамике роста числа больных СД в
России. Если по официальной статистике в 1995 году у нас насчитывалось
1,63 млн. человек, в прошлом году — 2,59 млн., то, по прогнозам,
в 2015 году число пациентов с диабетом увеличится уже до 3,55 млн,,
а спустя еще 10 лет — до 4,51 млн. Внушительные цифры! Но, как предупреждал
академик Дедов, на одного человека с выявленным СД типа 2 у нас
приходится, особенно в мегаполисах, еще 3-4 человека, которые и
не подозревают, что у них нарушение углеводного обмена, и почти
в половине случаев они уже имеют сосудистые осложнения в начальной
стадии. Вот и представьте себе, как выглядит целиком этакий "диа-айсберг"!
Но не будем только о печальном. Докладчик привел цифры, говорящие
о том, что средняя продолжительность жизни у наших больных СД выросла
на фоне реализации федеральной подпрограммы "Сахарный диабет"
за последнее пятилетие: при первом типе — на два года и при типе
2 — почти на пять лет (до 71,5 года).
Конечно, очень важно выявлять СД на раннем этапе его развития, когда
еще возможна нормализация углеводного обмена диетой, дозированной
физической активностью. Если же изменения в углеводном обмене обнаружены
на стадии нарушенной толерантности к глюкозе, то эти меры позволяют
нормализовать его в 90-95% случаев или задержать развитие диабета
на десятки лет. То же и с осложнениями СД: если они выявлены на
ранних стадиях, то лечение позволяет задержать их прогрессирование
на 10-15 лет и более. К сожалению, как показал скрининг, реальная
распространенность осложнений в обследованных регионах как у взрослых,
так и у детей и подростков на 20-50% выше регистрируемой.
А вот как, согласно данным скрининга, обстоит дело со средними значениями
компенсации углеводного обмена у россиян. В состоянии декомпенсации
находятся до 84% детей, 92% подростков, 83% взрослых с СД типа 1
и 74% — с СД типа 2. Да, в лечении больных диабетом сейчас установлены
жесткие критерии (HbA1c <7%), но даже если взять показатель гликированного
гемоглобина менее 8%, то увидим, что и в этом диапазоне ситуация
практически не меняется.
Сейчас много говорится о необходимости раннего назначения инсулинотерапии
при диабете типа 2. Каков же реальный процент перевода таких пациентов
на лечение инсулинами? Оказывается, 85,8% больных со вторым типом
все еще находятся на диете и таблетированных сахароснижающих препаратах
и, как говорится, "соответствуют" лишь 14,2% (5,6% — на
монотерапии инсулинами и 8,6% — на комбинированной терапии). Возвращаясь
к мобильному "Диабет-центру", доктор Сунцов оценил его
как модель современного подхода в оказании высококвалифицированной
помощи на местах. Понятно, что подобный комплекс, затраты на работу
которого составляют около полумиллиона рублей в месяц, невозможно
организовать в масштабе районного здравоохранения. Однако его эффективность
и экономическая оправданность на региональном уровне не вызывает
сомнений. Поэтому в федеральной подпрограмме "Сахарный диабет"
на 2007-12 гг. планируется создание и обеспечение работы таких модулей
для каждого федерального округа.
СКОЛЬКО НУЖНО ЙОДА?
Большое внимание на конгрессе уделялось заболеваниям щитовидной
железы, ведь эта эндокринная патология по распространенности почти
сравнялась с диабетом.
Затронув аспект йододефицитных заболеваний (ЙДЗ), Иван Иванович
Дедов напомнил, что исследования по выявлению выраженности йодного
дефицита и его последствий проводились в бывшем Союзе уже в 20-30-х
годах под руководством таких известных ученых, как В.Д.Шервинский
и О.В.Николаев. Ими было доказано, что практически на всей территории
нашей страны имеется природный йодный дефицит легкой и средней тяжести.
Тогда, вплоть до 70-х годов, на государственном уровне осуществлялись
мероприятия по профилактике дефицита йода (обеспечение всех граждан
йодированной солью и создание структуры противозобных диспансеров),
а затем они были свернуты.
До сих пор йодный дефицит существует в России. С 1991 года по настоящее
время специалисты ЭНЦ провели исследования в 50 регионах, было обследовано
более 67 тысяч человек. Частота эндемического зоба в среднем в РФ
составляет 41%. Ежегодно в специализированной помощи нуждаются более
500 тысяч взрослых. Особенно опасен дефицит йода для детей, ведя
к нарушениям умственного и физического развития, а также для беременных
женщин, пагубно отражаясь на их здоровье. Кстати, в то время, как
развитие ЙДЗ может быть предотвращено, нарушения, вызванные нехваткой
йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте,
являются необратимыми.
Но если наши предшественники сумели решить проблему дефицита йода,
то и нам ждать не надо, подчеркнул Главный эндокринолог РФ. Некоторые
регионы уже успешно занимаются программой йодной профилактики. И
все же, согласно проведенным обследованиям за последнее пятилетие,
доля российских семей, употребляющих йодированную соль, до обидного
низка — всего 27,6%. Между тем это наиболее доступный и дешевый
путь, способный устранить угрозу дефицита йода. В этом плане необходимо
принятие федерального закона об обязательном йодировании соли.
Сейчас в ЭНЦ ведется большая научная и эпидемиологическая работа
по профилактике и лечению йододефицитных заболеваний. В 2003 году
в России стартовал проект "Тиромобиль" при поддержке компании
"Никомед". В результате в ряде регионов обследовано 6
тысяч детей и 2 тысячи беременных женщин. Кстати, эта акция, как
рассказала на конгрессе д.м.н. Е.А.Трошина, привлекает внимание
местных властей, побуждая их принимать региональные программы профилактики.
Как отмечалось на конгрессе, в последние годы в борьбе с йододефицитом
в Центральном, Северо-Западном, Южном, Приволжском федеральных округах,
в Сибири есть положительная динамика, но не такая, как хотелось
бы. Глобальная цель — ликвидация ЙДЗ — будет достигнута, если везде
будет установлено нормальное потребление йода. Напомним, физиологическая
потребность человека в этом микроэлементе составляет:
- у детей в возрасте до 5 лет — 90 мкг/день;
- у детей в возрасте 6-12 лет — 120 мкг/день;
- у подростков и взрослых — 150 мкг/день;
- у беременных и кормящих женщин — 200-250 мкг/день.
Всего же человек потребляет за свою жизнь около 3-5 граммов йода,
которые легко помещаются в чайной ложке.
УЧЕНЬЕ — СВЕТ…
Отдельная секция на конгрессе была посвящена обучению людей с СД.
И главное внимание было сосредоточено на острых вопросах. Почему,
несмотря на наличие в стране такого количества "школ диабета",
контроль заболевания остается во многих случаях неудовлетворительным?
Может, дело не только в количественной, но, прежде всего, в качественной
стороне обучения? Не пришло ли время ставить акценты на индивидуальном
подходе к "ученикам", а также на организации длительного
наблюдения за ними после завершения учебного цикла?
Результаты 15-летнего наблюдения за обученными больными СД типа
1 в Москве представил к.м.н. А.Ю.Майоров (ЭНЦ РАМН). В 1990 году
была начата большая 2-летняя работа — терапевтическое обучение основным
блокам знаний об управлении диабетом по специальным структурированным
программам. Затем все эти пациенты были разделены на две группы:
те, кто продолжил интенсивное наблюдение в ЭНЦ, и те, кто проходил
традиционное наблюдение в поликлиниках по месту жительства.
Программа наблюдения в ЭНЦ строилась следующим образом: визиты каждые
3 месяца; оценка параметров поведения, связанная с СД; корреляция
режима и доз инсулина; проверка и обновление знаний и практических
навыков; обсуждение неотложных проблем; тест на гликированный гемоглобин.
Среди параметров оценки как в первой группе, так и во второй были
метаболические показатели, частота и тяжесть осложнений, в том числе
острые осложнения, уровень знаний о СД.
Исследование показало: если через год после обучения у всех пациентов
было достигнуто значительное снижение гликированного гемоглобина
(примерно на 2%), то уже через 7 лет этот показатель стал нарастать
до 8,4% в первой группе и 8,8% — во второй, а через 15 лет он поднялся
соответственно до 8,9% и 9,3%, то есть почти вернулся к исходному.
Иными словами, пациент теряет свою мотивацию, приобретенную в "школе
диабета", и нуждается в новых импульсах. Например, частота
самоконтроля (один раз в неделю) составила к концу исследования
26,1% в интенсивной группе и лишь 10,3% — в традиционной.
По мере проходивших лет у участников групп нарастало прогрессирование
поздних осложнений. Так, если до обучения диабетическая ретинопатия
отсутствовала у 40% больных, через 7 лет — у 27%, то через 15 лет
— всего у 1,5%. Однако интенсивное наблюдение приносит все же более
ощутимые результаты. Было показано, что далеко зашедшие поражения
глаз встречались в этой группе в 3 раза реже, чем в традиционной.
Таким образом, очевидно, что есть постоянные звенья цепи, которые
пациент не может пропускать. Это начальное обучение, ежедневный
самоконтроль, оценка гликированного гемоглобина один раз в 3 месяца,
консультации специалистов раз в год. А далее — повторное обучение
с элементами индивидуального один раз в 5 лет, консультация психолога
по показателям. И в том, что ученье — свет, пациенты с СД могут
убедиться в буквальном смысле слова…
Для работы с хроническими больными требуются специалисты нового
типа, владеющие также знаниями в области педагогики и психологии,
подчеркнула д.м.н. Е.В.Суркова (ЭНЦ РАМН), и их подготовка в рамках
интерактивных семинаров осуществляется при содействии компании "Сервье"
(уже проведено 30 семинаров в 19 регионах России).
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
… Разъехались по местам врачи-эндокринологи, чтобы претворять в
жизнь практические выводы этого форума, названного уже "конгрессом
высоких технологий". Кстати, такие конгрессы проводятся раз
в пять лет. Отрезок времени достаточно значимый, если учесть динамичное
развитие медицинской науки и практики, стремительный темп перемен
в нашей жизни.
Что ждет нас на будущем конгрессе? На право быть его "хозяином"
претендуют сегодня сразу три города — Самара, Екатеринбург и Уфа.
Но, наверное, не столь уж важно, где он будет проходить. Важно,
чтобы грядущее пятилетие реально приблизило нас всех к тому, чтобы
жить в великой и здоровой России.
Александр Кричевский,
Ольга Трофимова, спецкор "ДН"
ОТ РЕДАКЦИИ. Выражаем свою искреннюю признательность Оргкомитету
конгресса за содействие в нашей работе.
|
