ДИАФИРМА

ЛАНТУС И НАШИ ДЕТИ


Говорят, что организм взрослого — тайны Галактики, а организм ребенка — загадка Вселенной. И если новый аналог инсулина суточного действия — Лантус уже дает блестящие результаты у взрослых пациентов, то как он себя поведет у детей и подростков? Каков здесь оптимальный по эффективности и безопасности алгоритм применения аналога?

Сейчас в Институте детской эндокринологии ЭНЦ РАМН, в рамках специальной программы по изучению эффективности и безопасности Лантуса в педиатрии, обследуются 50 детей и подростков (от 6 до 18 лет). Еще 70 маленьких пациентов, вне этой программы, получают на Лантус, и за ними тоже ведется тщательное наблюдение. Результаты исследования будут обработаны и опубликованы после его окончания. А пока — промежуточные итоги и впечатления, изложенные нам в стенах Института исследователями, врачами, самими пациентами и их родителями.

ПРЕИМУЩЕСТВА ОЧЕВИДНЫ
Профессор Валентина Петеркова, директор Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН:
– Первое впечатление о Лантусе — очень хороший препарат! Пока каких-либо серьезных замечаний по новому аналогу у нас нет.

Преимущества его очевидны — поддержание хороших показателей гликемии (а значит — профилактика сосудистых осложнений); надежная защита от гипогликемий; лучшее качество жизни (это тоже немаловажно — когда ребенку вместо 2-3 “продленных” инсулинов и нескольких “коротких” в сутки приходится вводить один Лантус и реже подкалывать “короткий”).
В новом году мы планируем новое большое (желательно с включением ряда регионов страны) исследование на базе применения Лантуса у детей и подростков с привлечением глюкосенсоров для определения скрытых гипогликемий. То есть речь идет об изучении влияния препарата на гипогликемические состояния в рамках постоянного трехсуточного мониторинга уровня сахара крови. Весьма актуальная задача!

Д.м.н. Тамара Кураева, заведующая отделением сахарного диабета:
– По мере того, как в последнее десятилетие мы все активнее стремимся к достижению у больных СД 1 типа нормального сахара крови (для чего, думаю, вполне ясно: от этого зависит развитие сосудистых осложнений), мы все более стали убеждаться в несовершенстве современных пролонгированных инсулинов.

Ведь их фармакокинетические особенности не позволяют у пациентов без остаточной секреции собственного инсулина обеспечить достаточную базальную инсулинемию. Дело в том, что эти препараты имеют очень разную в течение суток концентрацию в крови. Чтобы как-то с этим бороться, стали предлагать новые схемы инсулинотерапии, добавляя к традиционным одной-двум инъекциям третью, а то и четвертую “продленного” инсулина.

Другая огромная проблема, которая у нас была, - это так называемый “феномен утренней зари”. В результате подростки очень часто были вынуждены подкалываться в 5-6 часов утра (а большинство так и не подкалывалось!) либо выходить после сна на высокие “сахара”.
Поэтому Лантус — новый беспиковый базальный аналог инсулина 24-часового действия — был всеми нами очень ожидаем. Когда началась его апробация на взрослых (согласно действующим правилам, вначале на взрослых, потом на подростках, затем на маленьких детях), мы уже говорили: подросткам, даже больше, чем взрослым, невероятно нужен такой препарат!
И вот этапность исследования Лантуса дошла до нас — мы занимаемся этой программой с мая 2003 года по настоящее время: 50 детей и подростков обследуем по протоколу; кроме того, наблюдаем еще 70, которые были переведены на Лантус в силу нестабильного течения диабета, с которым мы не могли справиться. Практически у всех больных аналог показал себя с очень хорошей стороны; благодаря ему они ушли от “феномена утренней зари” (лишь у двоих остались подколки “короткого” инсулина в 6 часов утра).

Вот предварительные данные по первой группе за три месяца: мы получили достоверное снижение сахара крови натощак — с 10,7ммоль/л до 8,2; гликированный гемоглобин (HbA1c) снизился у 33 пациентов из 50 с 9,2% до 8,5; средняя доза Лантуса для детей осталась неизменной и через три месяца — в среднем 18 ЕД.
Почему же не у всех наблюдалось снижение гликированного гемоглобина (подобные данные получены и за рубежом)? На то есть несколько причин.

Одна из основных: как раз дневные “сахара” зависят не только и не столько от Лантуса, сколько от “коротких” инсулинов. К сожалению, те не всегда были подобраны должным образом, учитывая, что начались летние каникулы, дети оставались без родителей, без контроля. Примечательно, что у многих детей, у которых на фоне летних месяцев не было снижения показателя HbA1c, вернувшихся из деревни, от бабушек и т.д. в семью, спустя еще три месяца (т.е. в общей сложности через полгода исследования) было отмечено такое же снижение. Вторая причина: некоторые дети, которые очень тщательно за собой следили, безмерно устали и, увидев, какой у них хороший результат на Лантусе, где-то расслабились. И, наконец, часть детей к моменту исследования была просто компенсирована, другое дело — какой ценой; у них было три инъекции “продленного” инсулина, подколка в 6 часов утра “короткого” и еще несколько подколок, снижающих высокие “сахара” в течение дня. И если эти дети на Лантусе не имели существенного снижения гликированного гемоглобина (он и так был у них неплохой!), то перестали себя “мучить” бесконечными уколами.

Теперь в отношении гипогликемий в группе исследования. Ни одной тяжелой “гипо” на протяжении полугода не было! Правда, мы всегда стараемся работать с детьми аккуратно, подобные состояния и до Лантуса были у нас редкостью. А вот насчет легких гипогликемий большинство детей (за исключением, может, тех, кто стремится максимально подойти к нормогликемии) утверждает, что их стало меньше; при этом дети легко с ними справляются.

Стоит иметь в виду, что понятие гипогликемии — очень клиническое, оно зависит от степени декомпенсации диабета. Декомпенсированные дети чувствуют низкие “сахара” при цифрах 5-6 ммоль/л, а компенсированные и при 4 ммоль/л — в порядке. Поскольку мы начинали работать с новым инсулином, то должны были быть уверены в участниках исследования. Группа была строго отобрана: дети не были слишком декомпенсированы, верхняя граница HbA1c не превышала 12%. Это дети, которых мы давно знали, они обучены и мотивированы.
А вот те дети и подростки, которых мы сейчас переводим на Лантус, сильно отличаются от первой группы: просто годами нам не удавалось их ни на чем компенсировать. И при том мы уже имеем в работе с ними очень хорошие результаты. Этот материал тоже будет анализироваться как научная работа нашего отделения.

И детей, и их родителей мы учим грамотному и осторожному обращению с Лантусом. Например, обязательно определение сахара крови перед сном и коррекция “сахаров”. Пришел ребенок ко сну с высоким уровнем сахара, значит, и к утру у него будет высокий; пришел с достаточно низким, значит, ночью может развиться гипогликемия. Поэтому в первом случае необходимо подколоть, во втором случае — подкормить, то есть провести коррекцию.

И еще один момент. При использовании Лантуса зачастую требуется более низкая доза инсулина “короткого” или “ультракороткого” для снижения высокого сахара. Словом, тут тоже нужно быть аккуратным. Раньше, например, на НПХ подростки в 22 часа нередко подкалывали себе 2-4 ЕД “короткого”, поскольку в этот промежуток времени — примерно до полуночи — оставались почти без инсулина: утренний, “продленный”, как и вечерний, “ультракороткий”, переставали действовать; вечерний “продленный” - не начинал. При Лантусе же базальный фон все время остается, поэтому доза “короткого”, даже на высоких сахарах, должна быть ниже — 1 ЕД, в редких случаях — 2.
Мы убедились также в хорошей переносимости Лантуса у детей. Что, касается, например, возможной местной реакции при введении препарата (за счет его кислой среды), то из всех наблюдаемых нами в обеих группах 120 детей только одна девочка пожаловалась на чувство жжения во время инъекции. Когда же мы предложили отказаться от Лантуса, она категорически заявила: “Ни в коем случае!”

“ВЕТЕРАНЫ” МАША И СЕРЕЖА
Из своих 16 лет половину москвичка Маша прожила с диабетом. Врачи о ней говорят: очень дисциплинированная девочка, всегда всеми силами пыталась добиться компенсации СД, однако гликированный гемоглобин у нее никогда не достигал целевых уровней. В мае прошлого года была переведена на Лантус, включена в группу исследования.

Рассказывает, что после 6 месяцев на аналоге ее показатель HbA1c снизился с 8,7% до 5,4; исчезли ночные гипогликемии; уже не проверяет в три часа ночи свой сахар и не делает подколы, как прежде; да и в течение дня измеряет его реже — “сахара” ровные. Стала меньше нервничать — нет поводов, делится Маша, да и жизнь сейчас у нее намного комфортнее и свободнее.
Еще один “ветеран” на Лантусе — 16-летний Сережа из Подмосковья. Последние годы, поясняет его врач, к.м.н. Людмила Щербачева, Сережа страдал “феноменом утренней зари”, делал подколки “короткого” инсулина в 4-5 часов утра, а также, помимо основных инъекций, дневные подколки, если сахар повышался более 10 ммоль/л. В настоящее время его показатель HbA1c — 5,8%; подколы в ранние утренние часы и днем уже не делает; с “гипо” распрощался…

– С Лантусом я многое могу себе позволить, — загибает пальцы Сережа, — отодвигать время приема пищи, не спешить после школы домой, спокойно заниматься спортом, имея после этого хорошие “сахара”; да и “гипо” в спортзале не бывает, один раз (в слабой форме) “замаячила”, когда я на поле играл в футбол, но успел вовремя принять меры.
— Не только Сережина, но и моя жизнь с Лантусом здорово облегчилась, - дабавляет его мама. — Отпало вставание по ночам, спим спокойно. И когда я на работе, меньше волнений: успел ли он поесть, нет ли “гипо”?

“НОВИЧКИ” ДАША И АЛИСА
Они из одной палаты, обе получают здесь Лантус неделю. Даша Яковлева заболела сразу после того, как в родном Калининграде пошла в первый класс. Так что пришлось привыкать одновременно и к диабету, и к учению. А еще она с четырех лет серьезно занимается балетом и сейчас, к своим 11 годам, даже ездила на зарубежные гастроли; есть у нее мечта — в будущем танцевать в “Лебедином” в Большом…

Вообще-то Даша начала колоть Лантус еще в августе прошлого года, когда находилась в санатории в Светлогорске. Уж больно прыгали у нее “сахара”, после занятий балетом мерила “сахара” и видела — 25 ммоль/л. На новом аналоге произошла стабилизация, ушли в прошлое гипогликемии, ей стало легче планировать свое время. Приехала в Москву, чтобы подобрать оптимальную дозу: было 16 ЕД Лантуса, сейчас она переходит на 20. Восемь раз в сутки (даже ночью будят) измеряет уровень сахара крови. Уверена, что с помощью Лантуса с диабетом справится и со временем осуществит свою мечту.

8-летняя Алиса из Воронежа настроена также по-боевому: “диабет — мне не помеха”. Сама измеряет уровень сахара крови, сама делает инъекции, четко исполняет все врачебные рекомендации, вот только порой, признается она, трудно удержаться от сладкого…
Но главная ее проблема — в лабильном и непредсказуемом течении СД; за прошедшие два года перепробовали различные схемы инсулинотерапии, но Алисины показатели гликемии никак не приходят к норме. И вот она уже неделю на Лантусе. Первый результат — идет стабилизация углеводного обмена, ночные “сахара” также ведут себя стабильно. Сейчас подбирается нужная доза препарата. Настрой и у врачей, и у Алисы — самый оптимистический.

Отзывы встреченных в отделении двух мам — уже знакомой нам Даши и 11-летнего Димы благоприятны: Лантус реально помогает их детям компенсировать диабет, обрести новое качество жизни. Кстати, Елена Ананич переживает не только за своего сына, но и за судьбы еще 120 ребят — ведь она заместитель председателя известного диабетического общества детей-инвалидов Калининграда и Калининградской области (это их общество добилось ежегодного летнего отдыха и реабилитации своих членов в санатории Светогорска, куда выезжают московские врачи из Института детской эндокринологии).

— С Лантусом, — говорит она, — мы спокойны за будущее наших детей.