ДИАФОРУМ

ТВЕРСКИЕ ЗАРИСОВКИ:
ЛЮДИ И ЛАНТУС

Свое 5-летие отметил в конце минувшего года Диабетологический центр Твери.

Получив приглашение на его праздник, мы, не раздумывая, отправились в путь.

Как живет, чем лечит российская "глубинка"? Ответы на эти злободневные вопросы мы получили на Дне пациента (см. "ДН" №12-2004) и Дне врача, о чем речь пойдет сегодня. Но вначале, дорогие читатели, мы подробнее познакомимся с самим Центром и его руководителем — Ольгой Алексеевной Васютковой, главным диабетологом Тверской области.

…Еще с детства она твердо знала, что будет врачом. Потому и уехала из родного Пскова поступать в Тверскую медицинскую академию. А окончив ее, так и осела в этих местах, где для эндокринолога работы — непочатый край. Со временем стала понимать, что борьба с диабетом будет эффективнее, если создать специализированный центр. Опуская все встретившиеся на этом пути трудности, скажем лишь, что в 1999 году такой Центр на базе поликлиники областной клинической больницы был открыт, и Ольга Алексеевна возглавила его.

ИТОГИ ПЯТИ ЛЕТ

Мы сидим в ее просторном, сверкающем белизной кабинете, на столе — компьютер и алые розы в вазе, за окном — заснеженные ели. А люди все стучатся и стучатся в ее дверь.
— Сколько посещений в год? — задумывается моя собеседница. — Более 12 тысяч — это уж точно, примерно четверть — жители Твери и три четверти — из районов области.

В Центре 5 кабинетов врачебного приема — диабетолога, офтальмолога, кардиолога, невролога и хирурга-подиатора (кабинет "Диабетическая стопа" открылся лишь минувшей осенью). Все специалисты (по определению Ольги Алексеевны, "просто супер!") прошли обучение в Москве и Санкт-Петербурге. И оснащение кабинетов — под стать столичному. Когда сюда приехали американцы, они долго восхищались, например, специальным оборудованием у офтальмолога, поставленным по пилотному проекту "Реформа развития здравоохранения". Это и лазерная фотокоагуляция, и аппаратура для флюоресцентной ангиографии, позволяющая четко выявить изменения на глазном дне. Есть все необходимое и в кабинете диастопы.

Среди кардиологических осложнений, продолжает она рассказ, мы активно выявляем безболевую форму ишемии миокарда. Для этого с помощью нагрузочных проб проводим скрининг пациентов с максимальным риском развития атеросклероза. В год обследуем 4600 человек (мужчины свыше 45 и женщины свыше 50 лет), результат — выявлено 56 человек со скрытой формой ишемии.
Мы заходим в учебный класс с таблицами, плакатами и длинным овальным столом ("лицом к лицу — для большего контакта!"), где преподаватель "Школы диабета" Татьяна Олеговна Шарыгина проводит занятия для пациентов с СД типов 1 и 2 по структурированным программам. В год школу проходит 400 человек, некоторые уже не в первый раз. Эффективность повторного обучения налицо: у "учеников" с типом 1 гликированный гемоглобин снизился с 10,5 до 7,8%, с типом 2 — с 10,2 до 8%.

— Конечно, "школ диабета" в области еще маловато, — с огорчением говорит Ольга Алексеевна, — у нас, в Центре, еще городская, затем в Торжке, Ржеве, Бежецке. И, конечно, для детей — в Детской городской клинической больнице. Кстати, очень советую заглянуть туда и встретиться с главным детским эндокринологом области.
Наш разговор переходит на применение в регионе современных методов терапии диабета, в частности, перевод пациентов типов 1 и 2 на первый беспиковый инсулиновый аналог 24-часового действия — Лантус.

— Препарат прекрасный, перспективный, и мы бы рады расширять его использование, — заявляет заведующая Центром, — но наше желание ограничивает дефицит по финансированию. Пока на Лантус переведено в области немногим более 50 человек, прежде всего те, кому нужна быстрая компенсация диабета. Если интересуетесь результатами, можете сами поговорить с моими пациентами. Добавлю, что в 2005 году у нас также предусмотрено назначение аналога новым пациентам (Лантус закуплен с учетом резерва), но тоже строго по показаниям.

...43-летний Юрий Петров и 37- летний Ростислав Лукин (оба с СД типа 1) используют Лантус уже около года. Рассказывают, что на прежних схемах инсулинотерапии никак не могли добиться компенсации, нередко случались гипогликемии. А каково это в повседневной жизни, если первый по профессии водитель, а второй — менеджер, но тоже, как говорится, "на колесах"! Сейчас гликированный гемоглобин у обоих — около 7%, гипогликемии стали гораздо реже и в легкой форме, и общее состояние — спокойнее и увереннее. "К тому же Лантус дисциплинирует нас в целом, — улыбаются они, — стараемся правильно питаться, отказались от алкоголя и курения. В общем, нам повезло, и доктор у нас чудный!"

А КАК У ДЕТЕЙ?

Воспользовавшись советом Ольги Алексеевны, мы отправляемся в гости к главному "детскому доктору". Олег Августович Дианов занимается также научной работой, он — доцент курса эндокринологии Тверской медицинской академии.
— Наша цель, — говорит он, — выявить доклинические латентные формы нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков при СД типа 1 и разработать мероприятия по профилактике их прогрессирования. И уже есть результаты. В частности, мы занимаемся как инструментальной диагностикой, так и разработкой новых медикаментозных методов реабилитации юных пациентов.

Более 10 лет в Твери работает специализированное детское эндокринологическое отделение на 30 коек (места всегда заняты), где лечат детей и подростков до 18 лет из всей области. Более половины из них — с диабетом: впервые выявленные случаи либо выраженная декомпенсация, либо ежегодное плановое обследование детей с начальными стадиями сосудистых осложнений. К сожалению, осложнения СД встречаются нередко — ведь лишь в трех из девяти межрайонных центров есть свои детские эндокринологи.

При отделении ведется также консультативный прием специалистов, действует "школа диабета". Многие дети из дальних деревень и поселков появляются дважды в год. У всех — и городских, и сельских — есть глюкометры и тест-полоски. Последних, правда, недостаточно, но в областном бюджете на 2005 год заложена сумма на их приобретение, уже в два раза большая, чем прежде.
-—Мы используем только генно-инженерные инсулины со шприц-ручками, а с 2003 года начали работать и с Лантусом, — рассказывает Олег Августович. — Первые тверские дети были переведены на инсулиновый аналог в Москве, в Институте детской эндокринологии под руководством профессора В.А.Петерковой. Увидев их хорошие результаты, мы стали назначать препарат сами. В первую очередь, это дети с ночными гипогликемиями, скрытой утренней гипергликемией, подростки с меняющимся режимом дня.

Сейчас из 270 юных пациентов области уже 50 лечатся Лантусом. Чтобы отслеживать их дальнейшую судьбу, мы заводим карты динамического наблюдения пациентов, где регулярно обновляем их показатели. В новом году намечаем продолжить перевод детей на Лантус за счет двукратного увеличения закупок препарата. В наших планах и такая непростая задача, как организация областного Диабетологического детского центра. Хочется поблагодарить начальника Департамента здравоохранения области Олега Георгиевича Парфенова, который старается удовлетворить наши запросы, поддерживая приоритет детства.

…В отделении мы познакомились с 15-летней Таисией Лукинской из поселка Мирный Оленинского района. У нее наблюдались стойкие утренние гипергликемии, которые не удавалось устранить на фоне НПХ. Назначив девочке Лантус, говорят врачи, мы добились желаемого эффекта; исчезли и ночные, и дневные гипогликемии.

— Для меня Лантус намного удобнее, — считает сама Тая. — Раньше, например, когда я шла в школу к "нулевому уроку", приходилось брать с собой инсулин. Теперь я колю Лантус в 10 часов вечера, всего один раз в сутки. Появилось чувство надежности и защищенности. У нас замечательные доктора и медсестры, я даже пробовала писать о них стихи. А вообще я сама хочу стать врачом-диабетологом. Вот изучаю сейчас "Большую энциклопедию диабетика"…

НОВЫЕ ГРАНИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Центральным событием, посвященным 5-летию Диабетологического центра, стала научно-практическая конференция всех эндокринологов области (и частично терапевтов из тех районов, где нет эндокринологов). В ее проведении приняли участие как местные специалисты, так и их московские коллеги — при поддержке фармацевтических компаний "Санофи Авентис" и "Берлин-Хеми".

Наибольший интерес вызвал доклад к.м.н. Алексея Вадимовича Зилова (кафедра эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова) "Проблемы инсулинотерапии у больных СД типов 1 и 2" с привлечением последних научных данных, которые прозвучали на недавно проходившем в Мюнхене 40- ом конгрессе EASD.
Остановившись подробнее на втором типе, он показал, что большая часть таких больных недостаточно качественно лечится, оставаясь в состоянии хронической декомпенсации. И это — увы! — общемировая тенденция, недаром на планете 1 из 20 смертей, независимо от возрастной группы, и 1 из 10 (в возрасте 20-40 лет) связаны с диабетом.

В чем же тут опасность? Оказывается, уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе, стадии предиабета, у пациента теряется порядка 25-30% массы бета-клеток, вырабатывающих собственный инсулин, в дебюте заболевания их остается около половины.
Не секрет, что диагноз СД типа 2 устанавливается зачастую поздно, когда у пациента уже в значительной мере угасают секреторные возможности поджелудочной железы. И если назначать лечение по привычным схемам его эскалации (диета плюс физическая активность, подбор монотерапии, а затем комбинации сахароснижающих таблеток), быстро проявляется неэффективность лечения на всех этих этапах, то есть лишь теряется время и начинают развиваться сосудистые осложнения.

Между тем известны убедительные результаты знаменитого исследования STENO-2, где пациенты с СД типа 2 из группы интенсивной терапии (комбинация инсулина и пероральных средств), наблюдавшиеся 7 лет, продемонстрировали не только хороший гликемический контроль, но и минимизацию риска для сердца и сосудов.
Вот почему на повестке дня современной диабетологии стоит вопрос о более активном, раннем назначении инсулинотерапии для достижения главной цели лечения — компенсации диабета (НbА1c<7,0%).Как считают лучшие мировые специалисты, практически через 3-5 лет от классического дебюта большинство пациентов с СД типа 2 нуждаются в инсулинотерапии.

Существуют некие мифы вокруг инсулинотерапии при типе 2, которые на самом деле, предостерег докладчик, не имеют ничего общего с научной истиной. Например, будто экзогенный инсулин усиливает инсулинорезистентность — в действительности терапия инсулином улучшает чувствительность к инсулину; будто экзогенный инсулин провоцирует развитие атеросклероза — именно терапия инсулином, улучшая эндотелий, служит антиатерогенным средством; наконец, будто экзогенный инсулин ведет к прибавке веса — на самом деле возможная прибавка на несколько килограммов объясняется тем, что пациент, начав получать инсулин, продолжает не соблюдать диету.
Очень важно и то, какой ценой на фоне инсулинотерапии у пациента достигается нормализация гликемии. Главный критерий здесь — минимизация гипогликемий. Эта проблема во многом решается при плавном, беспиковом профиле действия инсулинового аналога 24-часового действия — Лантуса.

Говоря об алгоритмах титрации (подбора доз) Лантуса, докладчик вспоминал, как два года назад, когда в клинике эндокринологии ММА только начали использовать данный аналог, вначале было даже страшновато однократно вводить пациенту по 20-30-40 МЕ и затем при необходимости добавлять дозу. Но врачи быстро убедились, что препарат работает равномерно, стабильно в течение суток, достигая целей лечения.
На конгрессе EASD прозвучали эффективные дозы Лантуса для пациентов с типом 2 — 60-80 МЕ. То есть речь идет уже о том, чтобы пересмотреть принципы управления этим заболеванием, используя новые алгоритмы индивидуальной терапии.

Примечательны результаты закончившегося недавно масштабного исследования, получившего название AT.LANTUS, по алгоритмам титрации доз Лантуса у пациентов с СД типов 1 и 2. В нем приняли участие более 7 тысяч больных из 62 стран, в том числе России. В ходе исследования сравнивались две схемы инсулинотерапии: классическая, с изменением доз врачом раз в неделю, и оперативная, с титрацией каждые три дня, при участии самого пациента.

Обе схемы показали выгоду от терапии Лантусом. Но особенно важно то, что подгруппа, где хорошо обученные и мотивированные пациенты сами корректировали свои дозы, сумела добиться столь же хороших результатов, как и та, где это делали врачи.
Вывод очевиден, подчеркнул докладчик: речь идет о переносе центра тяжести на активность пациентов с хорошей мотивацией. То есть дайте возможность тем пациентам, кто умеет осуществлять самоконтроль, самим активно управлять своим заболеваниям. Кто этого не умеет делать, пожалуйста, есть классические алгоритмы. Конечно, у нас в России пока еще много необученных пациентов, но обе тенденции, имеющие право на существование, обозначены!

А в заключение, поздравив тверских коллег с праздником, доктор Зилов сказал:
— Ваш Диабетологический центр — пример того, как можно создать хорошо действующую и организованную современную медицинскую службу. Когда работают такие центры, ощутима реальная польза для пациентов, возникают новые импульсы для развития науки.

Ольга Трофимова, спецкор "ДН"
Тверь — Москва