| ДИАГНОЗ
"ПРЕКРАСНАЯ НЕЗНАКОМКА" ПО ИМЕНИ АВАНДИЯ
Вообще-то не такая уж она "незнакомка": об Авандии
— препарате из класса сенситайзеров инсулина (глитазонов или тиазолидиндионов),
который был зарегистрирован в уходящем году в России, мы уже писали
в нашей газете (№№ 6,8,10 — 2005). О работе с препаратом, проводящейся
в Эндокринологическом научном центра РАМН, рассказывает сегодня
в беседе с корр. "ДН" профессор Ольга Смирнова, заведующая
Отделением дебюта сахарного диабета и обучения больных ГУ ЭНЦ РАМН.
- Ольга Михайловна, что входит в задачи работы и как оно протекает?
- Мы поставили три главные задачи: во-первых, оценить эффективность
комбинированной терапии Авандии (росиглитазон) с производными сульфонилмочевины
у больных СД 2 и с ожирением; во-вторых, определить влияние росиглитазона
на инсулинорезистентность, для чего проводятся специальные пробы,
определяющие уровень инсулина и чувствительность периферических
тканей к нему, и, в-третьих, исследовать влияние росиглитазона на
показатели липидного обмена.
Это, на наш взгляд, важное испытание препарата в клинической практике,
его продолжительность — 26 недель, то есть полгода. Сейчас оно в
стадии завершения (5 участников уже полностью завершили программу),
к Новому году мы всё закончим.
- А какие пациенты включались в работу?
- В работу включены 20 больных СД типа 2 (8 мужчин и 12 женщин)
в возрасте от 45 лет до 71 года, с длительностью заболевания от
1года до 10 лет. Все они имели абдоминальный тип ожирения, нарушения
липидного обмена, у каждого второго наблюдалась артериальная гипертензия.
Можно сказать, что это были совершенно типичные пациенты с СД 2.
Исходно участники исследования получали препараты сульфонилмочевины,
однако ни у одного из них не было компенсации углеводного обмена.
Всем к назначенным ранее препаратам была добавлена Авандия в дозе
4 мг в сутки.
- По каким же параметрам строится ваша работа?
- Для оценки безопасности новой терапии мы контролируем функциональное
состояние печени, а также уровень гемоглобина и эритроцитов через
3 и 6 месяцев. Также дважды проводим физикальное обследование, то
есть изучаются изменения в массе тела, соотношении талия-бедра,
артериальном давлении, проверяется наличие периферических отеков,
нежелательных побочных явлений. Эффективность терапии оценивается
по динамике HbA1c, гликемии натощак и через 2 часа после еды.
Чем еще интересна эта работа? Важной является оценка состояния периферической
инсулинорезистентности на старте и на финише этой работы, которую
мы выполняем в ходе глюкозотолерантного стандартного теста и далее
оцениваем по разным параметрам, принятым в международной клинической
практике. Поскольку, говоря медицинским языком, точки приложения
Авандии — это инсулинорезистентность периферических тканей, нам
нужно было выяснить, каким образом ее прием меняет ситуацию с секрецией
инсулина и как он влияет на инсулинорезистентность — эти две главные
"поломки" при СД типа 2.
- Можно ли узнать ваши предварительные результаты?
- За прошедший период наблюдения все больные хорошо переносили росиглитазон,
побочных эффектов не было отмечено ни у одного из них. Нами не выявлены
отеки ног, прибавка веса, а также изменения печеночных ферментов
и уровня гемоглобина. У большинства тех участников, кто продолжает
сейчас исследование, достигнута субкомпенсация углеводного обмена
(HbA1c менее 7,5%). А в среднем по группе уровень гликированного
гемоглобина составляет на данный момент 7,6±1,6%. Согласитесь, это
хороший результат, если учесть, что исходный показатель был равен
9,35±1,3%.
Необходимо подчеркнуть, что добавление к основной терапии Авандии
позволило не только улучшить показатели углеводного обмена, но и
снизить при этом потребность пациента в препаратах-секретогенах,
то есть реально уменьшить дозу препаратов, усиливающих секрецию
инсулина.
В январе 2006 года мы получим окончательные результаты работы и
сможем оценить все полученные результаты полностью. Помимо заданных
протоколом параметров, мы оценим и другие показатели, которые характерны
для метаболического синдрома, данные общего клинического обследования.
Понятно, что мы не сможем говорить об отдаленных результатах, например,
о влиянии росиглитазона на сердечно-сосудистую систему и развитие
микроангиопатий, поскольку формат исследования ограничен шестью
месяцами, а для подобных выводов необходимы годы наблюдений. Собственно,
у нас, повторюсь, другая цель — доказать эффективность препарата
Авандия в комбинированной терапии, которая является более эффективной
и физиологичной, чем монотерапия и приводит к достижению компенсации
диабета. Для того, чтобы это доказать, нам и необходима оценка углеводного
обмена, липидного обмена и состояния инсулинорезистентности до и
после добавления Авандии в сочетании с производными сульфонилмочевины.
- Очевидно, в мировой клинической практике Авандию используют и
в монотерапии, и в различных видах комбинированной терапии…
- Это действительно так. Препарат эффективен у больных СД типа 2
как с избыточной массой тела, так и при нормальном весе, причем
хорошо переносится также пожилыми пациентами (старше 65 лет). Как
показали международные исследования, при монотерапии на фоне Авандии
наблюдается снижение не только базальной гликемии, но и постпрандиальной
(через 2 часа после приема пищи), при этом, что, несомненно, важно,
не отмечалось увеличение постпрандиальной гиперинсулинемии, и также
сохраняется стойкий гипогликемический контроль.
В комбинированной терапии Авандия может использоваться, как и в
нашей работе, с производными сульфонилмочевины, а также с метформином
(при этом росиглитазон, прежде всего, усиливает усвоение глюкозы
в скелетных мышцах и жировой ткани; действие же метформина направлено
на подавление продукции глюкозы в печени). Рекомендуется к применению
и используется во многих странах, в том числе и в России, лечение
росиглитазоном в сочетании с инсулином.
Думаю, что Авандия — это поистине многогранный препарат, который
хорош в различных комбинациях. Быть может, его реже применяют в
виде монотерапии, но в комбинированной терапии он, конечно, превосходит
многие антидиабетические препараты.
- В чем же привлекательные стороны механизма действия Авандии?
- Врачи хорошо знают, что у пациента с СД типа 2 ни строгое соблюдение
диеты, ни высокая физическая активность, к сожалению, не способны
полностью повлиять на периферическую инсулинорезистентность (хотя
снижение массы тела в принципе должно способствовать уменьшению
последней). Особенно это касается тех лиц, которые, в силу разных
причин, не могут соблюдать диету в той мере, как это требуется.
В такой ситуации, конечно, необходимо добавлять препараты, которые
смогли бы повысить чувствительность к той части инсулина, которая
еще функционирует в крови, за счет повышения чувствительности периферических
тканей к этому драгоценному собственному инсулину. Для этого создан
класс препаратов, названных сенситайзерами, веществами, усиливающими
чувствительность к инсулину. Эти препараты связываются с ядерными
рецепторами, меняя синтез ДНК. Это отражается на усилении поглощения
глюкозы периферическими тканями. Кроме того, при этом взаимодействии
в малых органелах клетки (пироксисомах) происходит активное усиление
окисления липидов. Активация ядерных рецепторов влияет на продукцию
транспортеров глюкозы, без которых невозможно поступление глюкозы
в клетку. Все эти процессы протекают на генном уровне, вызывая снижение
резистентности к действию инсулина в соответствующих тканях-мишенях.
Аналогов этим препаратам нет. И теперь мы получаем возможность использовать
их в различных сочетаниях и делаем еще один шаг вперед в патогенетическом
лечении СД типа 2 на разных его этапах.
- Какова же современная тактика лечения СД второго типа?
- Существует такое понятие, как целевые значения гликемии: для США
— это уровень HbA1c не более 7%, для Европы — не более 6,5%. В том
случае, когда уровень HbA1c у пациента не удается снизить до необходимых
значений только с помощью диеты и физической нагрузки, мы назначаем
первый сахароснижающий препарат, который называем "препаратом
выбора". Чаще всего лечение таблетками начинают с усиления
секреции инсулина с помощью секретогенов. Затем через 2-4 месяца
проверяем гликированный гемоглобин, и, если его уровень вновь не
достигает заветных 7 или 6,5%, то, не откладывая, мы должны добавить
второй препарат, способный влиять на второй эндокринный дефект —
инсулинорезистентность.
Для этой цели можно использовать либо сенситайзеры, либо бигуаниды.
Доказано, что первые больше действуют на мышечную и жировую ткани,
тогда как вторые — на печеночную ткань. Поэтому, чтобы прийти к
желанной компенсации СД, добавление сенситайзеров уже на раннем
этапе крайне необходимо. Помимо этого, данные препараты благотворно
воздействуют на липидный спектр — фактор риска прогрессирования
хронических сосудистых осложнений СД, а также оказывают опосредованное
влияние на уровень артериального давления.
- Словом, мы вправе говорить о том, что Авандия помогает в предотвращении
или замедлении развития поздних осложнений СД?
- Если иметь в виду, что этот препарат, несомненно, способствует
поддержанию в течение длительного времени, может быть, в течение
ряда лет, хорошего контроля углеводного и липидного обменов, то,
разумеется, это по сути и есть профилактика макро- и микрососудистых
осложнений при диабете. Опубликован ряд научных работ о способности
сенситайзеров замедлять развитие атеросклероза, что доказано в эксперименте.
И еще хочу подчеркнуть: современные глитазоны, в частности Авандия,
не обладают токсическим воздействием на печень, назначать их можно
практически всем. Лишь у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью
применять препарат следует с осторожностью.
- Ольга Михайловна, поделитесь, пожалуйста, вашими дальнейшими
планами в отношении "прекрасной незнакомки": когда закончится
ваша работа, вы станете внедрять его в клиническую практику?
- Безусловно, недаром мы его так долго ждали!
Сегодня мы можем с уверенностью сказать, в каких случаях обязательно
нужно назначать препараты класса сенситайзеров — в первую очередь,
это больным СД типа 2, имеющим небольшой избыток массы тела, когда
мы точно знаем, что в течении болезни превалирует не дефект секреции
инсулина, а инсулинорезистентность.
Кроме того, у нас есть собственный опыт (не в связи с проходящей
клинической апробацией), когда пациентам с СД типа 2, находившимся
на инсулинотерапии, добавляли Авандию и тоже достигали компенсации
углеводного обмена достаточно быстро. Причем за счет добавления
Авандии к инсулинотерапии отмечалось снижение потребности в инсулине,
необходимом для компенсации углеводного обмена.
Уверена, что Авандии будет широко использоваться врачами для лечения
пациентов с СД 2 типа. Отрадно, что недавно росиглитазон был внесен
в "Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам
врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской
помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи".
|
