ДИА

НОВОСЕЛЬЕ ОБЯЗЫВАЕТ

Главный эндокринолог Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», заслуженный врач России, к.м.н. Эмма Войчик рассказывает о работе Эндокринологического центра.

Поддержка Газеты

Хочу сразу сообщить нашим пациентам, людям, страдающим диабетом и другими эндокринными заболеваниями, которые неоднократно лечились в стационаре больницы на Часовой улице, д.20, а теперь жалуются, дескать, потеряли нас, что мы просто сменили место жительства. Больница на Часовой закрылась на ремонт. И в октябре 2009 года отделение эндокринологии переехало в известную в стране многопрофильную Центральную Клиническую больницу №1 ОАО «РЖД» (теперь наш адрес: Волоколамское шоссе, дом 84).
Несколько слов об истории больницы. Она была основана более 70 лет назад, как говорилось в соответствующем приказе «для оказания высококвалифицированной больничной помощи рабочим и служащим транспорта всего Советского Союза, нуждающимся в серьёзной консультации и вмешательстве крупных медицинских сил…»
Сегодня ЦКБ №1 имеет статус научно¬практического и образовательного медицинского центра. Здесь внедряются в практику новейшие и высокотехнологичные методики, которые позволяют быстро и наиболее эффективно диагностировать и лечить многие заболевания, включая тяжёлую и сочетанную патологию. Здесь практикуют ведущие российские специалисты с мировым именем, профессора, доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории. На базе больницы работают восемь кафедр ведущих вузов страны. Главным принципом всегда остаётся высококвалифицированная, научнообоснованная медицинская помощь и индивидуальный подход к каждому больному.
Особенностью работы Эндокринологического центра является то, что большинство пациентов трудятся на железной дороге и обеспечивают безопасность движения поездов (пассажирских и грузовых) и которых необходимо максимально сохранить на работе без ущерба для их здоровья и профессии. Центр тесно связан с Кафедрой железнодорожной медицины (её возглавляет профессор А.З.Цфасман) и отделением профпатологии — на их базе непрерывно проводится образовательные циклы по железнодорожной медицине и научно-практическая работа по совершенствованию методов лечения и критериев определения профпригодности работников ОАО «РЖД».
Я уже говорила, что больница многопрофильная. Два хирургических отделения — они «закрывают» все проблемы, связанные с оперативными вмешательствами, гемодиализ, кардиология, гинекология, неврология, лор­отделение, отделение вертебрологии (рук. проф. А.В.Басков), отделение урологии (рук. проф. О.В.Теодорович), в котором делают щадящие эндоскопические операции... И, конечно, гордость больницы — два мощных реанимационных отделения (рук. проф. Э.М.Николаенко) — через них проходят самые острые и сложные случаи: коматозные состояния, тяжёлые инфаркты, лечение после проведённых операций.
В четвёртый корпус мы переехали всем отделением (зав. Л.А.Рогова), у нас те же молодые врачи, за пациентами ухаживают те же медсёстры. Но здесь большие палаты, широкие коридоры, все удобства… Окна корпуса выходят в прекрасный парк — словом, удобно работать и комфортно лечиться. На базе нашего Центра проходят подготовку клинические ординаторы Кафедры эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования (её руководитель профессор, д.м.н. А.С. Аметов). Ординаторы имеют возможность получить у нас максимум информации, впечатлений, набрться практического опыта и детально ознакомиться с подходами к диагностике и лечению на базе многопрофильной больницы.
Мы сохранили все свои принципы: в обязательном порядке тщательное обследование, обучение больных СД, подбор самых современных препаратов — всё для максимальной компенсации диабета и лечения его осложнений. Кроме того, мы лечим также больных с любой эндокринной патологией, в том числе патологией щитовидной железы, надпочечников, другие заболевания. В состав Центра входит кабинет ультразвуковой диагностики, в котором к.м.н. С.С.Орловская выполняет биопсию (ТАБ) щитовидной железы. Данное иследование помогает принимать более точное решение в выборе метода лечения.
Конечно, возможностей для этого в многопрофильной клинике несравненно больше. Очень важно для нас и пациентов и то, что теперь есть возможность, не переводя больного в другие лечебные учреждения, а продолжая наблюдать его, выполнять сложные лечебные процедуры, например, хирургические операции на щитовидной железе, брюшной полости, надпочечниках и т.д. Причём хирурги в нашей клинике (Главный хирург департамента здравоохранения ОАО «РЖД», д.м.н. Юрасов А.В.) — хочу подчеркнуть это особо — предпочитают метод комбинированной операции. Это означает, что под одним наркозом пациенту могут провести несколько вмешательств — например, одновременно сделать операцию на щитовидной железе и тут же удалить камни из желчного пузыря. Для операций на брюшной полости, в основном, используются малоинвазивные методы.
Диагностические возможности нефрологов (проф. д.м.н. А.А.Дмитриев, доктор Л.И.Ни) позволяют вовремя начать совместное лечение поражения почек, характерного для диабета.
Не могу не сказать о большом кардиологическом отделении, на базе которого работает кафедра терапии РМАПО, её возглавляет профессор А.А.Кириченко. Врачи занимаются лечением нарушений сердечного ритма, инфарктов миокарда, гипертонии и т.д. — всё это имеет прямое отношение к людям с диабетом. Словом, человек, поступивший к нам с какой­то эндокринной патологией и уже имеющий осложнения или сопутствующие заболевания, может быть обследован, как говорится, с головы до ног в очень короткие сроки.
Думаю, читателям «ДиаНовостей» интересны наши приоритетные направления. В последнее время мы достигли достаточно больших успехов в лечении «диабетической стопы»: и нейропатической, и, особенно, ишемической её формы, когда резко снижается кровообращение в ногах, что в свою очередь приводит к сильным болям, очевидному ухудшению качества жизни, нередко к гангрене и ампутациям.
Так вот, теперь у нас появилась возможность не только провести точнейшую диагностику поражённых сосудов, но и во многих случаях — восстановить кровообращение в ноге и таким образом избежать ампутации.
В тесном контакте с нами работает замечательная бригада эндоваскулярных хирургов которую возглавляет к.м.н. Г.П.Гришин. Больному проводят ангиографию, определяют уровень и степень сужения сосудов, после чего следует оперативное лечение, которое позволяет спасти конечность. Кстати, эта же бригада осуществляет вмешательства, если у пациентов развивается острый инфаркт миокарда (который часто встречается при сахарном диабете), — ему восстанавливают коронарное кровообращение и спасают жизнь.
Должна сказать хотя бы несколько слов о «Лаборатории микроциркуляции и эндотелиальной функции» (надеюсь, что Ю. И. Гурфинкель также как и Г.П. Гришин и А.В.Юрасов расскажет о нашей совместной работе более подробно). Все приборы лаборатории сконструированы самим исследователем совместно с ведущими российскими учёными. На сегодняшний день это совершенно новая ступень в плане диагностики, профилактики сосудистых повреждений при СД. Поскольку сахарный диабет, как отлично знают читатели «ДиаНовостей», это не только повышенный сахар, но прежде всего сердечно¬сосудистые заболевания, для нас такие возможности очень важны. Методика, разработанная д.м.н. Ю.И. Гурфинкелем, позволяет выявить влияние различных препаратов на функцию эндотелия, проследить позитивное воздействие ряда современных препаратов, широко применяемых сегодня — я имею в виду инкретин¬направленную терапию, это ингибиторы ДПП¬4 и агонисты ГПП¬1 (Баета).
Теперь о наших планах. В первую очередь это развитие и расширение возможностей амбулаторной помощи без обязательно стационарного лечения. Она включает в себя стандартные диагностические и специальные обследования, консультации по вопросам питания, мониторингу глюкозы, помповой терапии, остеопорозу. К консультациям мы будем привлекать ведущих специалистов больницы и кафедр, что в итоге будет способствовать улучшению качества эндокринологической помощи и удовлетворённости пациентов.
Администрация больницы, понимая глобальность проблемы сахарного диабета, ожирения, очень заинтересована в развитии эндокринологической службы в клинике и в системе ОАО «РЖД».
Словом, мы работаем. А новоселье и появившиеся с ним новые возможности — обязывают.

Юрий Гурфинкель, д.м.н., заведующийотделением метеопатологии
Как оказалось, люди, страдающие сахарным диабетом, в значительной степени подвержены влиянию метеофакторов, и метеозависимость у них возникает чаще, чем у тех, у кого нет СД. Мы эту зависимость выявляем и назначаем лечение, которое позволяет избавиться от неё или, по крайней мере, смягчить симптоматику, то есть легче переносить резкие перемены погоды, магнитные бури. Читатели могут спросить: причём здесь микроциркуляция?
Позволю себе маленький «ликбез». Конечным пунктом системы кровообращения является капилляры, которые, между прочим, составляет 99% всей сосудистой системы. Крупные сосуды играют в нашем организме транспортную роль. Эритроциты захватывают кислород и бегут по системе кровообращения на периферию. Крупные артерии начинают дробиться, превращаются в артериолы, а последние переходят в капилляры. А вот капилляры это как раз то место, где происходит газообмен и массаперенос — в капиллярах кровоток значительно замедляется, чтобы успеть отдать кислород тканям, а из тканей забрать углекислый газ, продукты обмена и т.д.
Все сосуды: артерии, вены имеют оболочку — внутреннюю выстилку — эндотелий — мышечный и наружный слой. Капилляры это живые тончайшие трубки, сложенные из одних только эндотелиальных клеток, чтобы обеспечить беспрепятственное проникновение через них кислорода, углекислого газа, глюкозы, электролитов… При диабете же в стенках капилляров откладываются полисахариды и другие вещества, которые делают стенку толще, чем положено ей быть по норме — массаперенос, в итоге, существенным образом замедляется.
В «Лаборатории микроциркуляции и эндотелиальной функции» мы разработали технологию, которая позволяет не просто увидеть капилляр, но измерить его диаметр, в микронах оценить окружающие его ткани.
У больных диабетом капиллярное русло значительно отличается от нормы. Капилляры извиты, утолщены, они специально извиваются для того, чтобы компенсировать недостаток поверхности, как бы нарастить поверхность контакта с тканями.
Чем больше стаж диабета у человека, тем сильнее изменены капилляры, тем более они извиты. Эта диагностика позволяет эндокринологу выяснить давность заболевания. Пациент, конечно, может утверждать, что он заболел диабетом «вчера», ну только¬только, а на самом деле у него так изменено капиллярное русло, что можно смело утверждать: стаж его диабета 10 лет, как минимум. Новые технологии позволяют увидеть и скорость движения крови в капиллярах, реологию крови, т.е. стоит ли она на месте или движется и как движется. Это опять в помощь эндокринологам.
И ещё один важный момент. Подбор дозы лекарства, необходимой для каждого конкретного человека. К примеру, сейчас распространено применение аспирина, других препаратов, обладающих свойством разжижать кровь. Больным их широко назначают, а контроля¬то нет и никто не знает, в каких дозах эти препараты следует принимать. 50 мг аспирина считается маленькой дозой и она не должна принести вреда. А пользу? Оказалось, что и пользу не всегда приносит. Потому что ему­то нужно 100 мг, 150 мг — иначе лекарство в его конкретном случае не работает.
Совместно с Эндокринологическим центром мы ведём исследование того, как некоторые совершенно новые препараты воздействуют на работу капилляров (очевидно, руководитель Центра Э.А.Войчик уже упоминала об этом). Можно увидеть разницу: до приёма и после их приёма пациентом. Всё это чётко просматривается на экране монитора. С нашей общей точки зрения, исследования очень перспективны.

Геннадий Гришин, к.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
Наша задача — попытаться сохранить пациенту нижние конечности даже в критической стадии. У больных сахарным диабетом, особенно 2 типа, как правило поражаются периферические артерии, страдает кровоток. В итоге развивается ишемия, язва, некроз. Ударился где­то человек, попал в ботинок камешек, не почувствовал. Кожа на ноге треснула, а он думает — ерунда, зелёнкой помажем, пройдёт. А язва всё не проходит, начинают появляться боли. Раньше 500 м пройдёт, отдохнёт и шагает дальше, потом 400, 300, потом и 50 метров пройти не может. Дальше — гангрена и …
Ангиография нижних конечностей с обязательным контрастированием артерий голени и стопы объясняет нам, насколько поражены сосуды. Если поражены артерии голени, закрыты и нет никакого коллатерального (дополнительного) кровотока, значит, у пациента ишемия. Обычно таким больным предлагают ампутацию. Но мы¬то хорошо понимаем, что это значит для человека, что это означает не просто инвалидность, но ещё и инвалидность психологическую. А если приходится ампутировать вторую ногу?.. А если за ним просто некому ухаживать?.. Вот и стремимся делать операции, восстанавливающие проходимость артерий голени при сахарном диабете. Что и говорить, тяжёлые больные. Как правило они попадают к нам уже в запущенном состоянии, многие в пожилом возрасте. Но наш метод не имеет ограничений по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.
Работаем командой: эндокринолог, хирург из гнойной хирургии, ангиолог, эндовоскулярный хирург, реаниматолог. Эндокринологи подготавливают больного, максимально компенсируют диабет, потом мы берём его в операционную. Через бедренную артерию (операции проводятся под местной анестезией, без разрезов, без большой кровопотери, больной всё время находится в сознании) вводим проводничок — за его продвижением следим по монитору. Потом по проводничку заводим специальный инструмент — баллон, подводим его к поражённому участку и начинаем его «раздувать», расширяя артерию. Баллончик подбираем по диаметру: если у артерии он 3 мм, то и диаметр баллона 3 мм. Возьмёшь размер побольше — можно разорвать артерию, а возьмёшь поменьше — не «раздуешь» её. После ангиографии для каждого больного делается точный математический расчёт — определяем длину баллона, его диаметр. Для нас очень важны инструменты, они должны быть тончайшие и легчайшие. Проводнички, которые мы используем, имеют диаметр 0,14 дюйма, как волосок (хорошо, что сейчас с инструментами нет проблем). После того, как нам удаётся расширить артерию, потихоньку выводим из неё баллон. Всё надо делать очень и очень осторожно и аккуратно.
Ну вот, сегодня хороший день; нам, кажется, удалось спасти ногу 84¬летней женщине. Даже, когда её привезли на операцию, она всё жаловалась на боль в большом пальце ноги. Вообще­то терпеливая, мы часа два провозились, пока удалось расширить артерию. Спрашиваю: палец болит? Она отвечает: нет, доктор, впервые не болит. Добрый знак, значит операция удалась.
Не устаю повторять, что каждый пациент должен обращать внимание на свои ноги, начиная с момента установления диагноза «диабет».

Анатолий Юрасов, д. м. н., Главный хирург Департамента здравоохранения ОАО «РЖД»
От того, что отделение эндокринологии переехало, наконец, к нам в ЦКБ №1, выиграли все: и эндокринологи, и хирурги, и, в первую очередь, пациенты.
Подготовить больного с серьёзным эндокринным заболеванием к операции так, чтобы она прошла «без сучка и задоринки» и без последующих осложнений, а после операции его «отследить» и дать точные рекомендации — всё теперь значительно упростилось. Раньше ведь приходилось возить пациентов на консультации и не один раз на машинах (это в московских¬то пробках), сейчас мы соседи, находимся в одном корпусе.
Операция должна быть эпизодом в жизни больного, только эпизодом — таков современный подход в хирургии. Что это означает? Если у женщины желчный пузырь набит камнями и есть ещё кисты яичников, безопаснее — это доказано учёными — сделать одномоментную (сочетанную) операцию под одним наркозом. При этом желательно применять малоинвазивные методики, что соответствует современным стандартам. Так и должно быть. В нашей клинике мы предпочитаем лапароскопические и эндоскопические методы, (в том числе при патологии надпочечников, яичников) которые позволяют избежать большого травматичного доступа, значительно уменьшают риск послеоперационных осложнений, выполняются быстро и переносятся больными значительно легче, чем обычные. Самую большую часть времени, особенно у пациентов с СД, занимает обследование и подготовка.
Должен сказать, что в нашей больнице традиционно хорошо оперируют на щитовидной железе, что не так­то на самом деле просто (щитовидная железа любит преподносить «сюрпризы»). Но накоплен большой опыт в проведении таких операций. Они выполняются с выделением возвратных нервов, что важно для дыхания, для голоса, а это, в данном случае, ключевой вопрос.
Перспективы. Проблему ожирения не всегда удаётся решить консервативными мероприятиями. Бывают такие ситуации, когда никакая диета не помогает, ну не может человек похудеть и снизить свой вес, как ни старается сам, как ни помогают ему врачи. Тогда на помощь приходят хирурги. Я имею в виду оперативное вмешательство, при котором на желудок накладывается бандаж (манжетка), превращая его по форме в песочные часы с одной маленькой полостью и другой побольше, что резко ограничивает объём потребляемой пищи. При необходимости, бандаж можно регулировать, технические возможности существуют. Но, конечно, это крайний случай, когда использовано уже всё и просто нет другого выхода. Консервативное лечение ожирения, конечно, предпочтительнее, потому что операция, даже малоинвазивная, всё¬таки операция.
Ещё раз по поводу диабета. Настоятельно напоминаю читателям газеты «ДиаНовости», что никаких противопоказаний при необходимости хирургического вмешательства для больных СД не существует. Нельзя, ссылаясь на диабет, оттягивать оперативное лечение. Не надо ждать, когда исполнится 80 лет, а грыжа ущемится или возникнет другое осложнение. Тогда придётся ложиться на стол по жизненным показаниям на фоне того же диабета и неизвестно где и как! Так что приходите к нам лучше вовремя.
Да, новоселье обязывает ко многому — освоению новых методов диагностики и лечения, обучения больных, чтобы сделать их жизнь более радостной и счастливой, несмотря ни на что!

Записала С.И.