ДИАМИКС

О ЧЕМ ГОВОРЯТ ЭНДОКРИНОЛОГИ
В середине декабря уже прошлого года компания "Ново Нордиск" провела в “Марриотт Грандъ Отеле” конференцию, посвященную актуальным проблемам современной диабетологии. На нее были приглашены многие московские эндокриноло-
ги. Это им в своей каждодневной практике приходится сталкиваться с проблемами, источник большинства из которых — диабет, и решать их, как бы трудны они ни были. А у вас сегодня появляется шанс вместе с нами посетить это мероприятие и узнать, о чем говорят люди, которые вас лечат.

“Марриотт Грандъ Отель” встретил нас белыми мраморными полами, сверкающей позолотой и вышколенными портье. В тот день здесь собрались знакомые все люди, у которых одна профессия, одни и те же пациенты — люди с диабетом, а значит, и много общих тем для разговоров. Перед началом конференции врачи пили кофе, и со всех сторон доносилось: "инсулин", "постпрандиальная гликемия", "гликированный гемоглобин". Что ж, профессионалы вели беседы на профессиональные темы.

У эндокринолога служба нелегкая: к нему первому пациент с диабетом бежит со всеми своими проблемами. Врачу приходится сложно еще и потому, что он может прекрасно выполнять свою работу, а результат — контроль заболевания пациента — может оставаться на низком уровне. Ему никогда не справиться с болезнью своего пациента одному, без участия самого пациента, и, конечно, современных, "продвинутых" средств лечения. Потому врачи так радуются каждому новому, доказавшему свою эффективность препарату, ведь он — большое подспорье в их нелегкой работе.

Сегодня таким подспорьем для них стал — двухфазный инсулиновый аналог НовоМикс 30. Ни к чему сейчас повторять, какими уникальными способностями он обладает, об этом уже знают не только эндокринологи, но и наши читатели, ведь мы в последнее время много о нем писали. НовоМикс 30 — препарат проверенный и получивший самые высокие оценки как эндокринологов, так и самих пациентов во всем мире.

Этот инсулиновый аналог был создан специально для пациентов с диабетом типа 2. Многие считают, что диабет типа 2 — гораздо легче чем диабет типа 1 и редко требует лечения инсулином. Но это не совсем так. Диабет типа 2 — во многом заболевание коварное и не предсказуемое. Человек может получать таблетки в течение многих лет, считая, что у него "приличные" сахара. А на самом деле его “сахара” серьезно отличаются от идеальных. Об этом вновь и вновь говорил главный эндокринолог Москвы, директор Диабетологического центра Департамента здравоохранения города, профессор Михаил Анциферов.

После короткого приветствия он еще раз напомнил собравшимся коллегам, что "наша общая цель в лечении диабета" — это достижение хороших показателей гликированного гемоглобина — не более 6,5%. Тогда можно не боятся самых главных врагов пациентов с диабетом — осложнений. А часто ли встречается такой гликированный у пациентов с СД типа 2 — к сожалению нет!!! Почему же не удается добиться заветной цифры 6,5%? Одна из причин — позднее назначение инсулина.

Кроме того, Михаил Борисович рассказал собравшимся, что при обследовании пациентов с диабетом типа 2, пользующихся инсулином, было выявлено, что и они нередко не достигают хороших показателей. Почему? А потому что традиционно подавляющее большинство пациентов с диабетом получают “продленный” инсулин, который не может обеспечить правильный, "адекватный" контроль заболевания. Необходимо срочно изменять наши традиционные взгляды на инсулинотерапию, использовать более эффективные режимы.

"Мы привыкли часто слышать от американских коллег такое выражение, как "агрессивная инсулинотерапия", — рассказывает он. — Но не стоит воспринимать его враждебно. Мы уже привыкли считать американцев агрессивной нацией, но тут речь идет о другом. "Агрессивная" на их языке значит — своевременная и тщательная, то есть такая терапия, которая позволит достичь необходимого уровня контроля.

Отрадно сознавать, что многие эндокринологи сейчас сами, в силу своего опыта, становятся сторонниками раннего назначения инсулинотерапии больным с диабетом типа 2. Очень важно, что они начали развивать, своего рода, "концепцию инсулинизации диабета типа 2". Об этом говорит хотя бы то, что в 2000 году в Москве лишь 14 тысяч человек с диабетом типа 2 получили инсулин, а сейчас, по прошествии четырех лет, эта цифра практически удвоилась. Это наше с вами серьезное достижение.

Выступавшая следом за Михаилом Борисовичем заведующая отделом нефрологии и гемодиализа ЭНЦ РАМН, профессор Марина Шестакова еще раз напомнила собравшимся о британском исследовании UKPDS. Но прежде она сказала, что наш огромный мегаполис, в котором мы живем, по степени компенсации больных диабетом не уступает некоторым европейским городам и Туманному Альбиону, в том числе.

"UKPDS — это исследование, без которого не обходится ни одно выступление, настолько оно масштабно, в нем принимала участие целая армия больных диабетом, — сказала она. — В течение нескольких лет за пациентами с диабетом типа 2 велось пристальное наблюдение и выяснилось, что в течение 9 лет мало кто из них мог удержать уровень гликированного гемоглобина на отметке — 7%. Лишь 20% человек, получающих таблетки, эффективно контролировали свое заболевание. Такая картина уже не оставляла сомнений и для пациентов с диабетом типа 2. Сколько же пациентов в России получают инсулин?

По данным нашего регистра лишь 5 % российских пациентов с диабетом типа 2 получают инсулинотерапию. В Москве их — 16%. А поскольку Москва — зеркало самых передовых идей, это дает надежду, что недалек тот день, когда все российские эндокринологи начнут все шире применять инсулин. Но, к сожалению, для того, чтобы перевести на инсулин всех нуждающихся в нем пациентов, нам приходится убеждать не только пациентов, но и врачей. И это в то время, когда уже давно известно, что как минимум 40% пациентов с сахарным диабетом типа 2 нуждаются в инсулине".

Но как понять, что наступил момент, когда необходимо начать лечение инсулином?
"Уже в ходе UKPDS стало очевидно, что гликированный гемоглобин — очень важен, но он не единственный показатель компенсации, — говорит Марина Владимировна. — Да, он свидетельствует о состоянии компенсации за последние несколько месяцев, но обязательно надо помнить и о гликемии натощак и о гликемии после еды . Гликемия после еды, или постпрандиальная гипергликемия, опасна своим острым пиком, именно он отравляет и повреждает ткани сосудов.

Ведь сейчас уже четко доказано, чем выше пики сахара крови после еды, тем больше смертность от сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому ученые пытались создать препарат, который будет убирать эти опасные пики и в то же время регулировать базальный уровень гликемии. Он был, наконец, создан, и получил название НовоМикс 30. Нередко пациенты избегают лечения инсулином потому, что не хотят делать несколько инъекций в день. НовоМикс 30 прекрасно подойдет и этим пациентам, ведь его можно колоть один-два раза в день. И еще одно из важнейших преимуществ инсулинового аналога НовоМикс 30, это то, что он, как подтверждают недавно проведенные исследования, надежно страхует от ночных гипогликемий".

После Марины Владимировны выступил зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, профессор Ашот Мкртумян . Первым делом он спросил собравшихся: "Мы столько лет пользуемся инсулинами и столько о них уже знаем. Ну что нового тут можно сказать?"
Оказалось, что можно, и очень даже много. Что тут же не преминул сделать сам Ашот Мусаелович.

"Нам казалось, что мы знаем о диабете все, — заявил он. — Это оказалось не так, столько лет мы потеряли, упуская из виду, как важно не опоздать с инсулинотерапией у пациента с диабетом типа 2. И сегодня у нас праздник: наконец-то, к нам пришел инсулиновый аналог НовоМикс 30, который поможет нам решить эту серьезную проблему. Наконец-то, ученые создали эту "волшебную капсулу". Я считаю, что мы должны более широко и раньше назначать инсулин людям, страдающим диабетом типа 2. А противникам этого утверждения я могу сказать так: каждый год у нас появляется множество сердечников, инфарктников, пациенты с диабетом продолжают терять конечности. Почему? Ведь мы лечим уже давно. А инвалидов меньше не становится… Вот я и спрашиваю: А может, нам пора пересмотреть свои подходы в терапии сахарного диабета типа 2?"

По мнению Ашота Мусаеловича, концепция о ступенчатой терапии диабета типа 2, о которой говорится в учебниках, не выдерживает критики.
"Уважаемые коллеги, я тверд в своем мнении, — решительно обратился он к докторам. — Интенсивный контроль заболевания необходим на самых ранних стадиях заболевания. На каком-то этапе пероральные сахароснижающие препараты перестают действовать, начинается вторичная резистентность. Меня очень возмущает, когда эндокринологи в таких случаях прописывают другой пероральный препарат. Ведь это ведет ни к чему иному, как к развитию осложнений.

Известно, что к дебюту заболевания функция бета-клеток уже снижена на 30%, а дальше — как говорится, процесс пошел. Да, мы все учились по одним и тем же учебникам; да, у нас у всех были одни и те же учителя, и мне пришлось побороть немало сомнений, прежде чем я начал выступать в защиту назначения инсулинотерапии пациентам с диабетом типа 2 на довольно ранних этапах. И сейчас я не могу ее не защищать, когда, например, исследование DCCT показывает, что своевременно начатая инсулинотерапия помогает сохранить функции бета-клеток, а самое главное — избежать осложнений. Уже более восьмидесяти лет мы знакомы с инсулином. За это время у нас появлялись очень хорошие препараты, но такого, как НовоМикс 30, пока не было. Мы нуждались именно в таком препарате, и, к счастью, теперь он у нас есть. Инсулиновый аналог НовоМикс 30 — это простое начало инсулинотерапии, его нужно вводить всего 1-2 раза в день. А какую цель мы преследуем, назначая пациенту с диабетом типа 2 инсулин? Конечно же, мы стремимся улучшить качество его жизни и продлить ее. И все мы прекрасно понимаем, что то качество жизни, которое приобретает пациент, получающий НовоМикс 30, с лихвой перекрывает сложность 1-2 инъекций".

Когда же коллеги-эндокринологи пожаловались, что порой убедить пациента с диабетом в необходимости перехода на инсулин очень непросто, он ответил так:
"Поговорите с ним по душам. Вспомните Авицену. Когда он впервые увидел пациента с диабетом, то попробовал его мочу. Найдя ее липкой и сладкой, он обратился к заболевшему, сказав: "Теперь нас трое: ты, он и я. Если мы с тобой будем дружить, одолеем его. Если же не будем, он одолеет нас". Расскажу и такую поучительную историю, приключившуюся со мной на одной из встреч в Сочи. Приходит ко мне одна доктор и жалуется, что никак не может уговорить пациента перейти на инсулин. А тот и сам заявляет: "Я теннисист. Когда мои “сахара” опускаются ниже 12 ммоль/л, я уже не могу держать ракетку, она от слабости из рук валится. Поэтому я не собираюсь их снижать".

Что с таким делать? Я его спрашиваю: "Вы эгоист?" Он отвечает: "Да что вы! Я — бескорыстная и щедрая душа, всю жизнь всем помогаю!" А ему на это и говорю: "В таком случае, когда будете сегодня засыпать, спросите у своих глаз: "Глазоньки мои, мне с сахарами 12 ммоль/л хорошо, а вам как?" И заплачут ваши глазки от горя, потому что они разрушаются на таких сахарах. А потом скажите: "Поченьки мои, клубоченьки, а вам каково?". И закричат они от возмущения, потому что им плохо на высоких “сахарах”. Я отругал его, завтра у тебя, говорю, почки отвалятся, а не ракетка. И что вы думаете? Убедил! Каждый эндокринолог должен быть немного психологом и обладать даром убеждения".

На этом Ашот Мусаелович под дружный смех собравшихся закончил свой доклад. После чего Михаил Борисович поинтересовался, не с “Аншлагом” ли тот выступал в Сочи.

Видите, эндокринологи — такие же люди, как мы с вами, и им посмеяться хочется, но одно несомненно — нельзя боятся нового, раз есть необходимость в инсулинотерапии, надо ее начинать, они вам плохого не посоветуют.