ДИАФОРУМ
ТВЕРСКИЕ ЗАРИСОВКИ:
ЛЮДИ И ЛАНТУС
Свое 5-летие отметил в конце минувшего года Диабетологический
центр Твери.
Получив приглашение на его праздник, мы, не раздумывая, отправились
в путь.
Как живет, чем лечит российская "глубинка"? Ответы на
эти злободневные вопросы мы получили на Дне пациента (см. "ДН"
№12-2004) и Дне врача, о чем речь пойдет сегодня. Но вначале, дорогие
читатели, мы подробнее познакомимся с самим Центром и его руководителем
— Ольгой Алексеевной Васютковой, главным диабетологом Тверской области.
…Еще с детства она твердо знала, что будет врачом. Потому и уехала
из родного Пскова поступать в Тверскую медицинскую академию. А окончив
ее, так и осела в этих местах, где для эндокринолога работы — непочатый
край. Со временем стала понимать, что борьба с диабетом будет эффективнее,
если создать специализированный центр. Опуская все встретившиеся
на этом пути трудности, скажем лишь, что в 1999 году такой Центр
на базе поликлиники областной клинической больницы был открыт, и
Ольга Алексеевна возглавила его.
ИТОГИ ПЯТИ ЛЕТ
Мы сидим в ее просторном, сверкающем белизной кабинете, на столе
— компьютер и алые розы в вазе, за окном — заснеженные ели. А люди
все стучатся и стучатся в ее дверь.
— Сколько посещений в год? — задумывается моя собеседница. — Более
12 тысяч — это уж точно, примерно четверть — жители Твери и три
четверти — из районов области.
В Центре 5 кабинетов врачебного приема — диабетолога, офтальмолога,
кардиолога, невролога и хирурга-подиатора (кабинет "Диабетическая
стопа" открылся лишь минувшей осенью). Все специалисты (по
определению Ольги Алексеевны, "просто супер!") прошли
обучение в Москве и Санкт-Петербурге. И оснащение кабинетов — под
стать столичному. Когда сюда приехали американцы, они долго восхищались,
например, специальным оборудованием у офтальмолога, поставленным
по пилотному проекту "Реформа развития здравоохранения".
Это и лазерная фотокоагуляция, и аппаратура для флюоресцентной ангиографии,
позволяющая четко выявить изменения на глазном дне. Есть все необходимое
и в кабинете диастопы.
Среди кардиологических осложнений, продолжает она рассказ, мы активно
выявляем безболевую форму ишемии миокарда. Для этого с помощью нагрузочных
проб проводим скрининг пациентов с максимальным риском развития
атеросклероза. В год обследуем 4600 человек (мужчины свыше 45 и
женщины свыше 50 лет), результат — выявлено 56 человек со скрытой
формой ишемии.
Мы заходим в учебный класс с таблицами, плакатами и длинным овальным
столом ("лицом к лицу — для большего контакта!"), где
преподаватель "Школы диабета" Татьяна Олеговна Шарыгина
проводит занятия для пациентов с СД типов 1 и 2 по структурированным
программам. В год школу проходит 400 человек, некоторые уже не в
первый раз. Эффективность повторного обучения налицо: у "учеников"
с типом 1 гликированный гемоглобин снизился с 10,5 до 7,8%, с типом
2 — с 10,2 до 8%.
— Конечно, "школ диабета" в области еще маловато, — с
огорчением говорит Ольга Алексеевна, — у нас, в Центре, еще городская,
затем в Торжке, Ржеве, Бежецке. И, конечно, для детей — в Детской
городской клинической больнице. Кстати, очень советую заглянуть
туда и встретиться с главным детским эндокринологом области.
Наш разговор переходит на применение в регионе современных методов
терапии диабета, в частности, перевод пациентов типов 1 и 2 на первый
беспиковый инсулиновый аналог 24-часового действия — Лантус.
— Препарат прекрасный, перспективный, и мы бы рады расширять его
использование, — заявляет заведующая Центром, — но наше желание
ограничивает дефицит по финансированию. Пока на Лантус переведено
в области немногим более 50 человек, прежде всего те, кому нужна
быстрая компенсация диабета. Если интересуетесь результатами, можете
сами поговорить с моими пациентами. Добавлю, что в 2005 году у нас
также предусмотрено назначение аналога новым пациентам (Лантус закуплен
с учетом резерва), но тоже строго по показаниям.
...43-летний Юрий Петров и 37- летний Ростислав Лукин (оба с СД
типа 1) используют Лантус уже около года. Рассказывают, что на прежних
схемах инсулинотерапии никак не могли добиться компенсации, нередко
случались гипогликемии. А каково это в повседневной жизни, если
первый по профессии водитель, а второй — менеджер, но тоже, как
говорится, "на колесах"! Сейчас гликированный гемоглобин
у обоих — около 7%, гипогликемии стали гораздо реже и в легкой форме,
и общее состояние — спокойнее и увереннее. "К тому же Лантус
дисциплинирует нас в целом, — улыбаются они, — стараемся правильно
питаться, отказались от алкоголя и курения. В общем, нам повезло,
и доктор у нас чудный!"
А КАК У ДЕТЕЙ?
Воспользовавшись советом Ольги Алексеевны, мы отправляемся в гости
к главному "детскому доктору". Олег Августович Дианов
занимается также научной работой, он — доцент курса эндокринологии
Тверской медицинской академии.
— Наша цель, — говорит он, — выявить доклинические латентные формы
нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков
при СД типа 1 и разработать мероприятия по профилактике их прогрессирования.
И уже есть результаты. В частности, мы занимаемся как инструментальной
диагностикой, так и разработкой новых медикаментозных методов реабилитации
юных пациентов.
Более 10 лет в Твери работает специализированное детское эндокринологическое
отделение на 30 коек (места всегда заняты), где лечат детей и подростков
до 18 лет из всей области. Более половины из них — с диабетом: впервые
выявленные случаи либо выраженная декомпенсация, либо ежегодное
плановое обследование детей с начальными стадиями сосудистых осложнений.
К сожалению, осложнения СД встречаются нередко — ведь лишь в трех
из девяти межрайонных центров есть свои детские эндокринологи.
При отделении ведется также консультативный прием специалистов,
действует "школа диабета". Многие дети из дальних деревень
и поселков появляются дважды в год. У всех — и городских, и сельских
— есть глюкометры и тест-полоски. Последних, правда, недостаточно,
но в областном бюджете на 2005 год заложена сумма на их приобретение,
уже в два раза большая, чем прежде.
-—Мы используем только генно-инженерные инсулины со шприц-ручками,
а с 2003 года начали работать и с Лантусом, — рассказывает Олег
Августович. — Первые тверские дети были переведены на инсулиновый
аналог в Москве, в Институте детской эндокринологии под руководством
профессора В.А.Петерковой. Увидев их хорошие результаты, мы стали
назначать препарат сами. В первую очередь, это дети с ночными гипогликемиями,
скрытой утренней гипергликемией, подростки с меняющимся режимом
дня.
Сейчас из 270 юных пациентов области уже 50 лечатся Лантусом. Чтобы
отслеживать их дальнейшую судьбу, мы заводим карты динамического
наблюдения пациентов, где регулярно обновляем их показатели. В новом
году намечаем продолжить перевод детей на Лантус за счет двукратного
увеличения закупок препарата. В наших планах и такая непростая задача,
как организация областного Диабетологического детского центра. Хочется
поблагодарить начальника Департамента здравоохранения области Олега
Георгиевича Парфенова, который старается удовлетворить наши запросы,
поддерживая приоритет детства.
…В отделении мы познакомились с 15-летней Таисией Лукинской из
поселка Мирный Оленинского района. У нее наблюдались стойкие утренние
гипергликемии, которые не удавалось устранить на фоне НПХ. Назначив
девочке Лантус, говорят врачи, мы добились желаемого эффекта; исчезли
и ночные, и дневные гипогликемии.
— Для меня Лантус намного удобнее, — считает сама Тая. — Раньше,
например, когда я шла в школу к "нулевому уроку", приходилось
брать с собой инсулин. Теперь я колю Лантус в 10 часов вечера, всего
один раз в сутки. Появилось чувство надежности и защищенности. У
нас замечательные доктора и медсестры, я даже пробовала писать о
них стихи. А вообще я сама хочу стать врачом-диабетологом. Вот изучаю
сейчас "Большую энциклопедию диабетика"…
НОВЫЕ ГРАНИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Центральным событием, посвященным 5-летию Диабетологического центра,
стала научно-практическая конференция всех эндокринологов области
(и частично терапевтов из тех районов, где нет эндокринологов).
В ее проведении приняли участие как местные специалисты, так и их
московские коллеги — при поддержке фармацевтических компаний "Санофи
Авентис" и "Берлин-Хеми".
Наибольший интерес вызвал доклад к.м.н. Алексея Вадимовича Зилова
(кафедра эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова)
"Проблемы инсулинотерапии у больных СД типов 1 и 2" с
привлечением последних научных данных, которые прозвучали на недавно
проходившем в Мюнхене 40- ом конгрессе EASD.
Остановившись подробнее на втором типе, он показал, что большая
часть таких больных недостаточно качественно лечится, оставаясь
в состоянии хронической декомпенсации. И это — увы! — общемировая
тенденция, недаром на планете 1 из 20 смертей, независимо от возрастной
группы, и 1 из 10 (в возрасте 20-40 лет) связаны с диабетом.
В чем же тут опасность? Оказывается, уже на стадии нарушенной толерантности
к глюкозе, стадии предиабета, у пациента теряется порядка 25-30%
массы бета-клеток, вырабатывающих собственный инсулин, в дебюте
заболевания их остается около половины.
Не секрет, что диагноз СД типа 2 устанавливается зачастую поздно,
когда у пациента уже в значительной мере угасают секреторные возможности
поджелудочной железы. И если назначать лечение по привычным схемам
его эскалации (диета плюс физическая активность, подбор монотерапии,
а затем комбинации сахароснижающих таблеток), быстро проявляется
неэффективность лечения на всех этих этапах, то есть лишь теряется
время и начинают развиваться сосудистые осложнения.
Между тем известны убедительные результаты знаменитого исследования
STENO-2, где пациенты с СД типа 2 из группы интенсивной терапии
(комбинация инсулина и пероральных средств), наблюдавшиеся 7 лет,
продемонстрировали не только хороший гликемический контроль, но
и минимизацию риска для сердца и сосудов.
Вот почему на повестке дня современной диабетологии стоит вопрос
о более активном, раннем назначении инсулинотерапии для достижения
главной цели лечения — компенсации диабета (НbА1c<7,0%).Как считают
лучшие мировые специалисты, практически через 3-5 лет от классического
дебюта большинство пациентов с СД типа 2 нуждаются в инсулинотерапии.
Существуют некие мифы вокруг инсулинотерапии при типе 2, которые
на самом деле, предостерег докладчик, не имеют ничего общего с научной
истиной. Например, будто экзогенный инсулин усиливает инсулинорезистентность
— в действительности терапия инсулином улучшает чувствительность
к инсулину; будто экзогенный инсулин провоцирует развитие атеросклероза
— именно терапия инсулином, улучшая эндотелий, служит антиатерогенным
средством; наконец, будто экзогенный инсулин ведет к прибавке веса
— на самом деле возможная прибавка на несколько килограммов объясняется
тем, что пациент, начав получать инсулин, продолжает не соблюдать
диету.
Очень важно и то, какой ценой на фоне инсулинотерапии у пациента
достигается нормализация гликемии. Главный критерий здесь — минимизация
гипогликемий. Эта проблема во многом решается при плавном, беспиковом
профиле действия инсулинового аналога 24-часового действия — Лантуса.
Говоря об алгоритмах титрации (подбора доз) Лантуса, докладчик
вспоминал, как два года назад, когда в клинике эндокринологии ММА
только начали использовать данный аналог, вначале было даже страшновато
однократно вводить пациенту по 20-30-40 МЕ и затем при необходимости
добавлять дозу. Но врачи быстро убедились, что препарат работает
равномерно, стабильно в течение суток, достигая целей лечения.
На конгрессе EASD прозвучали эффективные дозы Лантуса для пациентов
с типом 2 — 60-80 МЕ. То есть речь идет уже о том, чтобы пересмотреть
принципы управления этим заболеванием, используя новые алгоритмы
индивидуальной терапии.
Примечательны результаты закончившегося недавно масштабного исследования,
получившего название AT.LANTUS, по алгоритмам титрации доз Лантуса
у пациентов с СД типов 1 и 2. В нем приняли участие более 7 тысяч
больных из 62 стран, в том числе России. В ходе исследования сравнивались
две схемы инсулинотерапии: классическая, с изменением доз врачом
раз в неделю, и оперативная, с титрацией каждые три дня, при участии
самого пациента.
Обе схемы показали выгоду от терапии Лантусом. Но особенно важно
то, что подгруппа, где хорошо обученные и мотивированные пациенты
сами корректировали свои дозы, сумела добиться столь же хороших
результатов, как и та, где это делали врачи.
Вывод очевиден, подчеркнул докладчик: речь идет о переносе центра
тяжести на активность пациентов с хорошей мотивацией. То есть дайте
возможность тем пациентам, кто умеет осуществлять самоконтроль,
самим активно управлять своим заболеваниям. Кто этого не умеет делать,
пожалуйста, есть классические алгоритмы. Конечно, у нас в России
пока еще много необученных пациентов, но обе тенденции, имеющие
право на существование, обозначены!
А в заключение, поздравив тверских коллег с праздником, доктор
Зилов сказал:
— Ваш Диабетологический центр — пример того, как можно создать хорошо
действующую и организованную современную медицинскую службу. Когда
работают такие центры, ощутима реальная польза для пациентов, возникают
новые импульсы для развития науки.
Ольга Трофимова, спецкор "ДН"
Тверь — Москва
|