ДИАГРАНЬ

КАК ЖИТЬ С ПОМПОЙ

На проходившем в Москве в начале апреля 2-м Всероссийском семинаре для педиатров-эндокринологов директор Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН, профессор Валентина Петеркова назвала использование инсулиновых помп новым шагом в диабетологии. Из всех детей, кто опробовал у нас помпу, отметила она, никто ни разу не отказался, то есть без нее уже не представляют свою жизнь.

Позиция главного детского эндокринолога РФ — обеспечить в будущем внедрение дозаторов не только в столице, но и в регионах.

Наш корреспондент встретился с заведующей отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии, д.м.н. Тамарой Леонидовной Кураевой и побеседовал с ней об использовании новых систем, производимых известной компанией Medtronic MiniMed (США).

ДИАПАЗОН ВОЗМОЖНОСТЕЙ

— Чем же отличается помпа как новое средство введения инсулина?
— Дело в том, что все инсулины, которые мы вводим подкожно, не создают идеальный профиль уровня инсулина крови, который нам требуется. C помпой мы стараемся обеспечить тот уровень инсулина крови, какой есть у здоровых людей, то есть мы можем эту ситуацию значительно улучшить
по сравнению с подкожным введением комбинации "короткого" и "продленного" инсулина. Посмотрим, какие возможности дает помпа, использующая только "ультракороткий" инсулин.
При помощи этого небольшого устройства, которое носится на ремне или в кармане, "ультракороткий" инсулин доставляется все время непосредственно под кожу пациента через тонкий гибкий катетер, концом которого является мягкий проводник (канюля), размером с обычную инсулиновую иглу.
Эта доставка возможна благодаря тому, что больной с врачом заранее программирует на помпе два режима введения инсулина — базальный режим, когда вводится постепенно, пошагово доза инсулина, который постоянно имеется в здоровом организме, и болюсной дозы (секреции), то есть дополнительное дозированное введение инсулина на каждый прием пищи.
И здесь стоит вспомнить о том, что все "пролонгированные" инсулины всасываются в разное время с разной скоростью, не одинаковой у разных людей и даже у одного и того же человека. Есть такой термин: индивидуальная вариабельность уровня инсулина крови при его инъекции. Так вот, при использовании помпы эта индивидуальная вариабельность значительно снижается за счет того, что вводится только "ультракороткий" инсулин, без пролонгаторов. Соответственно налицо более стабильная концентрация инсулина в крови.
Другое огромное преимущество помпы заключается в следующем. Потребность в базальном уровне инсулина в разные часы у пациента с диабетом различна. И это различие мы можем обеспечить, изменяя соответственно скорость введения инсулина, причем у дозатора очень маленький "шаг" — 0,1 ЕД в час. Можно устанавливать временную базальную скорость, например, на какой-то конкретный срок (или вообще отключать помпу, но не более, чем на час) при незапланированных физических нагрузках, чтобы избежать возможной гипогликемии. Словом, в помпе много различных функций, облегчающих жизнь пациента
Точно так же и болюсные введения инсулина перед едой мы можем осуществлять на малом "шаге". И это тоже создает большое удобство.
Благодаря помпе больные СД ведут более полноценный образ жизни в целом. Приведу вам пример нашего молодого доктора Екатерины, которая сама, болея СД 1 типа, уже несколько лет пользуется помпой. "Вот бегу, — рассказывает она, — по московским улицам, вижу лоток с фруктами, и мне захотелось съесть персик. В силу моего опыта у меня все рассчитано; знаю, что на персик "на ходу" мне нужно добавить 0,3 ЕД (дома, сидя, доза несколько иная). С помощью пульта дистанционного управления делаю это, угощаюсь персиком и бегу дальше". Можно использовать разные профили введения "болюса". Конечно, очень важно, что даже на небольшое количество углеводов с помпой можно вводить дополнительный инсулин, а вот на шприцах это не всегда выполнимо.
— Говорят, что терапия с помощью помпы требует еще более частого контроля сахара крови, особенно на начальном этапе. Так ли это?
—Да, наши больные в течение первой недели, когда подбирали скорость базальной секреции, измеряли сахар крови по 12-15-20 раз в сутки. Большое внимание контролю мы уделяем при переводе на помпу детей и подростков. Я бы сказала, помпа и контроль — едины.
Хочу подчеркнуть: работа с помпой требует квалифицированной, не от случая к случаю, подготовки врача, а также серьезного обучения по диабету членов семьи и ответственного отношения к болезни. Ведь что такое помпа? Это микро-компьютер с несколькими режимами подачи инсулина, которыми нужно овладеть. И что интересно — при обучении подростков и молодых мам в нашем отделении обычно нет никаких проблем, потому что они привыкли работать с компьютерами, научились быстро принимать решения в ходе компьютерных игр. А вот если мама постарше — уже с начала кажется сложно; если подключается бабушка — еще сложнее. Хотя на самом деле просто нужна практика.
В каком возрасте ребенку лучше всего приспособиться к помпе, вопрос решается индивидуально. Например, недавно мы отклонили от перевода на помпу 10-летнего мальчика из Ярославля (хотя мама — врач, прекрасно обучаема, с ней нет проблем) из-за его крайней неорганизованности. Даже записей в дневничке по хлебным единицам мы не могли от него добиться, а тут повседневное управление новейшей технологией! Так и сказали ему: "Учись дисциплине, а через полгода приезжай снова".
Период адаптации к помпе может проходить по-разному. Это зависит от врача и пациента. 16-летняя москвичка Настя с тяжелым течением СД не раз лежала за минувшие годы у нас в стационаре, мы испробовали все возможные режимы инсулинотерапии, но болезнь оставалась некомпенсированной до тех пор, пока мы не перевели девочку на помпу. Поначалу не сразу все получалось. Когда уровень сахара крови вроде бы стабилизировался, выписали девочку домой, а через два дня по телефону снова просьба о помощи: опять "сахара" плохие! Мы, врачи отделения, провели коррекцию дозы и все стабилизировалось. И вот на днях Настя с мамой, счастливые, пришли ко мне: " За 9 лет у нас никогда не было таких показателей — от 3,5 до 5 ммоль/л!" Но на самом деле опять нужна коррекция, потому что после столь длительного периода декомпенсации мы не имеем права переходить сразу на низкие "сахара", ибо это может дать толчок к развитию микрососудистых осложнений. Во всем необходима поэтапность.
Еще об одном преимуществе помпы надо сказать: идет снижение общей дозы инсулина при переходе на помпу. Во-первых, мы сразу, исходно, уменьшаем на 20% -25% суточную дозу инсулина, и, во-вторых, у многих она уменьшается по мере компенсации СД, поскольку чем ниже и ровнее в организме уровень гликемии, тем выше чувствительность к инсулину.

НУЖНА ГОЛОВА!

— А что мешает сегодня постановке помпы у пациентов?
— Прежде всего, представление о том, будто все это легко и просто… Расскажу вам об одном недавнем случае из моей практики. Ребенка, который живет сейчас вместе с бабушкой (мама находится за рубежом), решили попробовать перевести на помпу. Мы объяснили матери по телефону, что бабушке, прекрасно справляющейся с инъекциями, в этом случае потребуется пройти специальное обучение. На что последовала поразительная реакция мамы: "Это, оказывается, совсем не то, что мне говорили: переведите на помпу — и не будет никаких проблем!"
Увы, так не бывает. Как и во всем, что касается здоровья, при переводе и дальнейшем использовании помпы нужна голова. Голова нужна и врачу. К примеру, лежит у нас в отделении девочка с помпой. Показатели гликемии у нее то хорошие, то плохие. Значит, нужно проверить и проанализировать все возможные причины. То есть нужна планомерная, без спешки, без дерганья работа.
Кстати, на днях мы проанализировали у этой девочки результаты трехдневного мониторирования гликемии , использовав Систему постоянного мониторирования CGMS (где уровень глюкозы крови у пациента измеряется 288 раз в сутки, то есть через каждые 5 минут записывается результат!). Результаты прекрасные. Можете зайти к Маше и побеседовать с ней сами.
И еще. Когда помпа становится твоим спутником жизни, нужна, я бы сказала, очень правильная психологическая ориентация на то, что прибор поможет, но сначала он должен стать твоим вторым "я". Расслабляться здесь нельзя, нужно все время обдумывать, анализировать ситуации.
— Получается, что для подростка, который начинает занимать активную позицию в жизни, помпа удивительно подходит…
— Для маленьких — тоже прекрасно! Вот у нас был 6-летний Ваня. Так мама иногда переводит его на инсулиновые инъекции и потом опять на помпу (это тоже допустимо — помпу можно в любой момент снять и снова подключить). А малыш ее просит: "Мама, когда же мы снова на помпу перейдем? Надоели мне уколы!"
Что еще удобно с помпой — вводить дозу инсулина можно как на самом аппарате, нажимая кнопки, так и с помощью пульта дистанционного управления.
— Может ли любая мама прийти к вам с ребенком, попробовать помпу, а потом решать — приобретать ее или нет?
— Безусловно, мы так и рекомендуем делать. У нас есть небольшой запас помп, на которые мы в стационаре переводим детей, прошедших критерии отбора и показаний. Почему это важно? Во-первых, мы смотрим, насколько хорошо удается компенсировать болезнь помпой. Параллельно обучаем ребенка и его маму в течение недели. Во-вторых, они сами посмотрят: удобна ли им помпа, оправдала ли их надежды? На время пробного периода они покупают только расходные материалы (катетеры, резервуары, батарейки). Если в итоге принимают положительное решение, тогда приобретают помпу на фирме.
— К сожалению, это дорогостоящий аппарат, который, очевидно, не всем окажется по карману. К тому же нужны средства на расходные материалы…
— Знаете, и компьютер 10 лет назад был дорогим. И, касаясь нашей области, глюкометры несколько лет назад казались недостижимыми по цене. А сейчас они есть у многих, и это — результат понимания своего заболевания. Надеюсь, будет срабатывать фактор времени, и по мере повышения уровня жизни у людей появится больше возможностей воспользоваться новыми технологиями.
Хочу предложить еще одно решение вопроса. Сейчас многие родители работают на фирмах, где им могут помочь с приобретением для их ребенка помпы и расходных материалов. В свою очередь, мы можем подготовить туда заключение о том, что средством выбора лечения является инсулиновая помпа, которая позволяет пациенту улучшить течение СД. Могу сказать, что одно такое письмо уже "сработало".

"ДИАБЕТ ПОДВЛАСТЕН МНЕ"

Мы воспользовались любезным приглашением Тамары Леонидовны и зашли в детское отделение к 13-летней Маше. Как рассказал ее врач Андрей Олегович Емельянов, девочка, страдавшая лабильным течением СД, с осени прошлого года была переведена на помпу. Первое время "сахара" продолжали вести себя непредсказуемо и с подбором оптимальных доз пришло потрудиться.
Маша с улыбкой подтверждает, что с помпой ей и удобно, и надежно — это касается и ее школьного режима, и занятий спортом, и отдыха. Пожалуй, судя по всему, здесь с ее вторым "я" все в порядке.
Нам удалось поговорить еще с одной девочкой, о которой рассказывала Тамара Леонидовна, Настей, продолжающей осваивать помпу уже дома.
"Я учусь на первом курсе медицинского колледжа, хочу быть детским доктором, — сказала она. — Практически весь день на занятиях, научилась сама управлять помпой. Раньше, чтобы уколоться, бегала в кабинет медсестры, теперь прямо в столовой проверяю сахар крови и регулирую нужные дозы, просто нажимая на кнопки. Ощущение большей свободы прекрасно — могу спокойно перекусить (раньше порой терпела до ужина), играть с ребятами в волейбол, заниматься аэробикой, если надо, задержаться в училище. А главное — нормализовалась моя гликемия. Я чувствую, что диабет подвластен мне, а не наоборот".
Это ли не лучшая оценка помпе?