ДИАМИКС
СД 2 ТИПА
И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ:
НОВЕЙШИЕ АКЦЕНТЫ!
В новом году мы расскажем вам, дорогие читатели, в серии
статей, подготовленных под рубрикой “ДиаМикс” совместно с Российским
представительством компании “Ново Нордиск” и газетой “ДН”, о новых
возможностях инсулинотерапии. Причем речь пойдет об инсулинах, применяемых
не столько при СД 1 типа (они, как известно, нужны таким больным,
как воздух живому существу), сколько при СД 2 типа. Новейшие научные
данные подтверждают: оказывается, если пациенты с СД 2 типа хотят
чувствовать себя здоровыми, иметь отличные показатели сахара в крови,
а самое главное обезопасить себя от поздних осложнений, инсулиновые
препараты необходимы этим больным не менее, чем больным с СД 1 типа,
как тот же кислород для дыхания. Вы познакомитесь с мнениями зарубежных
и отечественных ученых, отзывами практикующих врачей и пациентов,
узнаете о современных инсулинах и их преимуществах, убедитесь в
необходимости преодолеть так называемую “психологическую инсулинорезистентность”,
т.е. барьеры на пути к инсулинотерапии при СД 2 типа; мы ответим
на все ваши вопросы, направляемые в редакцию. Сегодня же открывает
нашу рубрику, увлекая вас в поучительный исторический экскурс, директор
Института диабета ЭНЦ РАМН, главный диабетолог Минздрава РФ, профессор
Михаил Балаболкин.
У НАЧАЛЬНОЙ ЧЕРТЫ
Чем отличается человек, больной диабетом, от здорового?
Коротко говоря, у больного СД повышен уровень глюкозы крови. Не
считайте это мелочью, не заслуживающей внимания. Давно было доказано:
именно такое состояние — причина многочисленных поздних осложнений,
которые приводят или к ранней инвалидизации, или к трагическому
концу.
Еще к началу XX века учеными был опубликован тезис о том, что лечение
диабета должно заключаться в нормализации сахара крови до такой
степени, чтобы достигнутый уровень сахара не отличался от такового
у здорового человека. Основоположником этого учения стал американский
диабетолог Джослин. У нас те же идеи полностью разделял академик
Василий Баранов, который еще в 20-х годах сформулировал условия
для лечения диабета) — диетотерапия и поддержание нормогликемии.
В тот же период существовала и вторая школа диабетологии — европейская
(это были в основном немецкие и французские ученые). Как вы знаете,
еще со времен Петра I авторитет немцев много значил на Руси; немудрено
поэтому, что другая группа отечественных эндокринологов поддержала
точку зрения, пришедшую из Германии. И заключалась она в следующем.
Известно, что гипогликемия, то есть снижение уровня сахара крови
ниже нормы, чревата для больного СД серьезными последствиями, вплоть
до стремительно развивающейся комы, в то время, как гипергликемия,
или повышение сахара крови, не имеет столь быстрого негативного
исхода. В связи с этим немецкая школа предлагала считать критериями
компенсации для пациента с диабетом такое состояние, при котором
в организме сохранялась умеренная гипер-гликемия, а в моче, соответственно,
оставалась бы глюкозурия. Между тем глюкоза в моче появляется тогда,
когда сахар крови достигает 10 ммоль/л — это так называемый “почечный
порог”. Теперь мы понимаем: 10 ммоль/л — это очень высокая цифра!
Советские диабетологи, все же, немного “подправили” немецкую концепцию:
количество выделяемой глюкозы с мочой, считали они, могло быть не
выше 0,5% не от общего количества принятых углеводов, а от “сахарной
ценности пищи”.
Что это такое? Сахарная ценность пищи — это количество принятых
углеводов плюс 50% от потребленного белка. Дело в том, что белок,
после распада в кишечнике и поступления в виде аминокислот в печень,
частично (до 50%) переходит в глюкозу химическим путем, который
называется глюконеогенез. Такая позиция, безусловно, ближе к истинным
критериям компенации СД, чем немецкая школа, но, конечно, далека
от того, что выдвигали Джослин и Баранов.
НЕДАВНЕЕ ПРОШЛОЕ
До 90-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считала:
если у больного сахар крови натощак составляет 11 ммоль/л, а гликированный
гемоглобин (HbA1c) — 8-10%, то это хорошие, приемлемые показатели
углеводного обмена.
В 1993 году закончилось эпохальное американское 10-летнее исследование
DCCT (контроль диабета и оценка его осложнений), которое в корне
перевернуло представление о прежних критериях компенсации углеводного
обмена при диабете. Его результаты показали: в той группе больных
СД 1 типа, где применялась интенсивная инсулинотерапия для поддержания
уровня сахара крови, близкого к нормальному, риск осложнений снизился
с 72 до 32%, что доказывает чрезвычайную важность достижения нормального
уровня сахара крови для профилактики осложнений СД.
Кроме того, если раньше мы судили о компенсации диабета только
на основании глюкозы крови натощак, то после 1993 года был введен
новый термин — постпрандиальная гликемия (то есть сахар через 1,5-2
часа после приема пищи), и контроль этого показателя особенно значим,
ибо именно постпрандиальная гипергликемия играет наиважнейшую роль
в развитии поздних осложнений.
Все это привело к серьезному ужесточению критериев компенсации СД:
допустимый уровень глюкозы натощак должен быть не выше 6,8-7 ммоль/л,
уровень сахара после еды не должен нарастать более, чем на 2 ммоль/л
от этого показателя, уровень HbA1c должен быть не выше 8%.
В 1998 году закончилось еще одно масштабное многолетнее британское
исследование — UKPDS, уже в отношении больных СД 2 типа. Наблюдали
различные группы больных — на диетотерапии, на сульфонилмочевинных
препаратах, на метформине и (подчеркиваю — изначально!) на инсулинотерапии.
И оказалось, что через 10 лет число больных, способных поддерживать
компенсацию (HbA1c < 7%), было больше всего в группе, получавшей
инсулины.
Благодаря UKPDS мы теперь знаем: ежегодно от 5 до 10% больных с
впервые выявленным СД 2 типа требуют перевода их с таблетированных
препаратов на инсулинотерапию, а спустя 6 лет от старта заболевания
число таких пациентов возрастает уже до 50%, то есть каждый второй
пациент нуждается в начале лечения инсулином.
КОПИЛКА ЗНАНИЙ
Эти цифры оказались для диабетологов несколько шокирующими. Ведь
еще не так давно, до 1979 года, существовала вообще единая классификация
диабета, и считалось, будто патогенез СД при всех его разновидностях
— взрослых и юношеских — один. Более того, тех больных (как мы сейчас
их называем, 2 типа), которые не достигали компенсации на таблетках,
переводили на инсулинотерапию лишь временно. Инсулином лечили кратковременно
(3-4 месяца), чтобы дать “отдохнуть” бета-клеткам, которые, мол,
набрав силу, будут вновь способны отвечать на пероральные препараты.
Увы, все наши знания относительны и пригодны лишь на определенный
отрезок времени, а затем мы, пополняя свою копилку знаний, убеждаемся
в том, что заблуждались, и снова идем вперед. Так, мы представляли,
что у больных СД 2 типа свой инсулин вырабатывается в достаточном
количестве, следовательно, постоянная инсулинотерапия им не требуется.
Но вот когда появились методы, позволяющие определять резервную
функцию бета-клеток, то есть их способность отвечать на стимул углеводной
нагрузкой, выяснилось, что вот этого резерва у них нет.
В 1999 году ВОЗ утвердила новую классификацию и диагностические
критерии диабета. В новой классификации СД 2 типа определяется как
заболевание, обязательным компонентом патогенеза которого является
дефект секреции инсулина, и в то же время имеет место нарушение
чувствительности к инсулину. От соотношения этих двух нарушений
зависит индивидуальное течение диабета у больного.
Снова возвращаясь к выводам UKPDS, отметим: ежегодно у больных
СД 2 типа, которые до этого реагировали на таблетки, способность
достичь нормальных значений гликемии постепенно исчезает, так как
бета-клетки, как мы говорим, “истощаются”.
Сегодня мы уже знаем, что этот процесс истощения — следствие апоптоза,
то есть естественной гибели бета-клеток, скорость которой намного
выше у больных сахарным диабетом типа 2 по сравнению со здоровыми
людьми.
Таким образом, становится понятным — для того, чтобы избежать прогрессирования
сосудистых осложнений у больного с истощающимися или уже истощенными
бета-клетками, необходимо как можно раньше применить для лечения
ИНСУЛИН. Как же узнать когда наступает момент истощения бета-клеток?
Это довольно просто — когда у больного, который пьет правильно подобранные
таблетки, повышаются “сахара” — этот момент наступил.
Ну а в нынешней ситуации — исход не радует. Больные, годами получающие
самые разнообразные таблетки, “боящиеся” инсулина как огня, которые,
как ни старается врач, не приходят к хорошим показателям сахара
и гликированного гемоглобина, имеют практически 100%- гарантию быстрого
развития сосудистых осложнений, ранних инфарктов и инсультов и укорочения
их единственной и драгоценной жизни. Выход из этой ситуации один
— преодолеть надуманные страхи перед инсулином и как можно раньше
начинать инсулинотерапию при СД 2 типа. Это и есть сущность новой
тактики лечения СД второго типа.
ЗАЩИТИТЬ СЕБЯ
Любая болезнь — это новое психологическое состояние пациента.
При “пожизненном” диабете — это практически всегда стрессовая ситуация:
как жить дальше? можно ли справиться с болезнью? Нередко бывает
так: врач назначает таблетки, и пациент успокаивается - найдена
панацея от его бед. Тем более, срабатывает фактор мнимого благополучия:
“я чувствую себя хорошо, зачем мне еще инсулин?”
При сахарном диабете 1 типа неправильное лечение (допустим, уменьшение
дозы инсулина) проявится сразу — быстро наступит диабетическая кома,
а передозировка инсулина приведет к гипогликемической коме. При
сахарном диабете 2 типа человек рассуждает так: ну, повышен сахар
крови, но ничего же плохого со мной не происходит. Да, для развития
сосудистых осложнений требуется 5-7 лет, но если не принять профилактических,
предупреждающих мер, вовремя не назначить ИНСУЛИН — от этого не
уйти!
И возникает конфликт — между мнением врача назначить инсулиновые
препараты, чтобы получить оптимальные показатели компенсации, с
одной стороны, и оппозицией пациента, с другой стороны, из-за его
непонимания ситуации, неоправданной боязни “сесть на иглу”. К сожалению,
далеко не все больные легко соглашаются перейти на новое лечение.
Но не все еще врачи понимают такую необходимость — ведь они учились
тогда, когда во всех учебниках писалось, что инсулинотерапия больным
2 типа вообще не нужна. Вот для этого мы и занимаемся активно последипломным
образованием диабетологов.
Как главный диабетолог Министерства здравоохранения РФ могу сказать:
необходимость быстрой доставки новейших знаний врачу и умение врача
на их основании изменить отношение больного к инсулиновой терапии
— это сегодня две наши основные задачи.
Многие последние исследования свидетельствуют о том, что количество
пациентов с СД 2 типа, требующих перевода на инсулинотерапию, составляет
35-40% от всего контингента больных. У нас же, по данным Госрегистра
РФ, получают инсулин всего 5 - 10% пациентов с СД 2.
Согласитесь: есть над чем задуматься и над чем поработать всем нам!
(Продолжение следует)
|