Вернуться в Diabet-News  
главная
редакция
анонс
содержание
e-mail
 

Рубрики:

ТЕМА НОМЕРА

Как нам дороги подмосковные вечера?

ДИАПАНОРАМА

ДИАМИКС

ДИААНАЛОГ

ДИАФИРМА

ДИАКЛАСС

ЮВЕНИЛЬНЫЙ КОРАБЛЬ

ДИАСЕМЬЯ

ДИАРАКУРС

ДИАКЛУБ

 
январь, 2004

ДИАМИКС

СД 2 ТИПА
И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ:
НОВЕЙШИЕ АКЦЕНТЫ!

В новом году мы расскажем вам, дорогие читатели, в серии статей, подготовленных под рубрикой “ДиаМикс” совместно с Российским представительством компании “Ново Нордиск” и газетой “ДН”, о новых возможностях инсулинотерапии. Причем речь пойдет об инсулинах, применяемых не столько при СД 1 типа (они, как известно, нужны таким больным, как воздух живому существу), сколько при СД 2 типа. Новейшие научные данные подтверждают: оказывается, если пациенты с СД 2 типа хотят чувствовать себя здоровыми, иметь отличные показатели сахара в крови, а самое главное обезопасить себя от поздних осложнений, инсулиновые препараты необходимы этим больным не менее, чем больным с СД 1 типа, как тот же кислород для дыхания. Вы познакомитесь с мнениями зарубежных и отечественных ученых, отзывами практикующих врачей и пациентов, узнаете о современных инсулинах и их преимуществах, убедитесь в необходимости преодолеть так называемую “психологическую инсулинорезистентность”, т.е. барьеры на пути к инсулинотерапии при СД 2 типа; мы ответим на все ваши вопросы, направляемые в редакцию. Сегодня же открывает нашу рубрику, увлекая вас в поучительный исторический экскурс, директор Института диабета ЭНЦ РАМН, главный диабетолог Минздрава РФ, профессор Михаил Балаболкин.

У НАЧАЛЬНОЙ ЧЕРТЫ
Чем отличается человек, больной диабетом, от здорового?
Коротко говоря, у больного СД повышен уровень глюкозы крови. Не считайте это мелочью, не заслуживающей внимания. Давно было доказано: именно такое состояние — причина многочисленных поздних осложнений, которые приводят или к ранней инвалидизации, или к трагическому концу.

Еще к началу XX века учеными был опубликован тезис о том, что лечение диабета должно заключаться в нормализации сахара крови до такой степени, чтобы достигнутый уровень сахара не отличался от такового у здорового человека. Основоположником этого учения стал американский диабетолог Джослин. У нас те же идеи полностью разделял академик Василий Баранов, который еще в 20-х годах сформулировал условия для лечения диабета) — диетотерапия и поддержание нормогликемии.

В тот же период существовала и вторая школа диабетологии — европейская (это были в основном немецкие и французские ученые). Как вы знаете, еще со времен Петра I авторитет немцев много значил на Руси; немудрено поэтому, что другая группа отечественных эндокринологов поддержала точку зрения, пришедшую из Германии. И заключалась она в следующем.
Известно, что гипогликемия, то есть снижение уровня сахара крови ниже нормы, чревата для больного СД серьезными последствиями, вплоть до стремительно развивающейся комы, в то время, как гипергликемия, или повышение сахара крови, не имеет столь быстрого негативного исхода. В связи с этим немецкая школа предлагала считать критериями компенсации для пациента с диабетом такое состояние, при котором в организме сохранялась умеренная гипер-гликемия, а в моче, соответственно, оставалась бы глюкозурия. Между тем глюкоза в моче появляется тогда, когда сахар крови достигает 10 ммоль/л — это так называемый “почечный порог”. Теперь мы понимаем: 10 ммоль/л — это очень высокая цифра! Советские диабетологи, все же, немного “подправили” немецкую концепцию: количество выделяемой глюкозы с мочой, считали они, могло быть не выше 0,5% не от общего количества принятых углеводов, а от “сахарной ценности пищи”.

Что это такое? Сахарная ценность пищи — это количество принятых углеводов плюс 50% от потребленного белка. Дело в том, что белок, после распада в кишечнике и поступления в виде аминокислот в печень, частично (до 50%) переходит в глюкозу химическим путем, который называется глюконеогенез. Такая позиция, безусловно, ближе к истинным критериям компенации СД, чем немецкая школа, но, конечно, далека от того, что выдвигали Джослин и Баранов.

НЕДАВНЕЕ ПРОШЛОЕ
До 90-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считала: если у больного сахар крови натощак составляет 11 ммоль/л, а гликированный гемоглобин (HbA1c) — 8-10%, то это хорошие, приемлемые показатели углеводного обмена.
В 1993 году закончилось эпохальное американское 10-летнее исследование DCCT (контроль диабета и оценка его осложнений), которое в корне перевернуло представление о прежних критериях компенсации углеводного обмена при диабете. Его результаты показали: в той группе больных СД 1 типа, где применялась интенсивная инсулинотерапия для поддержания уровня сахара крови, близкого к нормальному, риск осложнений снизился с 72 до 32%, что доказывает чрезвычайную важность достижения нормального уровня сахара крови для профилактики осложнений СД.

Кроме того, если раньше мы судили о компенсации диабета только на основании глюкозы крови натощак, то после 1993 года был введен новый термин — постпрандиальная гликемия (то есть сахар через 1,5-2 часа после приема пищи), и контроль этого показателя особенно значим, ибо именно постпрандиальная гипергликемия играет наиважнейшую роль в развитии поздних осложнений.
Все это привело к серьезному ужесточению критериев компенсации СД: допустимый уровень глюкозы натощак должен быть не выше 6,8-7 ммоль/л, уровень сахара после еды не должен нарастать более, чем на 2 ммоль/л от этого показателя, уровень HbA1c должен быть не выше 8%.

В 1998 году закончилось еще одно масштабное многолетнее британское исследование — UKPDS, уже в отношении больных СД 2 типа. Наблюдали различные группы больных — на диетотерапии, на сульфонилмочевинных препаратах, на метформине и (подчеркиваю — изначально!) на инсулинотерапии. И оказалось, что через 10 лет число больных, способных поддерживать компенсацию (HbA1c < 7%), было больше всего в группе, получавшей инсулины.
Благодаря UKPDS мы теперь знаем: ежегодно от 5 до 10% больных с впервые выявленным СД 2 типа требуют перевода их с таблетированных препаратов на инсулинотерапию, а спустя 6 лет от старта заболевания число таких пациентов возрастает уже до 50%, то есть каждый второй пациент нуждается в начале лечения инсулином.

КОПИЛКА ЗНАНИЙ
Эти цифры оказались для диабетологов несколько шокирующими. Ведь еще не так давно, до 1979 года, существовала вообще единая классификация диабета, и считалось, будто патогенез СД при всех его разновидностях — взрослых и юношеских — один. Более того, тех больных (как мы сейчас их называем, 2 типа), которые не достигали компенсации на таблетках, переводили на инсулинотерапию лишь временно. Инсулином лечили кратковременно (3-4 месяца), чтобы дать “отдохнуть” бета-клеткам, которые, мол, набрав силу, будут вновь способны отвечать на пероральные препараты.

Увы, все наши знания относительны и пригодны лишь на определенный отрезок времени, а затем мы, пополняя свою копилку знаний, убеждаемся в том, что заблуждались, и снова идем вперед. Так, мы представляли, что у больных СД 2 типа свой инсулин вырабатывается в достаточном количестве, следовательно, постоянная инсулинотерапия им не требуется. Но вот когда появились методы, позволяющие определять резервную функцию бета-клеток, то есть их способность отвечать на стимул углеводной нагрузкой, выяснилось, что вот этого резерва у них нет.
В 1999 году ВОЗ утвердила новую классификацию и диагностические критерии диабета. В новой классификации СД 2 типа определяется как заболевание, обязательным компонентом патогенеза которого является дефект секреции инсулина, и в то же время имеет место нарушение чувствительности к инсулину. От соотношения этих двух нарушений зависит индивидуальное течение диабета у больного.

Снова возвращаясь к выводам UKPDS, отметим: ежегодно у больных СД 2 типа, которые до этого реагировали на таблетки, способность достичь нормальных значений гликемии постепенно исчезает, так как бета-клетки, как мы говорим, “истощаются”.
Сегодня мы уже знаем, что этот процесс истощения — следствие апоптоза, то есть естественной гибели бета-клеток, скорость которой намного выше у больных сахарным диабетом типа 2 по сравнению со здоровыми людьми.
Таким образом, становится понятным — для того, чтобы избежать прогрессирования сосудистых осложнений у больного с истощающимися или уже истощенными бета-клетками, необходимо как можно раньше применить для лечения ИНСУЛИН. Как же узнать когда наступает момент истощения бета-клеток? Это довольно просто — когда у больного, который пьет правильно подобранные таблетки, повышаются “сахара” — этот момент наступил.
Ну а в нынешней ситуации — исход не радует. Больные, годами получающие самые разнообразные таблетки, “боящиеся” инсулина как огня, которые, как ни старается врач, не приходят к хорошим показателям сахара и гликированного гемоглобина, имеют практически 100%- гарантию быстрого развития сосудистых осложнений, ранних инфарктов и инсультов и укорочения их единственной и драгоценной жизни. Выход из этой ситуации один — преодолеть надуманные страхи перед инсулином и как можно раньше начинать инсулинотерапию при СД 2 типа. Это и есть сущность новой тактики лечения СД второго типа.

ЗАЩИТИТЬ СЕБЯ
Любая болезнь — это новое психологическое состояние пациента.
При “пожизненном” диабете — это практически всегда стрессовая ситуация: как жить дальше? можно ли справиться с болезнью? Нередко бывает так: врач назначает таблетки, и пациент успокаивается - найдена панацея от его бед. Тем более, срабатывает фактор мнимого благополучия: “я чувствую себя хорошо, зачем мне еще инсулин?”
При сахарном диабете 1 типа неправильное лечение (допустим, уменьшение дозы инсулина) проявится сразу — быстро наступит диабетическая кома, а передозировка инсулина приведет к гипогликемической коме. При сахарном диабете 2 типа человек рассуждает так: ну, повышен сахар крови, но ничего же плохого со мной не происходит. Да, для развития сосудистых осложнений требуется 5-7 лет, но если не принять профилактических, предупреждающих мер, вовремя не назначить ИНСУЛИН — от этого не уйти!

И возникает конфликт — между мнением врача назначить инсулиновые препараты, чтобы получить оптимальные показатели компенсации, с одной стороны, и оппозицией пациента, с другой стороны, из-за его непонимания ситуации, неоправданной боязни “сесть на иглу”. К сожалению, далеко не все больные легко соглашаются перейти на новое лечение. Но не все еще врачи понимают такую необходимость — ведь они учились тогда, когда во всех учебниках писалось, что инсулинотерапия больным 2 типа вообще не нужна. Вот для этого мы и занимаемся активно последипломным образованием диабетологов.

Как главный диабетолог Министерства здравоохранения РФ могу сказать: необходимость быстрой доставки новейших знаний врачу и умение врача на их основании изменить отношение больного к инсулиновой терапии — это сегодня две наши основные задачи.
Многие последние исследования свидетельствуют о том, что количество пациентов с СД 2 типа, требующих перевода на инсулинотерапию, составляет 35-40% от всего контингента больных. У нас же, по данным Госрегистра РФ, получают инсулин всего 5 - 10% пациентов с СД 2.
Согласитесь: есть над чем задуматься и над чем поработать всем нам!
(Продолжение следует)




[печатать] [наверх]
Дизайн-студия "Арт-Бизнес-Центр"

© ЗАО "Арт-Бизнес-Центр" 2000-03. Все права защищены. При перепечатке материалов ссылка обязательна.
Диабет-Новости™, ДиаМир™, ДиаНовости™, Арт-Бизнес-Центр™ - зарегистрированные торговые марки.