ДИААНАЛОГ

ЧТО? ГДЕ? КОГДА?
— ИНСУЛИНОВЫЕ АНАЛОГИ — НОВЫЙ КЛАСС ИНСУЛИНОВ


ЧТО представляют собой инсулиновые аналоги и зачем они нужны?
ГДЕ и в чем их преимущества — по сравнению с человеческими генно-инженерными инсулинами?
КОГДА и как применяют быстродействующий аналог НовоРапид?
Ответы на эти и многие другие вопросы, касающиеся представителя нового класса инсулиновых препаратов — инсулина НовоРапид, вы, дорогие читатели, найдете в еще одной новой рубрике 2004 года — “ДиаАналоге”, которую наша газета будет вести вместе с Российским представительством компании “Ново Нордиск”. Присоединяйтесь к нам!

И снова в нашем диалоге участвует директор Института диабета ЭНЦ РАМН, главный диабетолог Минздрава РФ, профессор Михаил Балаболкин.
Почему появилась идея создания принципиально новых видов инсулина?
Чтобы понять причины, которые привели к разработке инсулиновых аналогов ультракороткого действия, вспомним, какова регуляция углеводного обмена в норме.

Секреция инсулина у здорового человека состоит из двух составляющих. Одна из составляющих - это базальная секреция инсулина, которая происходит постоянно в течение суток — независимо от того, бодрствуем мы или спим, принимаем пищу или не принимаем; ее скорость — 1-2 ЕД инсулина в час. На фоне базальной секреции инсулина, необходимой для поддержания энергетического обмена клеток, в ответ на прием пищи происходит “выброс инсулина”, и концентрация гормона в крови значительно возрастает. После утилизации поступивших с пищей углеводов, “пищевой” инсулин достаточно быстро теряет свою активность. Сколько раз в день человек садится к столу, столько раз через 1,5-2 часа после еды у него будет повышаться содержание глюкозы в крови. И в ответ на это, буквально через 20 минут после начала повышения глюкозы в крови, начинается адекватная секреция инсулина. Этот механизм секреции инсулина позволяет сохранять гомеостаз глюкозы в организме, что необходимо для функционирования всех тканей и органов организма как единого целого, и предохраняет организм от “энергетических” сбоев.

Что же происходит у больного, страдающего сахарным диабетом? При диабете 1 типа количество бета-клеток в поджелудочной железе уменьшается до такого уровня, что их функция не способна обеспечить организм требуемым количеством инсулина, и островки поджелудочной железы не могут адекватно реагировать на повышение глюкозы в крови после приема пищи усилением секреции инсулина. У больного сахарным диабетом отсутствуют или резко снижены обе фазы секреции инсулина, что приводит к хронической гипергликемии — основному симптому сахарного диабета. Для поддержания метаболических энергетических процессов в организме необходим экзогенный, введенный извне, инсулин — без него жизнь пациента невозможна.

С началом “инсулиновой эпохи” появились препараты, идентичные тому инсулину, который секретируется в поджелудочной железе в ответ на прием пищи (мы называем его инсулином “короткого действия”). Но в чем проявляется разница между действием инсулина, образующегося в поджелудочной железе, и действием инсулина, введенного с помощью шприца в подкожную клетчатку? У здорового человека секретируется инсулина столько, сколько необходимо для переработки съеденной пищи. Больному мы вводим определенное количество инсулина, и нужно подобрать дозу инсулина так, чтобы она соответствовала съеденным углеводам. Следует не вызвать опасную для жизни гипогликемию и вместе с тем ликвидировать имеющуюся гипергликемию. Кроме того, введенный под кожу инсулин из места введения (место инъекции) всасывается и попадает в кровь гораздо медленее, чем выделяется в кровеносные сосуды “свой” инсулин.

Но уже вскоре стало очевидно, что у “короткого” инсулина свой период действия, и для поддержания в течение суток более-менее нормальной гликемии требуется делать несколько инъекций в день. Все это привело к тому, что ученые стали думать, как создать продленные формы инсулина. Их усилия завершились успехом. Доктор Хагедорн из Дании разработал инсулин типа НПХ, который применяется до сегодняшнего дня. Сочетание пролонгированного инсулина с “подколками” короткого инсулина перед основными приемами пищи позволило схему искусственно вводимого инсулина максимально приблизить к секреции в здоровом организме.

Тем не менее, полного удовлетворения от применения человеческих инсулинов не было. В чем же дело? А дело в том, что современные инсулины короткого действия по времени их максимальной активности не совпадют с максимальным повышением уровня глюкозы после еды. Очень важно подчеркнуть, что первостепенное значение имеет уровень сахара крови после еды, причем это даже более важно, чем уровень гликемии до еды.

Необходимо было создать такие препараты инсулина, действие которых совпало бы с максимальным уровнем сахара после еды (постпрандиальной гликемии). Так были созданы первые быстродействующие инсулиновые аналоги. Отзывы как врачей, так и пациентов свидетельствуют о том, что один из использующихся в нашей стране инсулиновых аналогов — препарат НовоРапид полностью соответствует своему девизу: “скорость, контроль, комфорт…”

Каковы химическая структура и механизм действия инсулина НовоРапид?
Создатели препарата НовоРапид дерзнули улучшить Природу. В структуре данной молекулы, в 28-м положении B-цепи, они заменили аминокислоту пролин на отрицательно заряженную аспарагиновую аминокислоту (что и послужило основанием для химического названия препарата — инсулин аспарт).
Наличие этого “новосела” препятствует образованию комплексов из молекул инсулина. Единичные молекулы аналогов всасываются гораздо быстрее. В отличии от аналогов человеческий инсулин образует комплексы молекул и всасывается медленнее.
Исследования показали, что инсулин НовоРапид сохраняет полную биологическую активность человеческого инсулина, кроме того, инсулин НовоРапид идеально воссоздает физиологический профиль “своего”, эндогенного инсулина.

Какие свойства инсулина НовоРапид делают его идеальным препаратом?
Напомним, что у растворимых человеческих инсулинов действие начинается через 30 минут, поэтому делать инъекцию надо заранее до приема пищи; если же возникают какие-то непредвиденные обстоятельства и пациент, сделав инъекцию, не может поесть, то у него неизбежно развивается гипогликемия. У инсулина НовоРапид действие начинается через 5-10 минут; то есть вы можете сделать инъекцию, садиться за стол и приниматься за еду. Это огромное преимущество!
Заметим, кстати, что необходимость выдержать промежуток между инъекцией человеческого инсулина и едой зачастую служит для больного СД камнем преткновения. Более 75% пациентов признают, что не соблюдают рекомендации по введению инсулина короткого действия за 30 минут до еды.
Еще одно замечательное свойство инсулина НовоРапид — это то, что он, как показали многочисленные исследования, достоверно снижает постпрандиальные пики гипергликемии, о которых говорилось выше. Причем подчеркнем, что терапия инсулином НовоРапид не увеличивает риск развития тяжелых гипогликемий — основной причины опасений у пациентов на инсулинотерапии. Использование инсулина НовоРапид снижает риск тяжелых ночных “гипо” на 72%.

Итак, сегодня у пациента с диабетом есть все возможности получить инсулин, который максимально приближен по своим свойствам к эндогенному инсулину, что позволит добиться с его помощью такой регуляции углеводного обмена, какая свойственна здоровому человеку. Инъекции “ультракороткого” инсулинового аналога, использующиеся для ликвидации постпрандиальных пиков, — это болюсная терапия — комбинируется с инсулинами средней продолжительности действия, которые имитируют базальную секрецию инсулина.

Кому из пациентов с диабетом может быть рекомендован инсулин НовоРапид?
В первую очередь, речь идет о пациентах с 1 типом сахарного диабета и о пациентах с сахарным диабетом 2 типа, которым врач назначил интенсивную терапию. Если пациент ведет активный образ жизни, если ему не удобно придерживаться строгого режима питания, выдерживать тридцатиминутный интервал перед едой — это первоочередной кандидат на терапию инсулином НовоРапид. Если пациент с 2 типом СД декомпенсирован на таблетках и врач решил, что ему необходима интенсифицированная терапия, очень хорошо в качестве “короткого” инсулина использовать инсулин НовоРапид. Если при обследовании пациента (и с 1 и со 2 типом сахарного диабета) сахар крови после еды больше 9 ммоль/л — обязательно надо решить вопрос о назначении ему инсулина НовоРапид. Еще раз подчеркнем, что исследование сахара крови после еды надо делать обязательно не реже, чем 1 раз в 2 недели. В принципе нет противопоказаний для назначения инсулина НовоРапид. Однако, безусловно, могут встречаться пациенты, которые плохо переносят этот препарат. Поэтому подход к каждому больному должен быть индивидуален.

Как выявить среди “компенсированных” пациентов тех, кто нуждается в терапии инсулином НовоРапид?
Сегодня уже во всем мире признано, что единичное определение глюкозы крови натощак или перед любым приемом пищи не способно выполнить эту задачу. Как считают специалисты, пациенту нужно хотя бы один раз в неделю или в 10 дней определить 6 точек: уровень глюкозы крови до завтрака, обеда и ужина и через 2 часа после тех же приемов пищи.
Разница уровней глюкозы до и после еды дает данные для последующего решения: нужно ли изменить и как вид “короткого” инсулина? Но только “ультракороткий” аналог НовоРапид позволяет сверхточно повлиять на сахар крови после еды — в этом его неоспоримое преимущество перед обычным инсулином короткого действия.
Недаром сейчас в мире 30-40% всех больных СД 1 типа уже получают “ультракороткие” аналоги инсулина. Конечно, аналоги дороже, чем генно-инженерные инсулины. Но если мы встанем на позицию сиюминутной экономии, это будет неправильно. Потому что если сейчас сэкономить на разнице цен, то через 5-7 лет у пациента могут возникнуть осложнения, и затраты на их лечение будут несопоставимы с затратами, способствующими их предотвращению.

Нужен ли инсулин НовоРапид при лечении диабета 2 типа?
У больных диабетом 2 типа поджелудочная железа в начале заболевания может секретировать натощак достаточное количество инсулина, необходимое для поддержания “околонормального” уровня глюкозы в крови, в то же время в ответ на повышение сахара после еды она уже не способна секретировать то количество инсулина, которое требуется для снижения сахара крови до желательных пределов. И в этом — основная причина того, почему при диабете 2 типа необходима инсулиновая терапия.
Поэтому тех больных, у кого нет компенсации на пероральных сахароснижающих препаратах, мы должны переводить на инсулинотерапию.

Можно ли в начале инсулинотерпаии при диабете 2 типа сразу использовать инсулин НовоРапид в сочетании с продленным инсулином?
Безусловно — да, пациент только выиграет от этого. Во-первых — НовоРапид позволит пациенту быть независимым от 30-минутного интервала между инъекцией и едой; во-вторых — пациент будет независим от конкретного времени приема пищи и сможет изменять его так, как ему удобно; в-третьих — с самого начала больному назначается инсулин, снижающий сахар после еды, что позволит избежать ранних инсультов и инфарктов. Могу сказать, что в ходе отечественных клинических испытаний было достоверно показано: результаты лечения на “ультракоротком” аналоге инсулина лучше, чем на обычных “коротких” инсулинах.

Есть ли особенности применения инсулина в детском возрасте?
Хотя общие параметры метаболизма глюкозы у ребенка и у взрослого сходны, имеются и различия. О быстроте действия аналога уже известно. У детей период после его введения и до начала действия еще короче, чем у взрослого человека. Если мы сделаем ребенку инъекцию инсулина НовоРапид после еды, то получим такой же хороший результат, как если бы мы ввели инсулин до еды. Совершенно ясно, что малыши, которые абсолютно непредсказуемы в плане их аппетита, получили прекрасный вариант инсулина — с инсулином НовоРапид уже нет той необходимости “впихнуть” в ребенка необходимые углеводы, чтобы их “хватило” на уже введенный инсулин. Иначе — гипогликемия неизбежна. Применяя инсулин НовоРапид и делая инъекцию после еды, мама может ввести столько инсулина, сколько необходимо для “переработки” съеденной каши, хлеба и т.д., количество которых все время разное.

Существуют ли особенности диеты у пациентов, получающих инсулин НовоРапид?
При любой инсулинотерапии диета должна быть физиологичной: калорийность углеводов в суточном рационе должна соответствовать норме здорового человека. Конечно, на протяжении дня количество углеводов в ходе завтрака, обеда и ужина различается, поэтому доза инсулина НовоРапид должна быть подобрана адекватно тем углеводам, которые съедает больной в основные приемы пищи. Это — задача врача, но грамотный пациент тоже должен знать о том, как подобрать нужную дозу и как ее корректировать.

(Продолжение следует)