| ДИАГРАНЬ
ПРЕДУПРЕЖДЕН — ЗНАЧИТ, ВООРУЖЕН!
Очертание сердца с четырьмя буквами внутри — ВНОК. Это эмблема
Всероссийского научного общества кардиологов, которое в конце октября
провело в Москве очередной национальный конгресс кардиологов. Конгресс,
имеющий прямое отношение не только к сердечно-сосудистым заболеваниям,
от которых в России ежегодно умирает более 1 миллиона человек, но
и к диабету, опасному, прежде всего, своими осложнениями на сердце
и сосуды.
Но не всё столь безнадежно. В наше время есть препараты, позволяющие
минимизировать сердечно-сосудистый риск при диабете; есть методики
и средства, с помощью которых успешно ведется профилактика СД типа
2. Этим проблемам и был посвящен симпозиум, устроенный в рамках
конгресса компанией "Байер" под председательством академика
РАН и РАМН Ивана Дедова.
Увы, люди с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) — это огромная
когорта пациентов, рискующих заболеть сахарным диабетом типа 2;
более того, НТГ обычно характеризуют как стадию предиабета. Но известно
и другое: вовремя примененная тактика профилактики СД и его сердечно-сосудистых
осложнений плюс обучение больных ведут к тому, что, по определению
академика, 50-60% пациентов с НТГ возвращаются в стан здоровых людей.
ДОКАЗАННАЯ ПОЛЬЗА АКАРБОЗЫ
"Предупрежден — значит, вооружен!" — так назвала свой
доклад профессор Ирина Комиссаренко (кафедра геронтологии и гериатрии
МГМСУ).
К сожалению, современного человека — в силу его образа жизни с гиподинамией,
избыточным калоражем пищи, эмоциональными стрессами — все чаще настигает
так называемый метаболический синдром. Эта "болезнь цивилизации"
характеризуется абдоминальным, преимущественно в области живота,
ожирением, нарушениями углеводного и липидного обмена, артериальной
гипертензией (АГ), что, в свою очередь, вкупе провоцирует развитие
"сахарной болезни" и ее грозных осложнений, особенно на
фоне высокого уровня постпрандиальной гипергликемии (то есть при
повышенном уровне сахара крови после еды).
Причем нарушенная толерантность к глюкозе выступает как самостоятельный
фактор риска заболеваний сердца и сосудов. Как показало, например,
исследование NHANES-2, сердечно-сосудистая смертность среди пациентов
с НТГ в 1,6 раза выше, чем при нормогликемии.
В последние годы ярко выявились особенности терапевтических подходов
к лечению данной категории больных. Влияя, например, только на один
из компонентов метаболического синдрома, можно добиться заметного
улучшения по другим нарушениям. Так, уменьшение веса может привести
к снижению артериального давления, а оптимальная антигипертензивная
терапия может улучшить показатели углеводного и липидного обменов.
Начинать лечение пациентов с НТГ нужно, как подчеркнула докладчик,
на ранних стадиях нарушения углеводного обмена. Поскольку большую
часть суток человек находится в постпрандиальном состоянии, неоспоримо
превосходство акарбозы (препарат Глюкобай, "Байер"). Ее
главное достоинство состоит в том, что, нарушая всасывание углеводов
в кишечнике, она улучшает чувствительность к инсулину и снижает
постпрандиальную гипергликемию, нормализует липидный обмен. Таким
образом, гликемический "пик" после еды предупреждается,
причем без стимуляции секреции инсулина. И, конечно, огромное преимущество
акарбозы заключается в том, что она не вызывает гипогликемических
реакций.
Об эффективности акарбозы в плане предотвращения развития СД типа
2 у пациентов с НТГ свидетельствуют результаты такого авторитетного
масштабного исследования, как STOP-NIDDM (спустя годы новых случаев
диагностированного диабета стало меньше на 35,8%). Тогда же впервые
были получены данные и о возможности акарбозы не допускать возникновение
сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов (относительный
риск новых случаев АГ снизился на 34%, инфаркта миокарда — на 91%,
а любого сердечно-сосудистого события — на 49%).
Еще одним убедительным подтверждением "волшебных свойств"
акарбозы стала национальная программа АПРЕЛЬ, в ходе которой 17
исследовательских центров из 10 городов России изучали эффективность
применения Акарбозы у Пациентов с наРушенной толЕрантностью к глюкозе
и артериаЛЬной гипертонией (ноябрь 2003 — июль 2004 гг.). Ставилась
задача — провести сравнительную оценку эффективности препарата в
дозах 150 и 300 мг/сутки (соответственно две группы участников и
третья, контрольная), а также мер по изменению образа жизни и стереотипов
питания у пациентов, которые по сути дела имеют все основные симптомы,
определяющие понятие "метаболический синдром". При этом
всем было рекомендовано соблюдение диеты и регулярные физические
нагрузки.
Выводы, сделанные авторами по результатам этого глобального исследования,
убеждают: акарбоза (Глюкобай), в том числе в малой дозе — 150 мг/сутки,
способна позитивно воздействовать на основные факторы сердечно-сосудистого
риска — избыточную массу тела, висцеральное ожирение, показатели
углеводного и липидного обменов, а также на показатели артериальной
гипертензии. К тому же это безопасный препарат; нежелательные явления,
связанные с его приемом, в виде метеоризма, диареи, болей в области
живота, могут отмечаться лишь в начале терапии и никакой опасности
для пациента не представляют.
Словом, главный довод в применении акарбозы, как заключила профессор
Комиссаренко, — это ее доказанная польза в профилактике развития
диабета типа 2 и сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего —
инфаркта миокарда, в успешной борьбе с метаболическим синдромом.
БОЛЬШЕ ЧЕМ ПРОСТО КОНТРОЛЬ АД…
Артериальная гипертензия — самое частое сердечно-сосудистое заболевание,
с которым сталкиваются врачи в индустриально развитых странах. Более
того, АГ запускает каскад новых осложнений на сердце и сосуды, ведущих
к высокой смертности. По данным Фремингэмского исследования, каждые
восемь из десяти пациентов с СД страдают артериальной гипертензией,
и более чем в половине случаев причиной их смерти является сердечно-сосудистая
катастрофа.
Популяционные исследования позволили установить, что повышение артериального
давления (АД) является результатом комплексного взаимодействия различных
факторов окружающей среды и имеющейся наследственной предрасположенности.
У каждого пациента в повышении АД участвуют различные патофизиологические
механизмы, тесно взаимодействующие между собой. Так, у части пациентов
может преобладать нейрогенная чувствительность к стрессу, у других
— солевая чувствительность, у третьих — резистентность к инсулину.
Однако во всех случаях необходимо стремиться к достижению целевых
уровней артериального давления.
На протяжении последнего времени критерии оптимального контроля
АД при диабете, как показала в своем докладе профессор Марина Шестакова
(ЭНЦ РАМН), подвергались изменениям в сторону их ужесточения. До
90-х годов систолическое артериальное давление (САД) допускалось
160 мм рт.ст. и диастолическое (ДАД) — 90 мм рт.ст. С 1996 года
эти показатели соответственно были снижены до 140 и 85. Рекомендации
1999 года, в основу которых легли результаты многих клинических
исследований, например, HOT, HOUP, FACET, предлагают следующие критерии:
САД<130 и ДАД<80 мм рт.ст.
То есть это тот оптимальный уровень артериального давления, при
котором у больного диабетом можно остановить развитие сосудистых
осложнений; уже более высокие цифры означают, что сосудистые осложнения
будут прогрессировать. Эти критерии, которые ВНОК установил для
пациентов с СД, введены и в федеральную программу "Сахарный
диабет".
Но можно ли на практике достичь заветных цифр по артериальному
давлению и как долго пациент способен удержать их на должном уровне?
В странах Запада АД контролируется менее чем у 30% всего населения,
по России цифры еще печальнее — это 17% женщин и 6% мужчин, по больным
же диабетом — всего 1 %! И все же выход из нелегкой ситуации есть.
Со стороны пациента — это выполнение рекомендаций по изменению образа
жизни, соблюдение режима приема современных антигипертензивных средств,
со стороны врача — динамическое наблюдение больного и коррекция
его терапии в зависимости от эффективности и переносимости лечения.
Немедикаментозные методы включают в себя: отказ от курения, нормализацию
массы тела (ИМТ < 25 кг/м2), минимальный прием алкоголя, регулярные
физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю, снижение
потребления поваренной соли до 5 мг в сутки, изменение режима питания
(увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах,
зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Что касается медикаментозной терапии, то в настоящее время рекомендованы
семь классов антигипертензивных препаратов. Профессор Шестакова
— на примере многоцентрового международного исследования INSIGHT
— доложила результаты применения у больных с АГ антагониста кальция
дигидропиридинового ряда препарат (ОСМО-Адалат, "Байер")
c контролируемым замедленным 24-часовым выведением нифедипина (специальная
Гастро-Интестинальная Терапевтическая Система выведения действующего
вещества). Для сравнения в этом исследовании был выбран диуретик
ко-амилозид как препарат, способный значительно уменьшать частоту
развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ; участвовало
более 6 тысяч больных, причем каждый пятый имел диабет типа 2.
После 4-х лет лечения были получены данные, показывающие, что нифедипин
ГИТС столь же эффективен, как диуретическая терапия, в отношении
предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с диабетом
и гипертонией. Однако — в отличие от терапии мочегонными средствами
— лечение нифедипином ГИТС ассоциировалось с более низкой смертностью
и частотой развития новых случаев СД типа 2. (В группе больных,
принимавших ОСМО-Адалат, риск развития диабета оказался ниже на
24%.)
Снижение систолического и диастолического АД было практически одинаково
в исследуемых группах с СД и без диабета, независимо от получаемого
препарата. Что же касается целевого уровня АД у больных диабетом,
то он может быть достигнут, как подтверждают большинство исследований,
только при комбинированной терапии, включающей антагонисты кальция.
Выяснилось также, что препарат ОСМО-Адалат обладает и сосудозащищающим
(вазопротективным) свойством, что позволяет более эффективно блокировать
утолщение интима-медиа сонных артерий, то есть замедляет процесс
развития атеросклероза. По данным исследований, основанных на результатах
компьютерной томографии, показано, что индекс кальцификации коронарных
артерий практически в 2 раза ниже по сравнению с группой ко-амилозида.
Кстати, антиатерогенный эффект пролонгированной формы нифедипина
был установлен также в ходе другого исследования — ENCORE, в котором
доказано улучшение, под ее воздействием, функции эндотелия — внутренних
стенок коронарных сосудов (на 88% через 6 месяцев терапии). А значит
— происходит естественное торможение атеросклеротического процесса.
Вот и получается, что лечение артериальной гипертензии у больных
диабетом препаратом ОСМО-Адалат — это больше чем просто контроль
АД; это еще и защита от болезней сердца и сосудов.
"ЗОЛОТОЕ" ЛЕКАРСТВО ДЛЯ МИЛЛИОНОВ
Так назвал профессор Андрей Александров, заведующий кардиологическим
отделением ЭНЦ РАМН, одно из наиболее популярных лекарств нашего
времени — ацетилсалициловую кислоту, имея в виду, прежде всего,
миллионы больных сахарным диабетом.
Качество ацетилсалициловой кислоты под названием Аспирин, выпускаемого
фирмой "Байер", известно во всем мире уже свыше столетия,
и в домашней аптечке почти каждой семьи наверняка есть его упаковка
для тех случаев, когда требуется обезболивающий, жаропонижающий
или антивоспалительный эффект. Однако в данном случае речь идет
о таком важнейшем свойстве Аспирина, употребляемого уже в малых
дозах, как антитромбоцитарном. То есть, проще говоря, Аспирин угнетает
функцию тромбоцитов, со склеивания которых начинается процесс образования
тромба в артериях.
Чем это грозит, хорошо известно. Тромб, образуясь в месте лопнувшей
атеросклеротической бляшки, может полностью перекрыть просвет сосуда
и привести к развитию таких грозных осложнений атеросклероза, как
инфаркт миокарда и инсульт. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты,
достаточной для успешной борьбы с тромбами, составляет от 100 до
300 мг; причем принимать ее достаточно один раз в день, но постоянно.
Мета-анализ 145 исследований показал: влияние аспирина на сердечно-сосудистые
осложнения у больных диабетом даже более эффективно, чем у лиц без
диабета. В общей же популяции у пациентов с повышенным артериальным
давлением аспирин достоверно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний
в целом на 15%, а риск инфаркта миокарда — на 36%.
Не удивительно, что этот препарат рекомендован для вторичной профилактики
сердечно-сосудистых осложнений крупнейшими кардиологическими научными
обществами Европы и США, Американской диабетической ассоциацией
(ADA). Для тех, кто уже перенес инфаркт миокарда, риск возникновения
повторных инфарктов и внезапной смерти снижается на фоне постоянного
приема аспирина на 25%.
Что касается больных диабетом, то ADA рекомендует аспирин мужчинам
и женщинам с диабетом и симптомами макрососудистых осложнений. Кстати,
у 60% пациентов, впервые обращающихся к эндокринологу или кардиологу,
имеются симптомы стенокардии и ишемической болезни сердца, и им
необходимо назначать аспирин. Сейчас ставится вопрос и о первичной
профилактике людям с высоким риском развития сердечно-сосудистых
заболеваний, при этом особо выделены мужчины старше 40 лет и женщины
в менопаузе.
Как и любое активное лекарство, аспирин может иметь побочные эффекты
и, прежде всего, это раздражающее действие на желудочно-кишечный
тракт. В этом свете привлекательной представлялась идея создания
аспирина, безопасного для желудка. Поэтому компания "Байер"
разработала оригинальную кишечнорастворимую таблетку Аспирин Кардио,
в которой активная субстанция препарата — ацетилсалициловая кислота
— спрятана в оболочку, которая растворяется только в тонком кишечнике.
Таким образом, слизистая желудка практически защищена от токсического
воздействия. Принимать такую таблетку следует натощак, запивая достаточным
количеством воды.
Регулярный прием Аспирина Кардио, резюмировал профессор Александров,
показан в России не менее 6 миллионам больных диабетом на той или
иной стадии развития болезни.
Есть все основания, подчеркнул он, разделять уверенность, высказанную
американским ученым Чарльзом Хеннекенсом: чудо-лекарство ХХ столетия,
аспирин производства немецкой компании "Байер", и в ХХI
веке еще много раз продемонстрирует свои изумительные целительные
свойства.
|
