| ДИАМИКС
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ СД 2 ТИПА:
ДОКАЗАННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОТИВ НАДУМАННЫХ "БАРЬЕРОВ"
Инсулинотерапия, несомненно, имеет доказанные преимущества у пациентов
с диабетом 2 типа и плохим контролем на комбинированной терапии.
Однако как пациенты, так и некоторые врачи с опаской относятся к
необходимости приступить к инъекциям. Такое нежелание даже получило
термин: "психологическая инсулинорезистентность". К "барьерам"
на пути к инсулинотерапии можно отнести, например, страхи пациентов
по поводу прогрессирования диабета, развития гипогликемий и увеличения
массы тела, а также беспокойство по поводу болезненности самих инъекций.
Опасения врачей, в первую очередь, связаны с техническими трудностями
при назначении инсулина и чувством неудачи в управлении диабетом.
Чтобы преодолеть эти препятствия, в первую очередь, необходимо изучить
их природу, что поможет найти пути решения этой, часто надуманной
проблемы.
"…Мне пришлось три часа убеждать пациента с плохой компенсацией
СД 2 типа, почему надо перейти на инсулинотерапию", — рассказывал
с трибуны Дома ученых в Москве, на Всемирном дне диабета-2003, директор
Эндокринологического научного центра РАМН Иван Иванович Дедов, первый
авторитет в стране не только в силу своего положения — главный эндокринолог
Минздрава РФ, но и по багажу своих знаний и опыта — дважды академик!
А что же говорить о трудностях обыкновенного врача, пытающегося
сломить "неприступную крепость" пациента с СД 2 типа,
который отказывается понимать и принимать необходимость начала инсулинотерапии.
Нужно сказать, что это проблема не только российская, но и интернациональная.
Хотя в других странах она заявляет о себе не столь мощно — очевидно,
сказывается более высокая степень обучения и мотивации больных.
ВРЕД САМОМУ СЕБЕ
Напомним, современная стратегия лечения СД 2 типа такова: на первом
этапе — диета и режим физических нагрузок; когда эти методы уже
не могут обеспечить целевой уровень (HbA1c<7%), начинают монотерапию
пероральным сахароснижающим препаратом; если контроль гликемии по
прежнему остается неудовлетворительным, добавляется второй пероральный
препарат с альтернативным механизмом действия. При неудаче комбинированной
терапии врач оказывается перед выбором — добавить третий или четвертый
препарат к существующему режиму, дополнить пероральную терапию инсулином
или перевести пациента на монотерапию инсулином.
Как правило, момент назначения инсулинотерапии при СД 2 типа пытаются
максимально отсрочить. Это происходит из-за непонимания и больным
и зачастую даже врачом неизбежности инсулинотерапии на определенной
стадии СД 2 типа, из-за боязни "неизбежных" трудностей
при начале инсулинотерапии.
Подобное сопротивление своевременному назначению инсулинотерапии
в современной диабетологии получило определение: "психологическая
инсулинорезистентность". Что же происходит при позднем назначении
инсулина или вовсе отсутствии инсулинотерапии? У пациента неизбежно
значительно ухудшается гликемический контроль. Повышенный уровень
гликемии в течение долгого времени значительно повышает риск развития
микро- и макрососудистых осложнений. В одном из недавних исследований
пациентов с СД 2 типа, большинство из которых получали пероральную
сахароснижающую терапию, показатели гликемического контроля были
крайне неудовлетворительными у 50% пациентов.
В конечном итоге, чтобы достичь и поддерживать рекомендованные
цели гликемического контроля, часть пациентов с СД 2 типа приходит
к осознанию необходимости инсулинотерапии. Но поскольку это решение
принимается, к сожалению, слишком поздно, у большинства таких пациентов
к этому моменту успевает развиться "букет" осложнений.
Причем патологические изменения в сосудах, сердце, почках и нервной
системе уже являются необратимыми, и в лучшем случае можно лишь
приостановить их развитие, но уже нельзя избавить от них больного.
Вполне объяснимо, что пациенты опасаются, что инсулинотерапия, сопряженная
с инъекциями инсулина, будет доставлять им неприятные или даже болезненные
ощущения, особенно в сравнении с диетой и/или пероральной терапией.
На самом деле преодолеть подобный негативизм вполне реально и достаточно
просто.
Врачи могут заверить тех пациентов, которые уже привыкли к проведению
самостоятельного контроля гликемии в домашних условиях, что инъекции
инсулина значительно менее болезненны, чем прокол пальца ланцетом
при получении капиллярной крови для тест-полоски. Еще один способ
устранить беспокойство по поводу инъекций — это предоставить возможность
пациентам самим сделать себе инъекцию физиологического раствора
во время визита к врачу.
СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ВВЕДЕНИЯ...
...позволяют сделать инъекции инсулина практически безболезненными.
Это, прежде всего, шприц-ручка, снабженная специальными супертонкими
иглами. Разработка более коротких игл также позволяет преодолевать
страх перед инъекцией. Очень важно, что уделяется большое внимание
разработке специальной формы среза иглы, позволяющей практически
"свести на нет" неприятные ощущения, связанные с инъекцией.
Недавно проведенное исследование выявило, что негативное ощущение
было достоверно ниже при применении шприц-ручки НовоПен 3, (Ново
Нордиск) по сравнению с введением инсулина с помощью традиционных
шприцев и флаконов. Использование специального устройства, позволяющего
не видеть момент укола, также приводит к снижению негативных ощущений.
Автоматическая инъекционная система носит название ПенМэйт и применяется
с инсулиновой шприц-ручкой НовоПен 3. ПенМэйт наносит небольшой
хлопок вокруг места инъекции (помните, как опытные сестры уменьшали
боль укола — хлопали рядом с местом укола рукой). В исследовании
с использаванием насадки ПенМэйт было доказано, что пациенты практически
не ощущали момента укола.
Простота, удобство и возможность безболезненных инъекций с помощью
шприц-ручек означают новое качество жизни пациентов, что, безусловно,
отражается на улучшении гликемического контроля. Важно знать, что
начало инсулинотерапии, чаще всего, сопряжено с небольшой частотой
инъекций, так как большинство больных продолжает получать пероральную
терапию. Кроме того, современные препараты инсулина также позволяют
максимально сократить количество инъекций.
СТРАХ ПЕРЕД ГИПОГЛИКЕМИЯМИ
Ряд пациентов, в связи с назначенной им инсулинотерапией, высказывают
опасения по поводу возможных гипогликемий. Пациенты испытывают особенное
беспокойство по поводу гипогликемий в ночное время. Однако при грамотном
управлении диабетом вероятность гипогликемий сводится до минимума.
Современные инсулины при соблюдении режима и проведении самоконтроля
достаточно легко решают эту проблему, позволяя максимально устранить
гипогликемии как ночные, так и дневные. В отношении снижения вероятности
гипогликемий особенно эффективны инсулиновые аналоги.
СЛЕДИТЬ ЗА МАССОЙ ТЕЛА
Распространено мнение, что при начале инсулинотерапии неизбежно
увеличение массы тела. В каких-то случаях, на первых этапах инсулинотерапии,
когда подбирается доза инсулина, незначительная прибавка веса может
иметь место. Но чаще всего увеличение массы тела является результатом
вовсе не инсулинотерапии, а ряда других факторов. Потребление пищи,
по своей энергетической ценности значительно превышающей потребности
организма, неизбежно ведет к постепенному повышению массы тела.
Люди с повышенной массой тела (как с диабетом, так и без), как правило,
предпочитают высококалорийные продукты. Большинство людей представления
не имеет, как считать калории, как выстроить правильную "пирамиду
питания". Все эти вопросы необходимо подробно обсудить с врачами.
Нужно составить примерный план питания на день. Безусловно, физическая
нагрузка имеет большое значение. Но пациент с весом около 100 кг
и слышать не хочет про физическую нагрузку, представляя себе, что
его хотят заставить бегать, прыгать, играть в теннис и т.п. Но на
начальном этапе физическая нагрузка — это прогулки, работа по дому,
на даче! Последовательность и постепенность — основной девиз для
достижения такой цели, как снижение массы тела. Впоследствии, очень
постепенно, интенсивность упражнений надо увеличивать. Физическая
нагрузка не только ведет к "стройной фигуре", но и улучшает
утилизацию глюкозы в мышцах.
Очень важно, что если у пациента с избытком массы тела появляются
гипогликемии, лучше идти по пути снижения дозы инсулина, а не увеличивать
потребление углеводов.
О ЛОЖНОМ ЧУВСТВЕ ВИНЫ
Некоторые пациенты часто испытывают чувство вины и неудачи, поскольку
далее не могут эффективно управлять диабетом с помощью диеты и физических
нагрузок. Они убеждены, что перевод на инсулин означает одно — их
заболевание стало более тяжелым, они "не справились" с
поставленной задачей. Между тем речь идет вовсе не о "вине"
пациента, а о той неизбежной стадии развития диабета, которая сопровождается
снижением секреции инсулина поджелудочной железой и требует обязательного
назначения инсулина. Если инсулин назначен вовремя, это позволяет
обезопасить пациентов от возникновения поздних осложнений или затормозить
их прогрессирование.
О МНИМОЙ “СЛОЖНОСТИ”...
Известно, что часть пациентов считает инъекции неудобными и затруднительными
для себя, полагая, будто техника введения инсулина слишком сложна.
На самом деле освоить ее достаточно легко, что подтверждает пример
детей, которые легко справляются с этими задачами самостоятельно.
Время введения инсулина кому-то тоже представляется проблемой. Ведь
инъекции человеческого "короткого" инсулина должны делаться
за 30 минут до еды, и не всегда человек имеет возможность выдержать
этот срок. Но и этот "барьер" вполне можно преодолеть.
В настоящее время достаточно широко распространены препараты, которые
можно вводить непосредственно перед едой или даже сразу после еды.
Это новый класс инсулинов — инсулиновые аналоги.
Многие пациенты нежелают публично демонстрировать свою болезнь.
Некоторые пациенты стесняются вводить себе инсулин в дневное время,
на виду у посторонних. И если нет места, где они могут уединиться,
то зачастую делают инъекцию или слишком рано, или вообще пропускают
ее. Для таких пациентов особенно актуальна такая схема терапии,
которая позволит или делать две инъекции инсулина в сутки или достаточно
свободно сдвигать время обеденной инъекции и соответственно выбирать
удобный момент.
ЧТО ОСТАНАВЛИВАЕТ ВРАЧЕЙ
Определенная "психологическая резистентность" в отношении
назначения инсулинотерапии больным СД 2 типа может возникать, как
упоминалось выше, и у врачей. Порой это происходит на почве формирования
ложного чувства профессиональной "несостоятельности" управлять
заболеванием пациента с помощью таблетированных препаратов.
Как мы уже писали выше, инсулинотерапия при CД 2 типа неизбежна,
обусловлена естественным течением заболевания на стадии снижения
секреции инсулина. И если это понимает и принимает врач, то ему
не составит труда найти правильные слова для пациента убеждающие
его в необходимости инсулинотерапии. Убежденный в правильности своего
решения врач, безусловно, сможет развеять все страхи и сомнения
у больного.
Недостаток у врача времени и/или персонала для обучения больных
проведению инсулинотерапии — это также один из "барьеров"
на пути назначения инсулина. Эта проблема может быть решена с помощью
обучения больных в "школах диабета". Если это невозможно
необходимо объединять больных в группы, в которых медсестра расскажет
пациентам о технике разведения и введения инсулина. Но, конечно
только врач может назначить конкретную схему инсулинотерапии и рассказать
больному о необходимости назначения инсулина на его стадии развития
болезни, особенностях режима введения препарата и требованиях к
питанию пациента.
Как пациенты, так и врачи беспокоятся о возможности развития гипогликемий
или повышения массы тела у своих подопечных. В одном рандомизированном
исследовании около 45% врачей-диабетологов выразили свое нежелание
назначать инсулинотерапию, ссылаясь на беспокойство по поводу возможных
гипогликемий и прибавки веса. Выше мы уже подробно рассматривали
эти проблемы и пути их решения.
Очевидно, что выявление и анализ существующих "барьеров"
на пути к инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа — как с точки
зрения пациентов, так и с точки зрения врачей — может стать важным
шагом в преодолении этих препятствий и достижении обоюдовыгодной
цели — оптимального гликемического контроля.
(Продолжение следует)
|
