ДИААНАЛОГ

ГЕПАРД ПОСЛУШЕН ДЕТЯМ…


(Продолжение. Начало см. В №1,2-04)
Символом аналога инсулина НовоРапид стал гепард — самое быстрое животное на Земле, умело использующее свою потенциальную энергию. Недаром девизом препарата стали три слова — скорость, контроль, комфорт. Ведь главная задача, которую ставили перед собой его создатели , — обеспечить высокую скорость действия инсулина, необходимую для принципиального улучшения гликемического контроля. Не менее важной была задача создать препарат, облегчающий непростую жизнь больного диабетом, то есть добиться более гибкого графика инсулинотерапии, более свободного режима питания. И эти цели были успешно достигнуты. Сегодня это полностью подтверждается на практике не только у взрослых, но и у маленьких пациентов. Об особенностях использования у них быстродействующего аналога инсулина НовоРапид рассказывает в интервью "ДН" заведующая отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН, д.м.н. Тамара Леонидовна Кураева.

— Какие свойства аналога инсулина НовоРапид могут быть полезны в педиатрической практике?
— В первую очередь, быстрое всасывание и быстрое выведение аналога из кровеносного русла. Благодаря этому пик активности препарата соответствует максимальному уровню глюкозы после всасывания принятой пищи. Быстрое всасывание препарата позволяет ребенку не делать интервал между инъекцией и приемом пищи. В результате быстрого выведения многие дети могут обходиться без перекусов. Достоверно снижается риск гипогликемий, в том числе и при физической нагрузке, и, особо отмечу, снижается риск ночных гипогликемий.

— Каким категориям детей с СД может быть, в первую очередь, рекомендован аналог инсулина НовоРапид?
— В принципе препарат показан подавляющему большинству детей.
Но, прежде всего, конечно, это подростки с их желанием иметь свободный режим. Когда, например, после ужина подросток отправляется на свою "тусовку" и возвращается проголодавшимся домой к 12 часам ночи, его легкий перекус не устроит — ему нужно поужинать. Если бы он пользовался в этой ситуации обычным человеческим инсулином, то после этого ужина ребенку был бы необходим перекус через три часа — иначе последующая гипогликемия была бы неизбежна, таким образам, вечерняя еда растянулась бы до 3 часов ночи…

Или взять подростков, имеющих ночную работу, — для них также удобен аналог инсулина НовоРапид. Особо выделим категории детей, страдающих ночными гипогликемиями, а также детей с непостоянным аппетитом, которые могут вводить аналог после еды, в зависимости от количества принятой пищи.
У детей с лабильным течением СД, особенно тогда, когда возникают неожиданные, непонятно чем вызванные гипергликемии, аналог инсулина НовоРапид помогает быстро снизить пик гипергликемии. С аналогом легче, по сравнению с человеческим инсулином, бороться с высокими "сахарами", подколов достаточную дозу, и не боятся последующей гипогликемии.
При решении вопроса назначения детям и подросткам с СД 1 типа "ультракороткого" инсулинового аналога можно использовать следующую схему:

— повышен ли у ребенка уровень сахара через 1,5 — 2 часа после еды, т.е. имеется ли постпрандиальная гипергликемия?
— страдает ли он ночными гипогликемиями?
— считает ли он (или его родители) введение человеческого инсулина за 30 минут до еды неудобным?
— хочет ли уменьшить свою зависимость от дополнительных приемов пищи?
— трудно ли спрогнозировать количество еды, который съест ребенок во время очередного приема пищи?
— съедает ли он во время дневных перекусов большой объем еды, что нарушает контроль гликемии перед следующим приемом пищи?

Если хотя бы на один их этих вопросов дается ответ "да", следовательно, существует показание для перевода ребенка или подростка на аналог инсулина НовоРапид.
— А если дети "компенсированы", в каких случаях их следует переводить на "ультракороткий" аналог?
— Вообще-то мы считаем, что от добра добра не ищут. И если у ребенка хорошие "сахара" через 1,5-2 часа после еды, то есть постпрандиальная гликемия у него в норме, то можно оставлять его на прежних инсулинах. Однако если в этих случаях, качество жизни (удобство инсулинотерапии, более свободный режим питания) за счет аналога инсулина НовоРапид может быть улучшено, тогда следует назначать этот препарат.
— Известно, что взрослым аналог инсулина НовоРапид вводится непосредственно перед едой или сразу после. Есть ли здесь особенности рекомендаций в отношении детей?

— У детей, как и взрослых, препарат вводится непосредственно перед едой, если у них нормальные или чуть повышенные "сахара". Если же сахар крови перед едой находится на нижней границы нормы, надо вводить инсулин после еды. В случае гипогликемии следует вначале дать ребенку сладости, потом накормить его и уже после еды ввести НовоРапид. Детям, которые медленно едят, особенно если "сахара" у них близки к норме, а также ребенку с непостоянным аппетитом можно просто вводить по окончании приема пищи. Наконец, если ребенок в гостях и не знает, сколько съест, он может часть инсулина ввести до еды, а часть во время или после — в соответствии с количеством съеденном пищи.
— Вы уже говорили о том, что аналог инсулина НовоРапид быстро всасывается и быстро достигает пика своей биологической активности. Можно ли говорить о том, что эти свойства более выражены при терапии именно детей с СД?

— О том, что эти свойства "более выражены", таких данных нет. Хотя, в силу хорошо развитой у детей капиллярной системы, препарат всасывается чуть быстрее. Имея дело с детьми, нужно все учитывать и обдумывать: как он ест, какие у него "сахара" — тогда мы избежим гипогликемий.
— Есть ли особенности дозирования аналога инсулина НовоРапид в педиатрии?
— Особенности дозирования, собственно, такие же, как вообще у всех инсулинов, то есть дети, особенно маленькие, более чувствительны к инсулинам. В этом случае мы изменяем дозу с шагом в 1 МЕ, а иногда — и 0,5 МЕ.
— Надо ли изменять дозу инсулина при переводе ребенка с человеческого инсулина на аналог инсулина НовоРапид?
Если ребенок "компенсирован", то вначале мы переводим его на аналог инсулина НовоРапид в соотношении 1:1. Если на человеческом инсулине он идет с низкими "сахарами", на грани "гипо", то начальную дозу аналога надо снизить и корригировать ее дальше. При переводе декомпенсированных детей, имеющих высокие "сахара", мы сначала назначаем дозу 1:1, потом корректируем в соответствии с показателями сахара в крови.
— Что вы можете сказать об особенностях диеты для детей, получающих НовоРапид?
— Их, собственно, нет, правда, на "ультракоротких" инсулинах возможно некоторое расширение диеты за счет легкоусвояемых углеводов. Обычно мы не говорим об этом своим юным пациентам — ведь им разрешить немножко, они будут делать неограниченно. Но дети и сами уже замечают эту особенность и сообщают нам: "Если мы съедим немножко сладостей с учетом ХЕ, то ""сахара" не повышаются!"
— Проводились ли широкомасшатбные клинические исследования аналога инсулина НовоРапид у детей?
— Конечно, в мировой педиатрической практике проводились такие исследования, показавшие, что введение инсулинового аналога короткого действия обеспечивает лучший контроль постпрандиальной гликемии по сравнению с человеческим коротким инсулином. В детском отделении ЭНЦ РАМН также успешно прошло клиническое исследование с участием около 40 детей. А в общей сложности на НовоРапид мы переводим сотни детей с великолепным эффектом!
— Безопасен ли НовоРапид при применении в педиатрии?
— Каких-либо неблагоприятных влияний не отмечалось, не зарегистрировано тяжелых гипогликемий, аллергических реакций. Опрос больных детей по специальной анкете показал: свыше 95% предпочитают лечение аналогом, мотивируя это удобством в употреблении, более легким управлением диабета, возможностью несколько расширить диету в отношении легкоусвояемых углеводов. Но, как и каждый инсулин, "ультракороткий" аналог требует самоконтроля, принятия мер в случае гипо- или гипергликемии, своевременного питания — это однозначно!
— Есть ли данные, подтверждающие снижение частоты сосудистых осложнений СД у детей, получающих НовоРапид?
— Пока, видимо, их нет. Дело в том, что для анализа влияния новых видов инсулина и схем лечения на осложнения должно пройти время — ведь осложнения развиваются в течение 5-10-15 лет, а НовоРапид применяют еще не так долго — где-то с конца 90-х годов. Можно предположить, что со временем такие данные будут получены.
— Какова специфика контроля сахара крови, если ребенок получает аналог инсулина НовоРапид?
— Как и на других видах терапии, пациенты должны проверять сахар крови минимум 4 раза в день — перед завтраком, обедом, ужином и на ночь; периодически, при стабильном течении СД, 1-2 раза в неделю они должны контролировать постпрандиальную гликемию. Но в чем отличие контроля гликемии при лечении аналогом? Если на инсулине Актрапид мы смотрим уровень гликемии после еды через 2,5-3 часа (для оценки адекватности дозы короткого инсулина), то на аналоге инсулина НовоРапид уровень гликемии следует смотреть через 1,5-2 часа после еды. Это и есть та самая постпрандиальная гликемия, снижения которой мы добиваемся.
И еще несколько важных свойств этого аналога я хотела бы отметить. Скорость его всасывания в меньшей степени зависит от дозы и локализации инъекции, чем у обычного "короткого" инсулина — это раз. Кроме того, препарат дает меньшую вариабельность всасывания, то есть у ребенка изо дня в день, в одни и те же часы концентрация препарата в крови схожа. Это свойство помогает добиться стабильного течения СД.
— Нужно ли проводить дополнительное обучение детей при переводе на НовоРапид?
— Если ребенок уже хорошо обучен, то мы обычно при переводе на НовоРапид не настаиваем на дополнительном цикле занятий. Просто обсуждаем с ним особенности аналога, в частности, когда делать инъекции, когда смотреть постпрандиальный (через 1,5-2 часа после еды) сахар крови. Еще раз хочу подчеркнуть: при переходе на новый инсулин всегда должен быть проведен индивидуальный подбор дозы для каждого ребенка, и в первые дни перевода обязателен тесный контакт с врачом.
— Поделитесь, пожалуйста, вашим опытом применения аналога инсулина НовоРапид у детей.
— Все, о чем говорилось выше, основано на опыте применения аналога инсулина НовоРапид в нашей клинике (Институте детской эндокринологии ЭНЦ РАМН). Это прекрасный инсулин, который дает большую свободу в жизни маленького пациента, позволяет уменьшить перепады между "высокими" и "низкими" сахарами, улучшить компенсацию СД, в том числе у "тяжелых” детей. Словом, одни положительные эмоции!

Уважаемые читатели если у Вас возникли дополнительные вопросы по лечению сахарного диабета аналогом инсулина НовоРапид как детей, так и взрослых, Вы можете написать нам в редакцию письмо. На Ваши вопросы ответят ведущие специалисты в области диабетологии.

Продолжение следует