| ДИАГНОЗ
ЧТО ДАРИТ РАДОСТЬ ДВИЖЕНИЯ…
Знаменитая Сент-Винсентская декларация, принятая ведущими
диабетологами мира 15 лет назад, призывала снизить к началу 21 века
число ампутаций нижних конечностей у больных СД наполовину. Возможно,
именно эта установка явилась причиной возросшего в последние годы
интереса к проблеме диабетической стопы. Еще одно свидетельство
тому — совместный симпозиум по диабетической нейропатии (ДН) и диабетической
стопе, прошедший в начале сентября в немецком городе Регенсбург
в рамках 40-го конгресса EASD. В его работе приняла участие заведующая
отделением «Диабетическая стопа» Диабетологического центра Москвы,
к.м.н. Елена Комелягина, с которой беседует корр. «ДН».
— Мы знаем, что Вы поехали туда не с пустыми руками…
— Да, мы представили результаты собственных исследований, проведенных
в нашем Центре (директор — профессор Михаил Анциферов). Они касаются
лечения одного из самых ранних и самых распространенных осложнений
СД — диабетической нейропатии. Как известно, целый ряд масштабных
международных исследований уже подтвердил эффективность терапии
при этом заболевании препаратами альфа-липоевой кислоты в целом.
У нас же была иная цель — сравнить два режима введения препарата
Берлитион (фирма «Берлин-Хеми») — пероральный, когда пациент принимает
таблетки (1800 мг в сутки) в течение трех недель, и внутривенный,
капельный (600 ЕД) с тем же сроком — и определить, какой режим эффективнее.
По нашим предварительным данным (работа еще продолжается), в обеих
группах пациентов достигнут примерно равный эффект. Почему это было
важно проверить? Дело в том, что при внутривенном режиме введения
пациент, получая инъекции, либо госпитализируется, либо посещает
стационар, что иногда сопряжено для него с некоторыми трудностями:
например, он находится за городом или не может надолго покинуть
свой дом. Таким образом, в ряде случаев повышенные дозировки перорального
приема становятся актуальными.
САМОЕ ГЛАВНОЕ УСЛОВИЕ
— Значит, альфа-липоевая кислота в любом виде может помочь любому
пациенту?
— Насчет «любого пациента» не спешите с выводом. Главным критерием
включения пациентов в наше исследование (помимо, конечно, клинических
проявлений ДН) была приемлемая компенсация диабета, то есть показатель
гликированного гемоглобина HbA1c не должен превышать 7,5%. Подчеркну,
что эффективность альфа-липоевой кислоты доказана большинством исследований
именно на фоне компенсации СД. Соответственно, если уровень компенсации
недостаточен, препараты могут быть менее эффективны.
— А если в вашей повседневной практике в отделение приходит пациент
с выраженными признаками полинейропатии и неудовлетворильноей компенсацией
диабета…
— …тогда мы стараемся прежде всего добиться у него лучшего контроля
диабета. Затем наблюдаем его какое-то время на нормогликемии. Ведь
у некоторых пациентов бывает так: при устойчивом снижении сахара
крови, если, конечно, процесс изменений в нервных волокнах не зашел
слишком далеко и длительность ДН не превышает года, симптомы нейропатии
значительно ослабляются или даже просто регрессируют, и тогда нет
необходимости назначать лекарство. Всем же остальным, если «клиника»
у них остается, а «сахара» в норме, мы можем назначить препарат
альфа-липоевой кислоты и быть уверенными в том, что получим эффект.
Бывают и такие ситуации. Некоторые пациенты, приходя к нам, пытаются
диктовать доктору, чтобы тот «тут же и сейчас же» прописал ему альфа-липоевую
кислоту, о замечательных свойствах которой он уже наслышан от других
больных или прочитал о них в специальной литературе. Приходится
объяснять: ни в коем случае больной не может выбирать себе сам лечение;
альфа-липоевая кислота — прекрасное лекарственное средство, но должна
назначаться только врачом, причем в определенной ситуации.
Словом, путь один: мы мотивируем больных — с помощью «школ диабета»
нашего Центра — на достижение компенсации СД и только потом проводим
терапию ДН.
СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТКИ Р.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее о клинических проявлениях нейропатии.
— Вот достаточно типичный случай моей пациентки Р., ей 60 лет, страдает
СД типа 2 в течение семи лет. Она появилась у нас минувшей зимой
с традиционными жалобами на боли изнурительного характера в ногах,
чувство жжения, ощущение «ползания мурашек», что особенно усиливалось
по ночам, не давало ей спать. Она принимала пероральные сахароснижающие
средства; контролировала сахар крови, но не регулярно; диету соблюдала
тоже от случая к случаю; уровень гликированного гемоглобина составлял
у нее 9,5%.
При осмотре грубых нарушений чувствительности у нее не выявлено.
Почему это принципиально важно, сейчас поймете. Дело в том, что
сами жалобы пациента, помимо того, что снижают качество его жизни,
опасности не представляют. Опасность несет с собой снижение чувствительности,
которое выявляется объективными методиками. То есть больной может
вообще ничего не ощущать, даже наступив на острое или получив ожог,
либо испытывать онемение в стопах. И первейшая задача кабинета диастопы
— проводить неврологическую оценку состояния ног пациента, чтобы
выяснить, есть ли у него риск возникновения язвенного дефекта. Ибо
в таком случае необходимо принятие соответствующих мер, чтобы устранить
прямую угрозу ногам в будущем. Но вернемся к моей пациентке.
Мы направили ее в «школу диабета», предложив для достижения компенсации
СД перейти на инсулинотерапию. Вначале она была категорически против,
ее обуревали сомнения и страхи. И я жестко спросила ее: «Почему
Вы боитесь инсулина — или с такими «сахарами» хотите лишиться ног?»
А затем уже в спокойном русле повела с ней беседу, объяснив, что
сейчас ее диабет в такой стадии, когда таблетки уже не эффективны;
и раз нет еще грубых нарушений чувствительности, нейропатические
изменения пока на уровне жалоб, можно поправить положение.
Она подумала и согласилась, хотя решение, я видела, далось ей с
трудом. Переход на инсулины прошел у нее под контролем «школы диабета»,
через несколько месяцев она достигла удовлетворительного уровня
компенсации, и мы смогли назначить ей Берлитион, кстати, в режиме
перорального приема, поскольку летом женщина отдыхала на даче.
И что вы думаете? Сейчас пациентка Р., по ее признанию, просто счастлива,
у нее открылось «второе дыхание». В процессе лечения нейропатии
ее жалобы стали менее интенсивными, она чувствует себя намного лучше
в целом. Недаром девиз препарата гласит: радость движения и ощущений…
КОЕ-ЧТО О «ГРУППЕ РИСКА»
— Понятно, что своевременно выявить больных со снижением чувствительности
действительно очень важно. Но что происходит с ними дальше?
— А дальше следует не только объяснить им, в чем опасность такого
осложнения, но и научить вести себя, ухаживать за своими ногами,
твердо знать, что делать можно, а что категорически нельзя. Для
таких пациентов у нас специально проводятся занятия по уходу за
стопой, мы их снабжаем информационными материалами. И приглашаем
к себе в отделение уже не раз в год, как пациентов, не страдающих
отсутствием чувствительности, а — в зависимости от степени тяжести
выявленных нарушений — раз в полгода, в три месяца, а кого-то и
ежемесячно.
Хочу развеять миф, будто, если у человека сахарный диабет, он обязательно
когда-то должен лишиться ног, ослепнуть, «заработать» инфаркт… Это
совсем не так. Все микро- и макроосложнения СД можно предотвратить,
и самое приятное — это реальная задача. Но для ее решения пациенту
нужно выполнять все рекомендации врача и соблюдать правила поведения
при диабете.
Когда мы выявляем у пациента снижение чувствительности, это значит,
что он в «группе риска» развития язвенного дефекта. И от него зависит,
чтобы у него вообще никогда не случилась такая неприятность. Однако
есть такая категория больных, которые предупреждены, обучены, но
по каким-то непонятным (или только им понятным) причинам продолжают
делать то, что делать нельзя. Например, ни в коем случае нельзя
подстригать ногти, особенно при плохом зрении. Потому что вместе
с ногтевой пластиной подстригаются участки здоровой кожи, что вовремя
не замечается, образующаяся ранка инфицируется и приводит к новым
проблемам…
А вот теперь поговорим о язвенных дефектах. Они бывают в основном
двух типов, имеющих и разное происхождение, и различные подходы
к профилактике и лечению. Во-первых, язвенные дефекты (ишемические)
могут возникать на фоне снижения магистрального кровотока, когда
кровь не поступает в полном объеме к пальцам стопы, которая, будучи
дальше всего от сердца, находится в неблагоприятных условиях. Во-вторых,
они могут быть нейропатического происхождения, когда кровоток, как
правило, нормальный, но снижена либо совсем отсутствует чувствительность.
Бывает, что у пациентов «группы риска» мы выявляем пока еще не осложненные
поверхностные язвочки. И когда лечение назначается вовремя, все
достаточно быстро и благоприятно заканчивается. Если же пациент
долго не приходит к врачу и в амбулаторных условиях ему уже сложно
(а порой и невозможно) оказать помощь, то он госпитализируется.
В нашем отделении реализована концепция междисциплинарного подхода:
здесь работает сосудистый хирург, который консультирует сложных
больных и в случае необходимости направляет их в отделения сосудистой
хирургии московских больниц. За год у нас проходят первичный прием
около 1000 пациентов, повторный — от 2 до 3 тысяч. Например, в прошлом
году мы наблюдали 100 пациентов с язвенными дефектами и синдромом
диабетической стопы. Хочу напомнить, что в каждом округе столицы
также действует кабинет диабетической стопы. Конечно, чем ближе
отделение к дому больного, тем ему легче. Мы же принимаем пациентов
со всей Москвы, в том числе с наиболее сложными случаями.
КАК ВЫБИРАТЬ ОБУВЬ
— Какое значение для ваших пациентов имеет правильный выбор обуви?
— Очень хорошо, что вы затронули этот вопрос, актуальный во всем
мире. Ведь это одна из наиболее частых причин возникновения язвенных
дефектов.
Как правило, у любого человека, болен он диабетом или нет, возникает
потертость, когда он одевает неудобную, узкую или тесную обувь,
причем на весь день. Как поступает человек с нормальной чувствительностью,
даже если у него диабет? Во-первых, ему будет больно, и он это сразу
заметит; во-вторых, он просто не оденет эту обувь на следующий день;
в-третьих, скорее всего примет меры для обработки ранки или даже
пойдет к врачу.
Но вот неподходящую обувь одевает пациент со сниженной чувствительностью,
притом тот, кто не осматривает свои ноги каждый день. Он не ощущает
и не видит, что на его стопе образовалась потертость, по сути хорошая
рана, иногда с волдырем. На следующий день у него на ногах — та
же самая обувь, а, может, еще и несвежие носки. Все, пожалуйста,
рана тут же инфицируется. В лучшем случае он только сейчас пойдет
к врачу; большей частью, если заметит, пытается лечить самостоятельно,
что делать категорически нельзя.
Например, прикладывать к ране, пусть даже поверхностной, мазь Вишневского
у больных диабетом однозначно запрещено, поскольку она на жировой
основе и, препятствуя доступу кислорода, лишь провоцирует дальнейшее
развитие уже имеющейся инфекции, что может в дальнейшем привести
к флегмоне, а там и до ампутации полшага… То есть нужно в обязательном
порядке идти к врачу.
— Какие Вы можете дать советы при подборе обуви?
— Есть специальные салоны ортопедической обуви для больных диабетом,
где шьется обувь под конкретного пациента. Мы, например, работаем
с московской фирмой «Ортомода» на Краснобогатырской, куда можно
подъехать, проконсультироваться с врачом-ортопедом и заказать себе
обувь, Конечно, не всегда она может быть удачной, особенно с первого
раза, что достаточно сложно.
При выборе обуви надо тщательно следить, чтобы не было, например,
явных дефектов, грубых швов, шероховатостей; она должна быть из
натуральных, ни в коем случае синтетических, материалов; каблук
не выше 5 сантиметров; нос, конечно, не узкий, достаточной глубины
и ширины. Парадоксально: все вроде знают эти правила, но редко им
следуют.
Потом, когда человек одевает даже не новую, а свою обычную обувь,
часто мешают стельки — они заворачиваются, начинают натирать. Внутри
бывают какие-то крошки, мелкие предметы. Все это легко устранимо.
Перед выходом на улицу нужно просто провести внутри башмака рукой,
расправить стелечку, наконец, вытрясти все ненужное… Конечно, выбор
обуви — очень индивидуальный процесс. Следует также учитывать и
свою психологическую установку: насколько я готов следовать установленным
правилам?
Могу с уверенностью сказать, хотя детальной статистикой мы не занимались:
все пациенты, которые посещают, скажем, наше отделение и выполняют
врачебные предписания, почти не имеют проблем с ногами или имеют
их в минимальном количестве. И наоборот: у недисциплинированных
пациентов дела далеко не блестящи…
В следующем номере читайте: советы по уходу за ногами для больных
диабетом.
|
