ДИАКЛАСС

ТЕРАПИЯ ЛАНТУСОМ + ОБУЧЕНИЕ = УСПЕХ

Сегодня в пользе диаграмоты для больных СД никого убеждать не надо. Лишь постигнув азы самостоятельного управления диабетом и следуя им на практике, пациент сможет получать максимальный эффект от лечения, стать настоящим помощником врача. Особое внимание терапевтическому обучению больных диабетом типов 1 и 2 уделяется в Диабетологическом центре на базе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы (руководитель — профессор Михаил Анциферов, главный эндокринолог столицы).

— Только хорошо обученные и мотивированные пациенты могут грамотно использовать все преимущества инновационных продуктов в диабетологии, чтобы вывести эти преимущества из разряда потенциальных в реальные, — считает профессор Анциферов. — Поэтому те дополнительные затраты, которые идут на закупку новых препаратов, могут быть с лихвой восполнены за счет достижения стойкой и длительной компенсации заболевания вот такими подготовленными пациентами.
Москва всегда была и остается лидером во внедрении современных технологий в практику здравоохранения, продолжает он. Так произошло и с первым беспиковым аналогом инсулина 24-часового действия — Лантусом. Программа, реализуемая в столице, позволила перевести на Лантус уже около 5 тысяч пациентов разных возрастов с СД типов 1 и 2. Это стало возможным благодаря разработке нами специального обучающего модуля, или Программы обучения больных СД, планирующих терапию Лантусом. Ее презентация пройдет в ближайшее время в окружных эндокринологических отделениях столицы.
Одна из авторов этой Программы и ведущая по ней практические занятия — заведующая Отделением обучения и лечения диабета, врач высшей категории Ольга Котешкова. Начиная с прошлого года, сообщает она, в рамках "школы диабета" на Пречистенке, 37, ежемесячно проходят обучение по разработанной нами программе по переводу на инсулиновый аналог Лантус две группы (каждая — по 8-10 человек): одна по блоку занятий для пациентов с СД типа 2, не получавших ранее инсулин, и вторая — для пациентов с СД типа 2, исходно получающих инсулинотерапию, и с СД типа1.

ПАРАМЕТРЫ ПРОГРАММЫ

— На эти учебные циклы, Ольга Михайловна, может быть направлен любой человек, страдающий диабетом?
— Есть одно важное условие, — отвечает она на наш вопрос, — до посещения нашего цикла пациенты должны пройти стандартный курс обучения по базовой программе и, конечно, иметь высокий уровень мотивации на достижение компенсации. В первую очередь, на наши занятия приглашаются те, у кого уровень гликированного гемоглобина HbA1с>7,5%, то есть люди, декомпенсированные на предшествовавшей терапии.
— Как строится Программа обучения по Лантусу и какова ее основная цель?
— Учебные блоки включают программы для врачей, проводящих обучение и лечение Лантусом при обоих типах диабета, методические рекомендации для пользователей аналогом и наглядные пособия. Теоретическая часть рассчитана на 3 дня обучения, или 12 часов; практическая, или поддерживающий период, — предполагает 3-4 последующих индивидуальных визитов к врачу с интервалом — один раз в 3-7 дней. Наши задачи — коррекция доз сахароснижающих препаратов, в том числе и Лантуса, или же вначале знакомство пациентов с препаратом, инициация терапии Лантусом, отработка оптимальных доз для каждого пациента, что достигается практически в течение трех недель.
— Звучит строго по-медицински. А как же быть с теми страхами и сомнениями, которые обуревают, например, пациента с СД типа 2, никогда прежде не бравшего в руки иглу для инъекций?
— Действительно, убедить таких пациентов сделать себе первую инъекцию непросто. Кстати, когда они понимают, что введение инсулина безболезненно и не причинит им никакого неудобства, тем более, что укол надо делать лишь раз в сутки, то соглашаются. Особо же убеждает их, когда мы демонстрируем дневники гликемии других пациентов, имевших прежде, как и они, высокие "сахара" и пришедших к нормальным показателям на инсулинотерапии.
И, конечно, мы объясняем им, что только таким путем можно предупредить грозные сосудистые осложнения, означающие совсем иное качество жизни и состояние здоровья. Мы также гарантируем пациентам грамотное наблюдение в нашем учреждении в течение всего периода подбора дозы инсулина и возможность дальнейших контактов, то есть пациент всегда может звонить нам по телефону и обращаться за консультацией, что и происходит на практике.

ПОГОВОРИМ О ПРЕИМУЩЕСТВАХ!

— Современные принципы инсулинотерапии — достаточно сложная тема. Что из нее должен усвоить "ученик"?
— Мы знакомим пациентов с основными представлениями об инсулинотерапии, современными схемами изменения доз инсулина короткого и продленного действия. Учим самостоятельно регулировать дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии. Это очень важный момент — ведь успех инсулинотерапии зависит от способности больного при необходимости оперативно изменять вводимые дозы, без постоянной коррекции последних невозможна и компенсация СД. И, конечно, мы рассказываем им об уникальных свойствах Лантуса и преимуществах терапии этим инсулиновым аналогом.
Причем, эти преимущества участники обучения постигают тут же, на своем опыте. Так, сокращение числа инъекций "продленного" инсулина до одной в сутки при применении Лантуса значительно упрощает схему лечения.
Второе — Лантус не дает резкого подъема концентрации, в связи с этим уменьшается риск развития гипогликемических состояний, особенно в ночные часы. Могу сказать, что у наших пациентов с СД типа 2 мы вообще не видим гипогликемий. Кстати, им мы рекомендуем чаще всего делать инъекцию в утренние часы. Что касается пациентов с СД типа 1, то, учитывая, что активность "продленого" инсулина к концу его суточного действия несколько ниже, лучше все-таки назначать его введение перед сном.
Третье — ввиду того, что Лантус не имеет пика действия, нет необходимости в дополнительном приеме углеводов между основными приемами пищи (если в виде болюсного используется "ультракороткий" инсулин). Следовательно, на терапии аналогом длительного действия у пациентов меньше шансов прибавить в весе.
Четвертое — Лантус идеально воссоздает физиологический профиль эндогенной секреции инсулина, поступая в кровь из места введения в небольшом количестве постоянно в течение 24 часов.
Пятое — Лантус не содержит пролонгатора (белка протамина), перед введением не требует перемешивания — в отличие от инсулинов средней продолжительности действия. И тогда, если пациенты забывают их перемешать, в подкожно-жировую клетчатку инсулин попадает с разным содержанием активного вещества, что приводит к выраженным колебаниям гликемии.
Назову еще такие очевидные преимущества при терапии Лантусом, как минимальный риск аллергической реакции; его всасываемость не зависит от места введения и скорость его всасывания более стабильна, чем у инсулинов средней продолжительности действия.

О ТЕХНИКЕ ИНЪЕКЦИЙ

— Предусматривает ли Программа обучение технике инъекций?
— Безусловно! У нас есть даже учебный фильм, показывающий, как работает шприц-ручка ОптиПен Про. На занятии мы досконально разбираем ее конструкцию, принципы действия, возможные ошибки при использовании.
Сложность возникает, пожалуй, одна, и то лишь поначалу, — это нажать или, точнее, до конца дожать кнопку дозатора. Пожилые люди, впервые имеющие дело со столь совершенным прибором, опасаются действовать решительно, что требуется, пока новая ручка еще не разработана. Мы обращаем их внимание на то, что ОптиПен Про обеспечивает тройной контроль при введении инсулина за счет:
1. крупных цифр на экране указателя дозы;
2. хорошо слышимых щелчков при наборе дозы;
3. визуального наблюдения за передвижением поршня через окно обзора.
Отмечу также следующее удобство: в картридже для ОптиПен Про практически отсутствует воздух, поэтому нужная доза всегда вводится грамотно; к примеру, в картриджах других фирм есть "мертвое" пространство, и, если пациент не снимает иголку со шприц-ручки, там скапливаются пузырьки воздуха, что может повлиять на точность вводимой дозы.
Шприц-ручка ОптиПен Про в целом удобна, легка, выполнена из современных материалов. Когда мы переводим пациента на Лантус, то выдаем ему и ручку; если же она по каким-то причинам ломается, заменяем ее на новую.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ

— Как Программа обучения подходит к особенностям питания пациентов с диабетом?
— Если взять, например, особенности питания больных СД типа 2, то они изложены в двух разделах — для лиц с избыточным весом и с нормальным весом.
Люди пожилого возраста с избыточной массой тела чаще всего не набирают вес на фоне инсулинотерапии, хотя обычно применение инсулина предполагает прибавку веса. Связано это с тем, что мы рекомендуем трехразовое базовое низкокалорийное питание. Если же у какого-то больного есть стереотип шестиразового питания, то он может сохранить его. Важно лишь, чтобы еда, которую он использует в "перекусы", не вызывала резкого повышения сахара крови. Поэтому "перекус" следует рассчитывать на 1, максимально 2 ХЕ. А еще лучше использовать для этого продукты, не вызывающие подъема сахара крови, — это белковая еда, овощи, за исключением картофеля и бобовых.
При диабете "пожилых" с нормальной массой тела поджелудочная железа вырабатывает меньше инсулина, поэтому необходимо уменьшить сахароповышающее действие углеводной пищи, без значительного сокращения в употреблении продуктов, богатых жиром. Основным критерием правильно подобранного питания является стабильный вес в течение длительного периода времени. Обычный режим питания — 5-6 раз в день небольшими порциями.
Специальных рекомендаций по диете, которые бы отличали Лантус от других базальных инсулинов, нет. Можно сказать, что Лантус дает возможность человеку есть все продукты в удобное для него время, но, конечно, надо придерживаться определенных правил питания. Для пациентов с СД типа 1 коррекция дозы "короткого" инсулина происходит в соответствии с углеводным составом пищи (ХЕ). Если в виде болюсного инсулина используется аналог инсулина человека (Хумалог, НовоРапид), то можно отказаться от промежуточных приемов пищи.

ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

— Какие разделы в Программе обучения вызывают у пациентов больше всего вопросов?
— Я бы сказала, это вопросы по физической нагрузке. Дело в том, что на фоне терапии Лантусом, как и любым другим базальным инсулином, существуют некие особенности поведения пациента. Так, он должен знать, что перед тем, как приступить к физической нагрузке, нужно спланировать ее, проконтролировать сахар крови, также важно оценить длительность и интенсивность предполагаемой нагрузки.
Необходимо рассчитать, в зависимости от вида физической нагрузки, что требуется сделать: съесть дополнительно ХЕ или уменьшить дозы инсулина. К занятиям можно приступать при уровне сахара крови от 4 до 14 ммоль/л. При планируемой длительной физической нагрузке коррекция (уменьшение) дозы Лантуса производится так же, как и на других базальных инсулинах.
Если перед кратковременной физической нагрузкой сахар крови < 5 ммоль/л, перед ее началом необходимо употребить 1-2 ХЕ легкоусвояемых углеводов (сок 100-200 г, сахар 2-4 куска и др.).
Если такая нагрузка выполняется более чем через 3 часа после введения Лантуса, коррекция дозы не проводится; если же в первые 3 часа после еды, то необходимо уменьшить дозу "короткого" инсулина на 20-50%, активно действующего в период нагрузки. Необходим обязательный контроль сахара крови после окончания физической активности!
Что касается длительной физической нагрузки, то ее не рекомендуется начинать при уровне сахара крови ниже 5 ммоль/л. Тогда необходимо доесть 1-2 ХЕ простых углеводов и 1ХЕ сложных углеводов. При таких физических нагрузках, как велосипедная прогулка, работа на приусадебном участке, поход, необходимо уменьшить дозу всех активно действующих инсулинов на 20-50% (при запланированной нагрузке) или же съесть перед нагрузкой 2 ХЕ, проверять сахар крови каждый час и при необходимости доедать 1-2 ХЕ каждый час нагрузки.
Пациенты с диабетом должны также помнить о том, что гипогликемия в таких условиях может быть длительной. Поэтому с целью профилактики гипогликемии нужно снизить дозы инсулина, вводимые после нагрузки, на 20-50%.
— Есть ли в Программе методические рекомендации по подбору доз Лантуса?
— Да, приведенные в ней алгоритмы в помощь врачам составлены на основе результатов крупнейших международных исследований и подтверждены нашей практикой.

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

— Похоже, что тонкостей и нюансов в управлении диабетом все же хватает. Как справляются с этим на занятиях ваши "ученики"?
— Весьма успешно! Потому что работать с инсулиновым аналогом Лантусом достаточно легко. И постигнув с помощью данной образовательной Программы его особенности, можно овладеть ключом к управлению диабетом, так сказать, в индивидуальном плане.
Без преувеличения можно сказать, что Лантус — самый удобный в обращении инсулин. А ведь для пациентов, особенно пожилых, очень важна простота и доступность: они вводят его один раз в сутки и знают, что это гарантированное поддержание уровня сахара крови, что это надежный путь к достижению компенсации. Конечно, при соблюдении ими самими определенных условий и правил.
В заключение приведу записи из нашей книги отзывов. "Мне очень понравилась школа по Лантусу, — пишет пациентка Н. С-на. — Правда, немного маловат срок — хотелось детально вникнуть во все вопросы, связанные с инсулинотерапией Лантусом". "Проведение школ очень полезно, — это мнение пациента Е.П-ого. — Даже диабетики с большим стажем и опытом получают здесь много информации, ранее не доступной, по новейшим препаратам и методикам лечения. Спасибо вам за это!"