ДИАФИРМА

СТАБИЛЬНОСТЬ ЛАНТУСА - ОСНОВА КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Казалось бы, возможностей для достижения идеальной компенсации диабета в наше время достаточно: разные виды инсулинов, шприц-ручки с шагом в 1 и даже 0,5ЕД, точ- ные и удобные средства самоконтроля. Но, если задаться целью найти среди людей с ди- абетом действительно идеально компенсированных, сахар крови которых колеблется в пределах, положенных природой, то выяснится, что их практически нет. И пациенты, и врачи считают, что сахар крови, близкий к норме, то есть, от 5-6 ммоль/л натощак до 7-8 через 2 часа после еды – это постоянная угроза гипогликемии, а состояние «гипо» для многих еще хуже, чем повышенный сахар крови, к которому человек постепенно при- выкает. Что и говорить, в этих опасениях есть доля истины: если уже на «подъеме» гра- фика действия пролонгированного инсулина сахар крови в норме, то вполне вероятно, что на пике его действия сахар крови упадет ниже 4ммоль/л. Риск такого развития со- бытий высок, например, ночью. Для того, чтобы избежать ночной гипогликемии, пациент либо уменьшает дозу вечернего инсулина продленного действия, либо съедает дополни- тельные углеводы – в итоге его сахар крови держится ночью выше нормы. И, хотя «не такие уж высокие» цифры уровня сахара крови принято воспринимать как положитель- ный итог самоконтроля, он не предотвращает развития осложнений диабета. Так уж уст- роен организм, что для здоровья ему требуется нормальный сахар крови до 5,8 ммоль/ л натощак, до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды. О том, как с помощью нового беспикового аналога инсулина действующего 24 часа – Лантуса - преодолеть этот «гипогликемический» барьер на пути к идеальной компенса- ции, мы беседуем с исследователями, ведущими научными сотрудниками ЭНЦ РАМН, к.м.н. Людмилой Чугуновой и к.м.н. Минарой Шамхаловой, которые уже знакомы на- шим читателям по публикации о Лантусе в № 2 – 2003 г.

- Насколько актуальна для пациентов с диабетом проблема страха перед гипогликемиями? Мешает ли этот страх добиваться компенсации (HbA1c < 6,5%)?

- Эта проблема особенно актуальна для пациентов с СД 1 типа. В основном это люди молодые, активные, и они все время находятся как бы между Сциллой и Харибдой - между риском гипогликемии и повышенным сахаром крови. Перенеся пару тяжелых гипогликемий, человек начинает бояться и нормальных значений уровня сахара крови, за которыми может следовать его дальнейшее понижение. Конечно, врач должен настраивать пациента на достижение целевых значений гликемии, но мы не настаиваем на этом, если видим, что страх закрепился в его подсознании, чтобы избежать психологических "перекосов". В некоторых подобных случаях нужна помощь психолога. Что касается ночных гипогликемий, то тут, конечно, страх во многих случаях оправдан. Пик действия традиционных пролонгированных инсулинов приводит к тому, что перед сном у пациента сахар крови в норме, в три часа ночи ниже нормы, а утром, конечно, высокий. Увеличение дозы инсулина продленного действия на ночь только усилит риск "гипо", а перенос времени инъекции на более поздние часы перед сном и более ранние часы утром не всегда помогает. Нередко единственных выходом для таких пациентов становится дополнительная инъекция инсулина короткого действия в 5-6 часов утра. Эта проблема характерна примерно для четверти пациентов с СД 1 типа. louis - Наблюдалась ли она у ваших пациентов применявших Лантус? Можете ли вы рассказать о них подробнее?

- Да, такие пациенты у нас есть. Можно привести в пример женщину 32 лет, со стажем диабета 1 типа около 20 лет, которая в течение многих лет (с периода полового созревания) сталкивалась с проблемой повышенного уровня сахара утром
- при этом увеличить дозу пролонгированного ночного инсулина было невозможно. Она имеет медицинское образование, не раз обучалась в школах диабета, но справиться с этим явлением не могла и даже смирилась с ним. Гликированный гемоглобин перед началом лечения Лантусом у нее составлял около 9,6% и в течение многих лет держался на этом уровне. Она была вынуждена просыпаться в 5-6 часов утра, проверять сахар крови и делать инъекцию "короткого" инсулина, чтобы перед завтраком сахар крови был не таким высоким. Пролонгированный инсулин на ночь она делала в 24 часа, что было ей не очень удобно, потому что она предпочитала ложиться спать рано. Мы подобрали ей дозу Лантсуа около 16ЕД в сутки, она стала делать одну инъекцию в 21 час. Ночных гипогликемий при переходе на Лантус у нее не было: дозу мы подбирали постепенно, начиная с меньшей. Сейчас сахар крови натощак у нее около 5ммоль/л (а бывал 10 -12). Гипогликемий ночью нет, она стала лучше высыпаться и даже решила устроиться на работу, хотя до этого не работала.

Можно привести несколько примеров и пациентов со вторым типом диабета. Мужчина в возрасте около 60 лет, со стажем диабета 15 лет, ведущий активный образ жизни (руководитель лаборатории), использовал комбинацию сахароснижающих таблеток и двух инъекций инсулина продленного действия - утром и вечером. Он так же не мог подобрать подходящую дозу продленного инсулина на ночь, и натощак его сахар крови всегда был повышен, хотя перед сном и ночью держался в норме. Гликированного гемоглобина у этого пациента держался на уровне 9%. Нам удалось снизить его суточную дозу инсулина (с 18 - 20ЕД до 16ЕД) и добиться сахара крови натощак до 7ммоль/л. Мужчина вводит Лантус в 22 часа, он очень доволен тем, что его многолетняя проблема разрешилась.

Еще один мужчина, более молодой (ему 40 лет, болен диабетом 2 типа с 1988 года), сначала принимал только сахароснижающие таблетки, а с 2001 года переведен на интенсивную инсулинотерапию (два укола инсулина продленного действия по 8ЕД и три - короткого). Ему была подобрана доза Лантуса 14 ЕД. Теперь этот пациент может служить образцом идеальной компенсации диабета. Вот, например, его последний гликемический профиль: натощак - 5,1ммоль/л, через 2 часа после завтрака - 5,7, перед обедом 5,6, через 2 часа после обеда - 6, в 18 часов - 5,4, в 20 часов - 5,8ммоль/л. В таких пределах его сахар крови держится в течение последних трех месяцев. За это время не было ни одной гипогликемии, при том, что мужчина ведет активный образ жизни (работает врачом). Его вес также стабилен. Перед началом лечения Лантусом его гликированный гемоглобин составлял 7,5%, а сейчас - 6,2%.

И еще один пример. Это женщина 65 лет, со стажем диабета 2 типа 13 лет, с лишним весом и инсулинрезистентностью. Она очень хотела участвовать в нашем исследовании, потому что надеялась решить проблему повышенного сахара крови утром. Как хорошо мотивированный пациент она стремилась к идеальной компенсации диабета, но могла на традиционных инсулинах достичь гликированного гемоглобина только 7,5% из-за того, что сахар крови натощак у нее был повышен, а увеличивать дозу было нельзя из-за риска гипогликемии ночью. Мы начали подбирать ей дозу Лантуса с 20ЕД, но пришлось ее увеличить до 40ЕД - и тогда удалось достичь сахара крови натощак в среднем около 5,1ммоль/л. Сейчас она вводит 50ЕД Лантуса, гипогликемий у нее нет, сахар крови ночью не ниже 5ммоль/л и в течение суток сахар крови от 5 до 7ммоль/л. Гликированный гемоглобин во время последнего визита был 6,5%. Дозы инсулина короткого действия не изменились.

- Возможно ли так подобрать дозу Лантуса, чтобы человек в процессе самоконтроля совсем не задумывался о "продленном" инсулине, ориентировался только на манипуляции с ХЕ и дозами "короткого" инсулина? louis - Конечно, и это наша цель. Когда доза Лантуса окончательно подобрана, она обеспечивает стабильный инсулиновый фон, о котором можно не думать.

- Надо ли уменьшать дозу Лантуса, если человек увеличил физическую нагрузку- или снижать нужно только дозы "короткого" инсулина?

- Если это тяжелая физическая нагрузка в течение дня (например, лыжный поход), то поступать, наверное, нужно так же, как и при использовании традиционных инсулинов, то есть снижать и дозу "продленного" инсулина, и дозы "короткого". Но если это кратковременная нагрузка (например, героиня нашего последнего приведенного примера посещает бассейн), то корригировать нужно только дозы "короткого" инсулина. Для людей с активной физической нагрузкой этот вопрос будет решаться индивидуально.

- Обычная рекомендация для тех, кто пользуется традиционным инсулином продленного действия - это съедать немного сложных углеводов перед сном, если сахар крови близок к норме. Сохраняется ли эта рекомендация после перехода на Лантус?

- Нет, мы такой рекомендации нашим пациентам, использующим Лантус, обычно не даем. Как правило, все отмечают мягкое фоновое действие препарата, которое не вызывает страха перед гипогликемией в ночное время. Но все решается индивидуально: если пациент в течение многих лет привык съедать на ночь 1ХЕ и боится без этого лечь спать, то он вправе продолжать эту практику.

- За счет чего удалось при создании Лантуса "сгладить" традиционный пиковый профиль действия, при котором есть постепенное увеличение концентрации инсулина в крови, пик активности и спад - ведь Лантус прозрачный инсулин, в котором нет кристаллов, создающих под кожей "депо"?

- Была незначительно модифицирована структура человеческого инсулина - в результате Лантус всасывается равномерно и постепенно, причем рассчитано так, что это всасывание происходит в течение 24 часов.

- Должно быть, работа над созданием Лантуса была непростой и длительной?

- Да, думаю, это было очень сложно. Но все усилия стоили того - получился первый беспиковый аналог инсулина, однократное введение которого обеспечивает 24 - часовой базальный гликемический контроль и простоту достижения устойчивой компенсации СД (НbА1с < 6,5%) с минимальным риском гипогликемий.

Материал подготовила Влада Швец