ДИАФОРУМ

«ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»:СЕГОДНЯ И ЗАВТРА


Если бы древнегреческий ученый Плутарх жил в наше время, то наверняка отказался бы от своего грустного афоризма: "Медицина заставляет нас умирать продолжительнее имучительнее", изменив его на оптимистический лад: "Медицина помогает нам жить дольше и безболезненней". Об этом свидетельствует накопленный сегодня опыт доказательной медицины (evidence-based medicine), получивший блестящее отражение на XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство".

 

По неизвеДАННЫМ путям

Уникальность этого крупного научного форума, как подчеркнул его неизменный президент Александр Чучалин, как раз в том, что новейшие достижения в области диагностики и фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний человека становятся здесь достоянием широкого круга медицинских работников и входят затем в повседневную практику здравоохранения различных регионов РФ.

И нам приятно отметить, что, говоря об этих достижениях, уже на первых минутах открытия конгресса, академик Чучалин сообщил о пуске линии первого российского генно-инженерного инсулина — 15-летняя работа ученых Института биоорганической химии завершилась успехом! Россия стала 4-й страной в мире, имеющей собственную технологию производства оригинального инсулина человека.

Докладчик сделал также своеобразный срез тех изменений, которые произошли за год: в кардиологии закончено масштабное исследование EUROPA, по результатам которого пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) получают реальные выгоды от превентивного лечения периндоприлом независимо от их возраста и степени сопутствующего сердечно-сосудистого риска (подробнее об этом — ниже). Во многих странах, включая Россию, приняты клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии, внедряются национальные программы по борьбе с АГ. Сделаны новые шаги в предупреждении и эффективном лечении диабета 2 типа. На глобальную тревогу в мире — эпидемию атипичной пневмонии — был дан при участии ВОЗ глобальный ответ: расшифрован геном этого вируса и найдены препараты, которые могут защитить от его любых мутаций…

О новых, не известных еще до конца, путях на стыке фундаментальных медицинских и биологических наук говорил академик Юрий Лопухин. Бурно развиваются сейчас геномика (геномы человека), клеточная биология (мы еще не знаем точно, как обеспечивается в организме синхронная работа 3 миллиардов клеток), молекулярная иммунология, информационная медицина. В клиническую практику начинают внедряться новейшие технологии — клонирование, генная фармакотерапия, трансплантация трансгенных или клонированных органов, получение и пересадка стволовых клеток…

Но существует и такая проблема, как незащищенность человечества и каждого человека от ошибок и просчетов новых технологий. Не случайно, в 90-х годах была принята Европейская конвенция по защите прав и достоинству человека в связи с достижениями биологии и медицины, к которой присоединилась и Россия. Вместе с тем, по оценке академика Лопухина, хотя в нашей стране и создан ряд комитетов по биоэтике (при РАН, РАМН, МЗ РФ), введено преподавание курса биоэтики в вузах, мы еще недостаточно уделяем внимание проработке этой важнейшей проблемы.

 

Новый этап в лечении ИБС

Однако спустимся с заоблачных высот научной мысли к реальным тревогам сегодняшнего дня — речь идет, конечно же, о сердечно-сосудистых заболеваниях, на которые в нашей стране, по официальной статистике, приходится в структуре общей смертности 55% всех случаев, из них половина вызвана ишемической болезнью сердца.

Именно ИБС — одна из самых частых причин обращения людей в медицинские учреждения. Так, количество пациентов, обратившихся в 2000 году к врачам по поводу стенокардии, составило у нас более 2 миллионов человек. Следует иметь также в виду, что, например, при диабете заболевание протекает без клинических проявлений ишемии миокарда, с безболевыми ишемическими эпизодами. При относительно благоприятном течении стабильной формы ИБС может развиваться инфаркт миокарда. Кроме того, ИБС — основная причина формирования хронической недостаточности кровообращения.

Известно, что длительное применение антитромбоцитарных препаратов и липидоснижающих средств предупреждает риск развития коронарных осложнений. Улучшить прогноз можно и с помощью бета-блокаторов, однако это распространяется в основном на больных, перенесших инфаркт миокарда. Поэтому поиск новых подходов к лечению больных стабильной ИБС весьма актуален.

В этом свете особенно перспективны ингибиторы АПФ, которые, по определению академика Юрия Беленкова, не перестают нас удивлять. Их влиянию на профилактику развития и предупреждение осложнений ИБС и было посвящено упомянутое выше исследование EUROPA, результаты которого обсуждались на симпозиуме конгресса, проведенном при содействии компании "Сервье".

Выбор периндоприла (препарат Престариум, "Сервье") в данном исследовании объясняется тем, что он обладает доказанной эффективностью при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, а также для профилактики повторного инсульта (что подтвердило проходившее ранее исследование PROGRESS).

Итак, в ходе EUROPA проверялась гипотеза: возможно ли с добавлением периндроприла к современной терапии больных стабильной ИБС без клинических признаков ХСН уменьшить суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых причин, развития нефатального инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца?

В исследование было включено 12218 больных (в 424 центрах всех европейских стран) с подтвержденным диагнозом ИБС без ограничения возраста. Они были поровну рандомизированы в основную группу, получающих периндропил 8 мг один раз в сутки, и в группу сравнения, получающих плацебо. Кстати, в каждой из групп находились около 65% пациентов, перенесших инфаркт, 27% — с артериальной гипертонией, 12% — с сахарным диабетом. Средняя длительность наблюдения и лечения составила 4,2года.

И вот весомые научно-клинические результаты, оглашенные на симпозиуме. Присоединение периндоприла к современной терапии ИБС уменьшает риск развития неблагоприятных исходов заболевания:

— сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда и остановку сердца — на 20%;

— фатальный и нефатальный инфаркт миокарда — на 24%;

— госпитализацию по поводу хронической сердечной недостаточности — на 39%.

Причем благоприятный эффект наблюдался во всех возрастных группах, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии, диабета, перенесенного ранее инфаркта. В заключении, напечатанном в журнале Lancet, отмечалось: Престариум должен назначаться всем больным стабильной ИБС.

Сейчас, как было сообщено на симпозиуме, разрабатывается проект российских рекомендаций по диагностике и лечению больных стабильной стенокардией. Предположительно, к осени основной проект будет готов и доступен для обсуждения всеми практическими врачами.

 

На приеме — пациент с СД 2 типа

Так была обозначена тема еще одного важного симпозиума на конгрессе, организованного также по инициативе компании "Сервье". В его рамках рассматривалась тактика врачей различных специальностей — эндокринолога, кардиолога, хирурга, психиатра, врача общей практики.

Двенадцать лет назад, как напомнил председатель симпозиума, профессор Александр Аметов, ВОЗ впервые подняла вопрос о междисциплинарном подходе при ведении больных хроническими заболеваниями, в том числе диабетом. И прошедшее время полностью подтвердило эффективность концепции — "команда, оказывающая помощь пожизненно".

Как показывает клиническая практика, начало диабета 2 типа почти у половины всех пациентов выявляется одновременно с сосудистыми осложнениями. Это говорит о том, что дебюту заболевания предшествует длительный скрытый период болезни, который, тем не менее, может быть диагностирован — согласно критериям, утвержденным рабочей группой ВОЗ в 1998 году. Известно также, отметила профессор Алсу Залевская (Санкт-Петербург), что стадия предиабета — нарушенная толерантность к глюкозе — в 70% случаев становится явным диабетом в течение пяти лет.

Особую тревогу, подчеркнула она, вызывает нарастание среди населения метаболического синдрома, четко ассоциированного с сахарным диабетом и ожирением, что требует активной стратегии профилактики и лечения. По некоторым данным, 90% пациентов с СД 2 типа и 70% больных артериальной гипертонией имеют избыточный вес или ожирение. Гиподинамия и неправильное питание — вот те два направления, по которым сегодня нужно вести решительную борьбу.

И все же основные жалобы, когда больной диабетом приходит к врачу, касаются сердечно-сосудистой системы, констатировал профессор-кардиолог Андрей Александров (ЭНЦ РАМН). Поэтому и врач, хочешь — не хочешь, должен думать не только о том, как скомпенсировать СД, но и какие советы дать по конкретной кардиоситуации. Ведь если кардиоситуация тяжелая, то может быстро (у женщин — катастрофически быстро) привести к летальному исходу.

С конца 90-х годов, отметил он далее, мы сталкиваемся с аспектами взаимодействия двух терапий — сердечно-сосудистой и сахароснижающей. Требуется подбирать лечение с учетом прежде всего безопасности, например, иметь в виду проблему гипогликемии. При выборе сахароснижающей терапии у нас есть эти возможности.

Как показало европейское исследование GUIDE, при сравнении двух производных сульфонилмочевины — Диабетона МВ и глимепирида — оба препарата демонстрируют почти идентичную эффективность в улучшении длительного контроля диабета, но Диабетон МВ достоверно безопаснее, поскольку частота эпизодов гипогликемии на его фоне на 50% меньше, чем при приеме глимепирида.

Одна из наиболее актуальных проблем для пациента с диабетом — возникновение язв на стопах (основные причины — длительные натоптыши, неподобранная обувь, ожоги и травмы при обработке) и развитие синдрома диабетической стопы, что может привести в конечном итоге к ампутации. Как не допустить дело до вмешательства хирурга — об этом говорил на симпозиуие доктор Вадим Бреговский (Санкт-Петербург). Нужна первичная профилактика полинейропатии и ангиопатии. Следует также рано выявлять больных "группы риска".

Психосоматика при диабете — в последнее время этой теме уделяется все большее внимание в клинической практике. И не удивительно — по данным профессора М. Дробижева, помимо различных фобических реакций, от 26 до 46% больных СД страдают депрессией. Чаще всего это нозогенная депрессия, то есть угнетенное состояние как реакция на диагноз. Это подтверждает, например, большое исследование, проведенное при содействии компании "Сервье", в ходе которого было обследовано более 10 тысяч человек от Москвы до Владивостока. Но и депрессия может негативно влиять на течение диабета и, следовательно, нуждается в адекватном лечении.

Важность программ скрининга по сахарному диабету в России осветила профессор Ольга Смирнова (ЭНЦ РАМН). Их реализация позволяет не только определить больных СД 2 типа и людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, но также сделать выводы о распространенности диабета в масштабах региона, оценить действие различных факторов риска и, в конечном счете, раньше начать наблюдение и более эффективное лечение среди заболевших, предупредить тем самым или замедлить развитие у них тяжелых сосудистых осложнений. Такие задачи тем более актуальны, что на сегодняшний день около 50-60% больных СД 2 типа в нашей стране остаются долгое время вообще недиагностироваными.

И в этом плане большая заслуга принадлежит компании "Сервье", которая инициировала проведение скрининговых программ в течение вот уже семи лет в 12 крупных городах России. Обследовано более 400 тысяч человек, имеющих факторы риска развития СД 2 типа — избыточную массу тела, возраст свыше 45 лет, артериальную гипертонию, наследственную отягощенность, гиперлипидемию, а также предъявляющих жалобы на жажду, полиурию, быструю утомляемость, кожный зуд. Выявлено около 7,5 тысяч больных диабетом и 4,5 тысяч лиц с НТГ, и на втором этапе проводится их лечение.

В этом году скрининговые программы продолжаются.


Ольга Трофимова