ДИАКЛАСС

СНОВА О ПРЕИМУЩЕСТВАХ ГЛИБОМЕТА


В течение долгих лет применительно к сахарному диабету 2 типа существовали ошибочные мнения. Например, что это заболевание легче лечить, чем СД 1 типа; что это более"мягкая" форма диабета и нет необходимости формулировать более жесткие цели терапии; что осложнения могут как и не возникать, так и быть неизбежными; наконец, будтоожирение лучше всего игнорировать из-за невозможности избавиться от него.Сейчас уже не вызывает сомнения, что речь идет о тяжелом и прогрессирующем заболевании, которое связано с развитием микрососудистых и макрососудистых осложнений. Какой должна быть эффективная пероральная сахароснижающая терапия при СД 2типа, об этом шел, в частности, предметный разговор на Московском съезде эндокринологов в "Лесных далях".

 

Современные подходы

Чтобы оценить в должной мере современные подходы к лечению СД 2 типа, следует разобраться: что же лежит в основе развития этого заболевания? Как напомнил на съезде профессор Александр Аметов (РМАПО Минздрава РФ), второй тип характеризуется наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов — инсулинорезистентностью и нарушенной функцией бета-клеток поджелудочной железы. Сегодня ученые уже знают, что СД 2 типа — это гетерогенное заболевание, которое развивается в результате сочетания врожденных и приобретенных факторов.

В норме бета-клетки быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. При диабете 2 типа гипергликемия натощак возникает в случаях недостаточной функции бета-клеток в плане производства и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Эти факторы, вне всякого сомнения, тесно связаны друг с другом, хотя ясно, что без нарушенной секреции инсулина не может развиватьсягипергликемия. Таким образом, именно бета-клетки и их функция — ядро данной проблемы.

Именно на бета-клетки возложена ответственность за поддержание в организме уровней глюкозы в достаточно узком диапазоне. Так, по мнению P.D. Home (2000), уровень глюкозы в норме у лиц молодого и среднего возраста стабилен в течение ночи и составляет перед завтракам 4,3 ммоль/л. После завтрака концентрация глюкозы повышается, достигая 7,0 ммоль/л в течение 30 минут, затем снижается, достигая 5,5 ммоль/л в течение почти такого же времени.

А какова картина у больных СД 2 типа? У них повышение секреции инсулина в ответ на прием пищи замедлено и ослаблено. У некоторых пациентов инсулиновый ответ на прием пищи вообще отсутствует, что служит основой для формирования значительной постпрандиальной (после приема пищи) гипергликемии.

В то же время при диабете 2 типа гипергликемия натощак (после 12-14 часов голодания) зависит в основном от увеличения скорости продукции глюкозы печенью. Научные данные свидетельствуют: у пациентов с СД 2 типа, имеющих гликемию натощак ниже 8 ммоль/л, скорость продукции глюкозы печенью в пределах нормы; у пациентов же с соответствующим показателем в 8-9 ммоль/л скорость продукции глюкозы печенью повышается на 30%. У тех, кто имеет гликемию натощак выше 12-13 ммоль/л, отмечаются значительные потери глюкозы с мочой. И в этом случае продукция глюкозы печенью должна быть серьезно повышена, чтобы обеспечить ткани и органы необходимым количеством глюкозы.

Итак, цели терапевтического вмешательства при диабете 2 типа можно сформулировать следующим образом:

— улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы;

— подавление продукции глюкозы печенью;

— улучшение утилизации глюкозы на уровне периферических тканей.

 

Комплексное лечение

В настоящее время в управлении диабетом 2 типа выделяют классический и патофизиологический подходы. Классический подход фундаментально направлен на уровень глюкозы натощак и особо не учитывает постпрандиальную гипергликемию. При патофизиологическом подходе можно более индивидуализировать гликемический и метаболический контроль, то есть проводить оптимальное лечение.

Современные возможности и лекарственные препараты, которыми мы располагаем, позволяют широко использовать знания об уровнях нарушений гомеостаза глюкозы при диабете 2 типа и путях их коррекции.

Говоря об эффективности монотерапии в управлении диабетом 2 типа, необходимо упомянуть результаты Британского проспективного исследования (UKPDS), где анализировались результаты через 3 года, 6 лет и 9 лет от момента начала диетотерапии и медикаментозного лечения. Снижение эффективности лечения в зависимости от длительности СД в ответ на монотерапию объяснялось прогрессивным снижением массы функционирующих бета-клеток.

Исследование UKPDS подтвердило, что метформин обладает определенными преимуществами в механизме действия, включая подавление процессов глюконеогенеза в печени и повышение чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей.

Также в рамках исследования UKPDS убедительно показано: прибавка массы тела — это "больная" проблема для многих пациентов с СД 2 типа, получающих фармакологическое лечение, — за исключением подгруппы больных с ожирением, принимавших метформин, которые проявили нейтральность в плане прибавки веса.

Интересно отметить, что в подгруппе пациентов, получавших метформин, снижение риска развития инфаркта миокарда составило внушительную цифру — 39%!

Следовательно, в управлении диабетом 2 типа чаще всего речь должна идти о комплексном лечении с обязательным контролем гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина.

 

Исследование в РМАПО

В последнее время для лечения больных СД 2 типа все шире применяется комбинированная пероральная сахароснижающая терапия. Как показывают клинические исследования, такая терапия обладает несомненными преимуществами перед монотерапией. Доказано, что:

— вовремя начатая комбинированная терапия обеспечивает лучший контроль гликемии, чем монотерапия, и в меньших дозах каждого из двух содержащих препаратов;

— комбинация препаратов сульфонилмочевины с метформином предотвращает прогрессирование гиперинсулинемии, прибавку веса, развитие гипогликемических состояний, риск развития лактацидоза;

— очень важно, что комбинированная терапия снижает у пациентов с СД 2 типа выраженность нарушений со стороны жирового обмена и улучшает показатели свертывающейся системы крови.

Говоря о возможностях комбинированной терапии, профессор Аметов назвал фиксированную комбинацию глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг) в препарате Глибомет "Берлин-Хеми".

В нашей стране в ряде крупных научных центров (ЭНЦ РАМН, ММА им. И.М. Сеченова) были проведены клинические испытания Глибомета у больных диабетом 2 типа, показавшие высокую эффективность и безопасность этого препарата.

В клинике Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ также изучались клиническая эффективность и переносимость Глибомета у больных СД 2 типа.