ТЕМА НОМЕРА

КАК ОДОЛЕТЬ КОВАРНОГО ВРАГА
Заметки с III Всероссийского диабетологического конгресса  

Есть проблемы, затрагивающие все общество — молодых и старых, бедных и богатых, мужчин и женщин. И одна из них — сахарный диабет (СД), который назван ВОЗ "неинфекционной эпидемией" и страшен, прежде всего, своими осложнениями на глаза, почки, ноги, сердце… Это хроническое заболевание, которое может превратить человека в инвалида, преждевременно отнять у него жизнь, а на общество возлагает непомерное финансовое бремя. Но если СД беспощаден, как цунами, и вездесущ, как тополиный пух в начале лета, то почему же проходивший в конце мая в Москве III Всероссийский диабетологический конгресс провозгласил: новый век может увидеть диабет без осложнений, а, возможно, и мир без диабета? Читайте и будьте в курсе! Что у нас в стране?

Дело в том, что сегодня мы уже не безоружны. Как подтвердил главный эндокринолог Минздрава РФ, академик Иван Дедов, Россия находится в первой пятерке стран, которые располагают самыми современными технологиями в борьбе с коварным врагом.

Это лечебный арсенал, включающий невиданные прежде инсулиновые аналоги и принципиально новые классы препаратов, приборы самоконтроля — чудо технической мысли, передовые методы диагностики, лечения и профилактики диабета и его осложнений. В поле зрения современных научных проектов — генетика СД и его осложнений, генная терапия, клеточные технологии в лечении диабета… Во многих научно-клинических центрах страны ведутся интереснейшие исследования в области диабета — недаром сборник тезисов по докладам на конгрессе, подготовленных не только в столице, но и в российской "глубинке", занял почти 700 страниц!

И можно с полным правом сказать: участники конгресса — а это более 600 ученых, клиницистов, практикующих врачей практически из всех регионов России, говорили "на равных" с членами делегации Американской ассоциации клинической эндокринологии (AACE), которые приехали на совместную научную сессию в рамках конгресса.

Наконец, налицо и значительное продвижение в создании современной диабетологической службы страны — в результате поэтапного выполнения федеральной подпрограммы "Сахарный диабет".

По данным на 2003 год, в стране действуют 109 диабетологических центров, открыты специализированные отделения — кардиологии (122), диабетической стопы (108), диабетической ретинопатии (102), гемодиализа (28 — а еще недавно их было всего два), диабет и беременность (42), 750 школ обучения больных (для взрослых с СД 1 и 2 типов и для детей и подростков). Когда такие отделения будут во всех регионах, заметил главный эндокринолог, мы добьемся настоящего прорыва в борьбе с диабетом.

Продолжается большая кропотливая работа по созданию территориальных регистров (сейчас их уже 82) — организационной основы Госрегистра больных диабетом (ГРСД).

Зачем это нужно — вести автоматизированную информационную систему регистрации результатов в ходе непрерывного медико-статистического наблюдения за заболеваемостью диабетом в рамках всей страны? Такова общемировая практика. Регистр помогает определить основные направления эпидемиологических процессов, проводить их оперативную коррекцию в сторону благоприятных изменений, выявить и проанализировать распространенность осложнений СД, изменить стратегию первичной и вторичной профилактики, правильно планировать закупки лекарственных препаратов.

Уже первые данные ГРСД, как сообщил на конгрессе его координатор, д.м.н. Юрий Сунцов, показали: реальное положение с оказанием специализированной помощи нашим больным СД нельзя еще назвать удовлетворительным. Так, в ряде регионов 60-70% детей находятся в состоянии декомпенсации диабета, о чем свидетельствует такой интегральный показатель, как гликированный гемоглобин.

Враг, как известно, не дремлет. И дело не только в стремительном росте контингента больных СД — сейчас их зафиксировано у нас свыше 2 миллионов с диабетом 1 и 2 типов ( причем, 2 тип, так называемый "диабет пожилых", — это почти 90% от общего количества); к тому же фактическая распространенность пациентов с СД 2 типа — в 2-3 раза выше официальной (например, в возрастной группе от 40 до 49 лет лиц с диабетом реально в 4 раза больше, чем считается).

Главное же в том, что степень компенсации заболевания многих и многих людей оставляет желать лучшего, то есть риск развития сосудистых осложнений у них достаточно высок.

Лаборатория на колесах

Чтобы уточнить истинное положение дел в нашей стране с СД, был создан, при партнерстве с датской компанией "Ново Нордиск", своего рода филиал Эндокринологического научного центра РАМН — мобильная "лаборатория на колесах", совершающая экспедиции по регионам России. Маршруты ее пролегали уже в Татарстан, Ленинградскую область, Ростов, Свердловскую область, частично в Подмосковье, Нижний Новгород.

Какими же оказались результаты обследования пациентов с СД? Ситуация, конечно, существенно варьирует в зависимости от состояния диабетологической помощи в конкретном регионе. В целом же можно сказать, что частота невыявленных, но вполне "легальных" осложнений у пациентов, проходивших проверку в "лаборатории на колесах", колеблется …от 20 до 40%.

Между тем установлено: именно поздние осложнения при СД 2 типа — основная причина инвалидизации и ухода из жизни пациентов. Так, 50-75% случаев смерти больных диабетом 2 типа связано с наличием макроангиопатий, в первую очередь — с ишемической болезнью сердца. В то же время ведущая причина смерти больных диабетом 1 типа — хроническая почечная недостаточность.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют: у пациентов с повышенным гликированным гемоглобином диабетическая ретинопатия, грозящая в итоге слепотой, развивается в 20 (!) раз чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем этого показателя.

Что касается диабетической нейропатии (поражения периферических нервов при СД), то ее распространенность составляет 25-63%, при нормальных значениях уровня сахара крови — уменьшается до 10-12%. Таким образом, развитие осложнений можно предотвратить или приостановить, достигнув и поддерживая хорошую компенсацию углеводного обмена.

— Сейчас мобильный центр собирается в нашу Тюменскую область, — рассказала нам ее главный диабетолог, профессор Алсу Нелаева. — Будет проведено выборочное обследование 400 больных СД 1 и 2 типов — поровну по 200. Мы получим также конкретные рекомендации по ведению таких пациентов. Но уже сейчас, по материалам конгресса, мы понимаем, что необходимо более активно проводить лечение лиц со вторым типом, не пропускать момента, когда показан их перевод на инсулинотерапию с тем, чтобы реально улучшить контроль болезни, предупредить или затормозить развитие сосудистых осложнений.

Кстати, несколько цифр по экономическим затратам на диабет, прозвучавших на конгрессе. Прямые расходы, связанные с СД 2 типа, составили в России в 2003 году 7,39 млрд. долларов США; 91% этой суммы занимает лечение осложнений…

Акцент — на обучение

Современная концепция лечения СД 2 типа ориентирует врачей и пациентов на достижение такого контроля, при котором риск микро- и макрососудистых осложнений сводится к минимуму. Дело за малым — воплотить ее в жизнь. Но это, оказывается, совсем не так просто.

Конечно, желательна ранняя диагностика, лучше всего — на стадии нарушенной толерантности к глюкозе, стадии предиабета(а значит, нужны массовые скрининги!). На начальном этапе СД 2 типа с болезнью могут справиться диета и физическая активность. Но приходит момент, когда пациенту уже требуется монотерапия каким-либо сахароснижающим средством. Если подобранный врачом препарат перестает оказывать должный эффект, значит, наступает время комбинированной терапии, когда добавляется еще один препарат, обычно другого класса.

На определенном этапе, когда неизбежно встает вопрос о восполнении инсулина в организме, необходимо добавление инсулинотерапии — своевременно и в достаточных дозах! Между тем, как показало известное исследование DAWN, во многих странах инсулинотерапия больным СД 2 типа реально назначается с существенным опозданием, когда декомпенсация заболевания уже привела к необратимым последствиям — развитию сосудистых осложнений. Так же обстоит дело и в России.

В "инсулиновом разделе" секции "Новые технологии в лечении сахарного диабета" внимание аудитории было приковано к опыту применения первого беспикового инсулинового аналога суточного действия Лантус (компания "Авентис") и нового двухфазного инсулина НовоМикс (компания "Ново Нордиск"). Подробнее о них вы можете прочесть в этом номере на стр. 5 и 6.

Но не только передовые методы терапии важны при диабете. Даже на суперсовременных инсулинах, подчеркнул академик Дедов, нельзя рассчитывать на успех, если пациент не знаком с "диаграмотой", не участвует совместно с врачом в управлении своей болезнью. Недаром таким проблемам, как обучение, методы самоконтроля и качество жизни при СД, была посвящена на конгрессе отдельная секция.

В Эндокринологическом научном центре с 1990 года внедряется программа интенсивного лечения и обучения больных СД 1 типа (ПЛОД). Ее основные принципы — это групповые занятия, интенсифицированная инсулинотерапия, самоконтроль углеводного обмена, гибкий распорядок дня, режима питания ("либерализованная диета"). О том, что дает такая программа на практике, доложил на конгрессе ведущий научный сотрудник центра Гагик Галстян.

Скажем сразу, комплексное обследование группы из 64 пациентов (женщины и мужчины, возраст 27-58 лет, длительность СД 11-43 года) проводилось на протяжении 13 лет после полученного ими курса обучения. Они подразделялись на две подгруппы — интенсивного наблюдения и традиционного наблюдения в системе московского здравоохранения. Спустя год после обучения гликированный гемоглобин снизился у участников в среднем до 7,5%, но спустя 13 лет картина выглядела так: в первой подгруппе этот показатель несколько вырос — до 8,3%, а во второй составлял уже 9,7%.

Дело в том, что частота самоконтроля в обеих группах за минувшее время значительно отличалась (естественно, в пользу первой, где практически все пациенты сами меняли дозы инсулина, вели дневники). Благодаря обучению, люди смогли избежать острых осложнений СД, снизить количество сосудистых осложнений и добиться меньших сроков госпитализации. При интенсивном контроле диабета эффективность лечения оказалась максимально высокой.

Таким образом, использование терапевтического обучения, отмечалось на конгрессе, позволяет изменить отношение пациентов к своему заболеванию, повысить мотивацию к адекватному лечению, улучшить качество жизни.

Особенности так называемого "диабетзависимого качества жизни" при диабете 2 типа осветила профессор Елена Старостина (МОНИКИ). Русский вариант опросника ADDQoL, опробованный на 300 пациентах в Московской области, позволил ей сделать следующие выводы.

Наши "слагаемые" качества жизни, увы, значительно уступают зарубежным. Однако, если мы не можем повлиять на социально-демографические факторы, то следует работать с психологическими. А медицинские характеристики, как известно, могут быть скорректированы в лучшую сторону в процессе психотерапевтического обучения пациентов.

"Сверить часы"…

Высадка на московском конгрессе "американского десанта" (причем, "звезд первой величины") дала нам возможность "сверить часы" — как развивается диабетология у нас и у "них", каковы перспективы наших дальнейших контактов?

Исключительно интересные доклады гостей по контролю глюкозы крови, ранней инсулинотерапии при СД 2 типа, дислипидемии при диабете, терапии остеопороза показали, что приоритеты у нас общие. Да и беды оказались похожи.

У большинства американцев, страдающих диабетом, контроль гликемии, оказывается, тоже далек от оптимального, половина диабетиков уже имеют сердечно-сосудистые заболевания ко времени выявления у них СД, а остеопороз — огромная проблема, поскольку плохо диагностируется и слабо лечится. Зато до 30% диабетиков 2 типа получают инсулинотерапию (сравним: в Москве — 18%, в регионах — от 5 до 12%).

И, как говорится, вне конкуренции оказался доклад хирурга-трансплантолога из университета Майами Камилло Рикорди о производимых там пересадках островковых клеток, что, по его мнению, представляет собой "более идеальную перспективу инсулину", поскольку они нормализуют обменные процессы, предотвращают развитие осложнений и должны функционировать на протяжении всей жизни пациента, если не разрушаются его иммунной системой.

Речь идет о выделении с помощью специального прибора — сепаратора, созданного самим ученым, донорских панкреатических островков и их введении через портальную вену прямо в печень пациента, где они обеспечивают своевременное высвобождение инсулина и поддерживают нормальную концентрацию глюкозы. При этом, в соответствии с Эдмонтским протоколом, обеспечивается высокая степень защиты на генном уровне от отторжения трансплантатов и рецидивов аутоиммунитета.

Тем не менее, отметил наш гость, в этой области необходимы дополнительные исследования. В случае успеха последних, предупредил он, медики столкнутся с проблемой поиска адекватных источников достаточного количества инсулин-продуцирующей ткани для пересадки все большему числу больных (и не только СД 1типа).

Своими впечатлениями от встречи с американскими коллегами поделились с нами некоторые участники конгресса.

— Благодаря совместным усилиям академика Дедова и его команды, при поддержке компании "Ново Нордиск", мы получили возможность узнать позиции ведущих специалистов AACE по актуальным проблемам диабета, сравнить их с нашими, что-то пересмотреть и с чем-то поспорить, — сказала заслуженный врач РФ Эмма Войчик. — Самое важное, что сделан новый шаг к сотрудничеству российских и американских диабетологов для совместных проектов помощи людям с диабетом.

— Участие делегации AACE в работе конгресса говорит не только о нашем стремлении узнать их достижения, но и о реальном интересе американцев к состоянию медицины в России, — отметил профессор Андрей Александров и добавил: — ведь часто, как признали они сами, прорывы совершаются не обязательно там, где супербогатое общество. В конце концов, и Христос родился не во дворце, а в хлеву…

— Впервые на нашем форуме оказалась столь авторитетная и представительная делегация эндокринологов из США, — подчеркнул директор Института диабета ЭНЦ РАМН, профессор Михаил Балаболкин. — Нам было крайне важно услышать из уст исследователя с мировым именем о работе с островковыми клетками, которая, безусловно, имеет беспрецедентное значение для будущего. Могу сказать также, что на многих путях развития сегодняшней диабетологии мы движемся с американцами параллельным курсом. Наше сотрудничество может приблизить победу над грозным "заболеванием века".

… Так возможен ли диабет без осложнений, а может, и мир без диабета? Президент Российской диабетической ассоциации, представляющей интересы более 2 миллионов людей с СД и имеющей свои отделения в 62 регионах, профессор Владимир Игнатков настроен оптимистически:

— Конгресс четко ориентирует нас на то, что сегодня диабет — это не безысходность, а возможность выйти на новые рубежи, чтобы продвигаться к полноценной жизни.

Ольга Трофимова, спец. корр. "ДН"