ДИАФИРМА

ЛАНТУС "ПРОПИСАЛСЯ" В МОРОЗОВСКОЙ…


Цифра "100" на фасаде Морозовской детской больницы возвещает ее юбилей: столетие назад она была основана в Москве известной купеческой династией. А эдокринологическому отделению больницы в ноябре нынешнего года исполняется 40 лет.

Впервые даже не в столице, а в стране детская эндокринология стала развиваться именно здесь. И произошло это по инициативе Марии Матвеевны Бубновой, как говорят здесь, настоящего "красного профессора", прошедшего путь от деревенской девочки из далекого Зауралья до заведующей кафедрой детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

В этих стенах, хранящих традиции русского врачебного долга и гуманного служения людям, помнят и чтут всех, кто посвятил свою жизнь лечению и спасению детей с эндокринными заболеваниями.

Уже при первой заведующей отделением — Варваре Николаевне Янковской оно сразу же оформилось как скоровспомощное, своего рода центр ургентной эндокринологии, каким и является де-факто до настоящего времени. То есть отделение принимает сегодня детей по "Скорой", чему способствует и местоположение больницы — в центре Москвы. А так как наиболее часто встречающаяся неотложная эндокринная патология — сахарный диабет, то традиционно основным профилем в работе отделения стала эта болезнь.

Особенно много для разработки уникальных методик при лечении диабетического кетоацидоза, сделала вторая заведующая отделением — Любовь Владимировна Демидова. В те времена она еще и "пробивала" такие будничные вопросы, которые сегодня нам кажутся очевидными, как многократное измерение сахара крови в день, круглосуточное исследование электролитого состава крови в скоровспомощной больнице…

В этом отделении работала также классик отечественной эндокринологии, профессор Мюда Ивановна Мартынова, учениками которой (как и Марии Матвеевны) называют себя все ныне действующие окружные и районные эндокринологи Москвы, многих регионов России и даже зарубежные специалисты. Затем отделение возглавляли столь авторитетные врачи, как Алла Петровна Андрейченко, ныне заведующая детским отделением Эндокринологического диспансера Москвы, Владимир Федорович Пилютик, занимавший этот пост 15 лет.

С 2002 года заведующая эндокринологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы — кандидат медицинских наук Елена Ефимовна Петряйкина, с которой и беседует корреспондент "ДН".

— Что при Вас стало нового в отделении?

— Скажу сразу, что я ничего не смогла бы сделать без нашего коллектива — высококвалифицированных врачей с сертификатами Татьяны Дмитриевны Михайловой, Елены Георгиевны Рыбкиной, замечательных медсестер, которые учат дежурных врачей лечить кетоацидоз.

Итак, мы открыли трехдневный стационар для скрининга осложнений сахарного диабета. Мы понимали, что давно уже нужно было переходить на мировой опыт лечения в диабетологии. Известно, что в развитых странах не существует таких понятий, как "лечь пообследоваться" или "подобрать дозу инсулина в стационаре". И мы поставили себе задачу: если ребенок все же поступает к нам на обследование, то оно — полное и очень качественное — должно быть проведено в максимально сжатые сроки.

Раз мы говорим: диабет — образ жизни, то мы должны наших ребят элементарно жалеть, не отрывать их подолгу от дома, учебы, занятий спортом. Для тех детей, кто компенсирован и просто желает проверить себя на потенциальные или уже развивающиеся осложнения, мы и сделали трехдневный стационар. Ребенок поступает к нам в понедельник, в четверг выписывается. За это время мы проводим ему исследование гликированного гемоглобина, тест на микроальбуминурию, обследование глазного дна, электромиографию, при необходимости — гормональные исследования.

Нам очень помогают городской Эндокринологический диспансер, главный детский эндокринолог Москвы Ольга Викторовна Духарева, заведующая лабораторией Лиана Петровна Пашинцева. Теперь у нас будет и своя исследовательская база — спасибо компании "Авентис", закупившей и передавшей нам современный аппарат для проведения тестов на гликированный гемоглобин.

Наша основная боль — это ургентное состояние. И здесь задача заключается в том, чтобы дети, получив необходимую неотложную помощь, смогли бы за те 7-10 дней, когда они уже немного адаптируются в отделении, пройти те же обследования, что и на трехдневном стационаре, и как-то скомпенсировать свой диабет, хотя совершенство компенсации доводится, конечно, дома.

— А как у вас обстоит дело с инсулинами для маленьких пациентов?

— Можно сказать, традиционно — в первую очередь, самые новые, самые "крутые" инсулины всегда использовались в нашем отделении у детей, которые в принципе плохо компенсированы, — "хорошие" дети, сами понимаете, по "скорой" не поступают!

Так, мы с нетерпением ждали, а потом успешно применяли для своих маленьких пациентов быстродействующие инсулиновые аналоги — Хумалог и НовоРапид. Год назад появился новый беспиковый пролонгированный инсулиновый аналог Лантус. Могу с уверенностью сказать: ни у одного детского стационара Москвы не было и нет такого опыта лечения Лантусом, как у нас.

Для нас очевидно: только в случае несоблюдения ребенком и его родителями диеты и режима инсулинотерапии невозможно подобрать оптимальную дозу Лантуса. Говорю это абсолютно ответственно! Плюс этот инсулин, опять же, ближе к диабету по влиянию на качество жизни. По моему глубокому убеждению, комбинация Лантуса и быстродействующего аналога — идеальный вариант.

Благодаря одноразовой инъекции Лантуса у ребенка в организме все время находится базальный инсулин; когда же он принимает пищу, то подкалывает себе быстродействующий инсулиновый аналог. Таким образом, наши дети освобождаются от "перекусов" — ох, как надоели всем эти бутерброды в карманах! Новый режим инсулинотерапии освобождает их также от привязки еды к какому-то определенному времени, защищает от угрозы гипогликемий. Наконец, делает их в целом свободными, раскованными. Ведь здоровые люди не думают о том, что им обязательно надо, допустим, в час дня пообедать…

Словом, инсулиновый аналог Лантус действительно очень хорош, особенно для труднокомпенсируемых детей и подростков. Мы убедились в этом на собственном опыте: с сентября прошлого года около 500 детей были пролечены Лантусом в стенах Морозовской больницы. Сейчас мы их даже перестали считать!

Конечно, такое лечение новым препаратом было бы невозможно без неустанной помощи компании "Авентис", за что мы ей очень благодарны. Мы, к примеру, не знаем отказа в отношении шприц-ручек для наших маленьких пациентов. Попутно скажу, что шприц-ручки "ОптиПен Про1" очень удобны, точны и нравятся ребятам. А дети у нас не бегают по районным эндокринологам, "выбивая" эти ручки, мы выдаем их прямо здесь, в отделении…

— И все-таки хотелось бы узнать поподробнее о вашей практике перевода на Лантус.

— В самом начале нашей работы с Лантусом компания предложила нам определенный алгоритм перевода на аналог. Но ведь мы имеем дело с "тонким материалом" — детьми в ургентном состоянии. И скоро мы поняли, что изначально назначать им Лантус нужно в количестве, не на 30% меньшем по отношению к прежней суммарной дозе НПХ, а практически равном ей. Возможно, это стационарный момент, ведь дети под нашим наблюдением, и мы не боимся таких доз; дома же, в амбулаторных условиях, видимо, дозы Лантуса будут корректироваться (этот факт подтверждают и мои коллеги — районные и окружные эндокринологи) — я говорю здесь о нашем опыте.

Еще одна особенность наших подростков в ургентном состоянии. Даже на фоне Лантуса многим из них нужена дополнительная утренняя инъекция "короткого" инсулина, убирающая феномен "утренней зари". Я допускаю, что, уйдя от нас и подобрав адекватную дозу Лантуса, они затем отменяют эту инъекцию. Но в условиях стационара мы расцениваем это как необходимость на время декомпенсации.

Что касается проблемы гипогликемий. Известно, что они минимальны на Лантусе. Мне кажется, вся проблема применения нового аналога у детей — это проблема обучения родителей (ну и, конечно, детей старшего возраста). Потому что надо объяснить им, что Лантус регулирует сахар крови в течение суток без приема пищи, днем же, когда ребенок принимает пищу, сахар крови регулируется с помощью "короткого" инсулина.

Поэтому первое, чему мы учим родителей: "Товарищи родители, знайте: с каким сахаром ребенок лег, с таким и проснется. Ни в коем случае нельзя допускать гликемию перед сном ниже, чем 6-7 ммоль/л. Гликемия перед сном должна регулироваться не дозой Лантуса, а дозой "короткого" инсулина, вводимого перед ужином".

Если случается дневная гипогликемия, надо четко объяснить родителям, что Лантус в этом не виноват. Разбирайтесь с "короткими" инсулинами! Вот это, пожалуй, основные трудности. Поэтому у нас в отделении постоянно действует "школа диабета", мы работаем с родителями и со старшими детьми и в индивидуальном порядке.

Что говорят дети

Словно в подтверждение слов заведующей отделением, к ней в кабинет потянулись родители, и она предложила нам побеседовать теперь с самими детьми, переведенными на Лантус. Доктор Татьяна Дмитриевна пригласила в холл тех, кто был свободен на данный момент. И завязался общий разговор. Его участниками стали: Стася Мазная, 11 лет; Настя Курапова, 14 лет; Ксения Александрова, 16 лет, и Павел Ревин, 14 лет.

— Мне только здесь, в больнице, поставили диагноз "диабет", — рассказывает Стася. — Сейчас я уже чувствую себя хорошо и собираюсь домой, а вот привезли меня совсем в плохом состоянии. Началось все с того, что мне все время хотелось пить. И я бесконечно пила дома, брала напитки с собой в школу. К тому же заметно худела. Мама тревожилась, но не предполагала, что со мной, — у нас в роду никогда диабетиков не было. Как-то я пришла из школы, болела голова, стало тошнить. Врач сказал, что у меня ОРЗ со рвотой. А потом я все не просыпалась, и мама вызвала "Скорую". Так я оказалась в Морозовской… Теперь я знаю, что диабет — это более жесткий распорядок дня, измерение сахара крови и уколы. Хорошо, что Лантус — это всего один укол перед ужином.

Комментирует Т.Д.: Три дня девочка была без сознания, затем переведена из реанимации к нам в отделение. Как только купировали кетоз, она стала получать Лантус и Актрапид. Подбор доз проводили с осторожностью. Сейчас ночных гипогликемий нет, иногда немного "гипует" перед сном. Уровень гликемии стабилизировался. Стасе проведено полное обследование. Родители прошли "школу диабета".

— А я болею диабетом уже пять лет, — замечает Настя. — И в Морозовской не впервые. Здесь меня и перевели четыре месяца назад на Лантус. Теперь снова попала сюда с декомпенсацией. Сама виновата — все время нарушала диету; много двигалась, но недоедала углеводов. Стало больше гипогликемий и ночью, и днем.

Комментирует Т.Д.: Коррекцию дозы инсулинов необходимо проводить не по единичному измерению сахара крови, а по данным измерения профиля глюкозы в течение дня и ночью. Только тогда можно понять, как правильно подобрать дозу инсулина. Измерения необходимо четко анализировать и записывать в дневнике, выявлять причину гипогликемии. И соответственно реагировать: ведь если происходят изменения в режиме, нужно менять и инсулиновые дозы.

— У меня диабет четыре года, последние несколько месяцев я на Лантусе. Вначале я вела дневник, потом его забросила, все меньше внимания стала обращать на свой режим; бывали дни, когда вообще не измеряла сахар крови, — вступает в разговор Ксения (она здесь самая старшая и настроена, похоже, самокритично). — Сейчас, попав в больницу с высокими "сахарами", поняла: зачем из-за всех этих мороженых и пирожных мне "зарабатывать" осложнения? На самом деле диабет не так страшен, просто надо следить за собой, а Лантус мне в этом поможет.

Комментирует Т.Д.: Девочка не пыталась сама увеличить дозу Лантуса, при этом постоянно нарушала диету; постепенно, в связи с большей потребностью в инсулине, у нее развилась декомпенсация с кетозом. Начали мы с 20 ЕД Лантуса, добавили еще 2 ЕД, и вот сейчас, спустя неделю, сахар крови натощак уже идеальный, ушли ночные гипогликемии.

— Как и Стася, я очутился в больнице с впервые выявленным диабетом, — сообщает Павел. — Но, знаете, я в общем-то не расстроился. Главное — психологически себя настроить. Буду более собранным, дисциплинированным, буду вести здоровый образ жизни, лучше учиться, чтобы в будущем получить хорошую профессию. А с болезнью буду справляться с помощью Лантуса. И, конечно, научусь управлять своим диабетом.

Комментирует Т.Д.: Поступил к нам с острым кетоацидозом, переведен на Лантус на четвертые сутки. С тех пор наблюдается неделю, показатели стабилизировались. Пока не прошел "школу диабета". Настрой, как видите, вполне оптимистический.

От себя добавим: а разве у пациентов Морозовской может настрой быть иным, когда их окружают прекрасные врачи, царит атмосфера заботы и внимания, а лечат лучшими инсулинами?