ДИАФОРУМ

ЧТО ШЕПЧЕТ НАМ АНГЕЛ-ХРАНИТЕЛЬ…

Приехав в Москву из знаменитого датского Диабетологического центра "Стено", профессор с мировым именем Олуф Педерсен сказал с улыбкой, обращаясь к своим российским коллегам: "Ангел-Хранитель нашептывает нам: мы должны лечить более интенсивно…" Вот, пожалуй, и главный ответ на вопрос, заключенный в названии научного симпозиума "СД: все ли мы учитываем?", который прошел под председательством академика И.И.Дедова при поддержке компании "Сервье" в рамках III Всероссийского диабетологического конгресса.

 

STENO-2: как снизить риск

Речь идет о риске сердечно-сосудистых осложнений, которые — как бы с годами не менялась медицинская помощь к лучшему — по-прежнему остаются основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2 типа (а ведь их 90-95% всех людей с диабетом!). Недаром, по словам датского профессора, многие национальные ассоциации приравнивают сам диабет 2 типа к сердечно-сосудистому заболеванию, требуя лечить его интенсивно.

Олуф Педерсен возглавлял исследование STENO-2, разработанное в самом начале 90-х годов, когда, заметил он, еще отсутствовала доказательная база для терапии СД 2 типа и некоторые диабетологи были "заражены нигилизмом". Так или иначе, но исследование действительно ставило смелую и масштабную задачу — сравнить влияние интенсивного, многофакторного подхода и традиционной терапии на корректируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа.

- Мы отобрали 160 больных (средний возраст — 55 лет) с уже выраженной микроальбуминурией — прогностическим фактором риска сосудистых и сердечных осложнений и разделили их поровну на две группы, — рассказал он на симпозиуме. — Участники первой группы (традиционной терапии) были направлены к врачам общей практики, где они и лечились 8 лет. Участники второй группы (интенсивной терапии) находились тем временем под наблюдением в центре "Стено" у команды диабетологов и других специалистов. Периодически, раз в год, проводилась индивидуализированная оценка риска у всех 160 человек.

Чем же отличалась вторая группа? Помимо медикаментозной терапии, направленной на коррекцию гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии и микроальбуминурии, а также вторичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений, мы, подчеркнул профессор, сделали акцент на изменение поведенческих привычек у наших больных. Они проходили специальный курс обучения и мотивации на интенсивную терапию.

Мы выясняли у наших подопечных, что они знают о диабете и о своем состоянии, насколько заинтересованы в лечении, удовлетворены ли его ходом и результатами, и выстраивали перед ними приоритет целей и действий. Мы даже награждали тех, кто добивался успеха. Такой пример. Мы все знаем, какой высокий фактор риска — курение. Поэтому мы приглашали приверженцев табака на курсы по прекращению курения и предоставляли им бесплатно заменители никотина.

В отношении питания мы добивались качественного изменения диеты — больше морепродуктов и меньше животных жиров; 5-6 раз в день потреблять овощи и фрукты. Физические упражнения — им следует уделять более 150 минут в неделю, то есть полчаса в день.

Надо признать, что в плане изменения образа жизни в группе интенсивной терапии мы получили все же скромные результаты — очень трудно заставить людей среднего и пожилого возраста, допустим, отказаться от курения или больше заниматься спортом. Поэтому приобщение к здоровому образу жизни лучше начинать с молодого возраста.

Лечение и результаты

Что касается терапевтических целей в исследовании, то они выглядели так (см. таблицу):

Не забудьте, что мы поставили эти жесткие цели 14 лет назад, и тогда нас все считали сумасшедшими. Для лечения гипергликемии мы выбрали гликлазид (препарат Диабетон компании "Сервье"), учитывая не только его эффективность в метаболическом контроле, но и селективные и вазопротективные (в плане защиты сердца) свойства.

Мы избрали поэтапную тактику: при индексе массы тела < 27 кг/ м2 пациенту назначались специальная диета плюс гликлазид; если уровень гликированного гемоглобина не снижался — добавляли метформин; при отсутствии прогресса — давалась инсулиновая инъекция на ночь. Поэтапный подход был и при терапии гипертензии. В интенсивной группе большое число больных получали ингибиторы АПФ, статины.

После 8 лет интенсивной терапии количество пациентов, пришедших к целевому уровню гликированного гемоглобина, составило в группе 15% — очевидно, что гипергликемию легче лечить при впервые выявленном СД. Уровень холестерина и артериальное давление нормализовались у большинства пациентов.

Первичными "конечными точками" исследования STENO-2 после 8 лет cчитались сердечно-сосудистые заболевания и смертность, вторичными — микрососудистые осложнения. Так вот, на традиционной терапии было зафиксировано 85 сердечно-сосудистых событий у 35 пациентов (44% состава группы); на интенсивной терапии — 33 таких события у 19 пациентов (24%). В мировой диабетологии таких цифр еще не было!

Главный итог STENO-2 — по сравнению с традиционным подходом интенсивная, многофакторная терапия СД 2 типа способствует снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний на 53%!

В отношении микрососудистых осложнений: у "интенсивных" пациентов на 60% снизился риск диабетической ретинопатии и нефропатии, но меньше — диабетической нейропатии.

— Теперь ясно, какое лечение мы можем дать своим больным, — заключил Олуф Педерсен. — Но в будущем нам предстоит сделать еще кое-что. Если в группе традиционной терапии наступление сердечно-сосудистых заболеваний составило 7% в год, при интенсивном лечении — наполовину меньше, но все равно это в 3 раза выше, чем в общей популяции.

Вот тут-то профессор и произнес свою крылатую фразу (повторим ее вновь!): "Ангел-Хранитель нашептывает нам: мы должны лечить более интенсивно". И в этом, добавил он, нам помогут новые препараты и новые технологии.

С позиций ДМ

К настоящему времени завершено более 150 клинических исследований в диабетологии, проведенных с позиций доказательной медицины (ДМ). На принципах ДМ, напомнила в своем выступлении профессор Марина Шестакова (ЭНЦ РАМН), проходило в последние годы ужесточение критериев компенсации диабета — показателей углеводного и липидного обменов, артериального давления, определялись препараты выбора.

Многие исследования сейчас в процессе, их результаты будут известны в ближайшие годы. В их числе — крупномасштабное многоцентровое исследование ADVANCE, которое организовано Институтом междунардного здравоохранения университета Сиднея при поддержке компании "Сервье". Его цель — оценить воздействие интенсивного контроля гликемии (HbA1c<6,5%) и интенсивного снижения АД на развитие микро- и макрососудистых осложнений у больных СД 2 типа, входящих в группу высокого риска.

В нем принимают участие более 11 тысяч пациентов (в возрасте свыше 65 лет, с наличием хотя бы одного фактора риска и длительностью СД более 10 лет) из 216 центров 20 стран (в том числе России) пяти регионов мира. Интенсивный контроль гликемии осуществляется приемом препарата Диабетон МВ — в виде монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими средствами, а артериального давления — приемом препарата Нолипрел (даже при исходно нормальных значениях АД).

Все участники разделены на 4 группы; в первой, интенсивного контроля, — получают Диабетон МВ и Нолипрел, во второй — Нолипрел и стандартный гликемический контроль (любые сахароснижающие препараты, кроме Диабетона МВ), в третьей — плацебо плюс Диабетон МВ, в четвертой — плацебо плюс стандартный гликемический контроль. Не правда ли, улавливается логика исследования?

Основные "конечные точки" ADVANCE — это суммарная частота инсульта и инфаркта миокарда, которые не привели к смерти больного, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также суммарная частота развития или прогрессирования диабетической ретинопатии или нефропатии через 4,5 года наблюдения. Таким образом, уже в 2007 году ожидается получить первые ответы на вопросы о первичной и вторичной профилактике микро- и макрососудистых осложнений.

Несколько слов о представленном профессором Шестаковой новом исследовании GUIDE, где сравнивались эффективность и безопасность Диабетона МВ и глимепирида (Амарила). На протяжении 6 месяцев 845 пациентов с СД 2 типа в двух группах — Диабетона МВ и глимепирида — показали одинаковую динамику уровня гликированного гемоглобина. А анализ в подгруппах выявил интересные закономерности: Диабетон МВ имеет лучшую переносимость у лиц пожилого возраста и с хронической почечной недостаточностью; кроме того, он вызывал в 2 раза меньше гипогликемий, чем глимепирид.

Результаты научных исследований неизменно дают четкие ориентиры врачам в возможностях подбора оптимальной терапии для их пациентов.

Изменить уже сейчас…

В этом ракурсе и был построен доклад профессора Ашота Мкртумяна, названный им: "Реальная практика: что мы можем изменить уже сейчас".

…На экране — видеозапись беседы пациента с СД 2 типа, пришедшего на прием к профессору. Это грузный мужчина 52 лет, с длительностью диабета 5 лет, который жалуется на общую слабость, тяжесть в области сердца, онемение пальца на правой ноге, наконец, на свои высокие "сахара". Анализ мочи показал у него следы белка. Выясняется, что его мать страдала ожирением, артериальной гипертензией, перенесла инфаркт.

На вопрос доктора о его избыточном весе отвечает, что, хотя и старается придерживаться диеты, но это мало получается, ест на ночь, к тому же у него малоподвижная работа. И еще у него высокий уровень артериального давления — 160/100 мм рт.ст.

Доктор встревожен: у пациента явно развиваются и микро- и макрососудистые осложнения, и ему нужно пересмотреть весь свой образ жизни.

Необходимо также перейти к интенсивному комплексному медикаментозному вмешательству, которое поможет компенсировать его диабет, воздействовать на дистальную полинейропатию, предотвратить дальнейшее ухудшение функции почек, защитить сердце от грозной ишемической болезни, успешно бороться с артериальной гипертензией и ожирением…

Почему при выборе оптимальной терапии данному больному для компенсации диабета показан гликлазид (Диабетон МВ)?

Докладчик конкретизирует преимущества препарата: это его выраженная эффективность, безопасность (даже если у пациента проблемы с почками), бета-клеточная селективность (что важно при ИБС), протективные, то есть защитные сосудистые свойства, наконец, удобство приема (1 раз в сутки).

Ценность этого препарата несомненна: его действие направлено на увеличение секреции инсулина — при отсутствии влияния на сердечно-сосудистую систему. Он обладает низким риском вторичной декомпенсации, то есть обеспечивает длительный контроль диабета.

Еще один важный аспект — это антиоксидантные свойства гликлазида. Известно, что диабет сопровождается усилением окислительного стресса в организме, который играет ключевую роль в развитии сосудистых осложнений; в отличие от других производных сульфонилмочевины, Диабетон МВ уменьшает этот стресс, нейтрализуя действие вредных "свободных радикалов".

При приеме этого препарата наблюдается также низкая частота гипогликемий, отсутствует прибавка веса (даже у пациентов с ожирением), он хорошо сочетается с метформином.

Переходя от частного к общему, профессор Мкртумян ставит актуальные вопросы: действительно ли, принимая пациента, доктор стремится к терапевтическим целям STENO-2 и самых передовых современных исследований или просто дает лекарства? Что можно изменить сегодня в реальной практике, чтобы улучшить гликемический контроль при диабете?

Недаром призыв IDF гласит: time has come to act — now! — наступило время действовать — прямо сейчас!