ДИАВЗГЛЯД

ЕВРОПЕЙСКИЙ ФОРУМ: НОВЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ГЛИТАЗОНОВ

Недавно в Париже, под эгидой компании "ГлаксоСмитКляйн" (GSK), прошел Форум европейских экспертов по диабету, собравший свыше 300 авторитетных ученых из всех стран Старого Света, а также из США. Все вместе они постарались найти ответы на актуальные вопросы диабетологии: каковы наиболее перспективные направления в профилактике и лечении СД и его осложнений? как воплотить результаты новейших научных исследований в реальные выгоды для пациентов?

Научная мысль дерзка.
И сражение с тайнами диабета набирает обороты, поражая даже самое смелое воображение. Так, с трибуны парижского форума были озвучены, например, первые результаты (на животных) в попытке ученых создать вакцину против диабета типа 1. Но все же основное внимание было приковано к проблематике СД типа 2, и это понятно.

КЛЮЧ К УЛУЧШЕНИЮ ЖИЗНИ

Доклад президента Международной диабетической федерации (IDF), бывшего, кстати, одним из сопредседателей форума, профессора Пьера Лефебвра так и назывался: "Эпидемия диабета типа 2 — что мы можем сделать?"
Уже в наши дни от диабета страдает 200 миллионов жителей Земли, к 2025 году их будет 325 миллионов (плюс 410 миллионов людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, то есть стадией предиабета) — и 90% всего этого контингента — пациенты со вторым типом!
Сейчас диабет типа 2 поражает одного из 20 взрослых европейцев. У одного из 7 человек в возрасте после 40 лет наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, и приблизительно у половины таких пациентов в течение последующих 10 лет развивается диабет. Именно "сахарная болезнь" — одна из основных причин потери зрения, почечных заболеваний, ампутации конечностей. СД типа 2 в два-три раза увеличивает риск развития сердечных заболеваний; более того, 8 из 10 людей с диабетом умирают по причине сердечных заболеваний.
Несмотря на значительные успехи в разработке современных методов терапии СД типа 2, эта болезнь все еще трудно поддается клиническому управлению, и большинство пациентов со вторым типом в разных странах не могут добиться нормальной гликемии. Вот почему научные исследования в области диабета, подчеркнул профессор Лефебвр, остаются международным приоритетом, и, несомненно, врачи должны постоянно учитывать их результаты при разработке генеральной стратегии лечения СД.

В том же русле строится и философия компании "ГлаксоСмитКляйн". На этом форуме она вновь показала свою решимость развивать научно обоснованные варианты инновационного лечения сахарного диабета, чтобы кардинально влиять на течение болезни и устранять ее прогрессирование. Сейчас ведется серия масштабных исследований (ADOPT, DREAM, RECORD) — на базе, в частности, росиглитазона (препарат Авандия). Их результаты позволят улучшить понимание причин и механизма СД типа 2 и его сердечно-сосудистых осложнений.
В материалах форума, подготовленных GSK для его участников, отмечается: "Мы верим, что обучение и совместное использование знаний — ключ к улучшению жизни людей с диабетом". Именно такова конечная цель научных поисков.

НОВОЕ О РОЛИ ГЛИТАЗОНОВ

В парижском форуме приняла участие группа российских ученых. Один из них — директор Института диабета Эндокринологического научного центра РАМН, профессор Михаил Балаболкин поделился по нашей просьбе своими впечатлениями о работе форума:
— Безусловно, в центре внимания были глитазоны. Эти сахароснижающие препараты (их еще называют сенситайзеры, то есть повышающие чувствительность к инсулину) разрабатывались применительно к лечению СД типа 2. Но оказалось, что их роль при других заболеваниях, сопровождающихся повышением инсулинорезистентности, также высока.

Это — сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, синдром поликистозных яичников, метаболический синдром. Из глитазонов применяются на сегодняшний день два препарата — Авандия (компания GSK) и Актос ("Эли Лилли"). Хотя они и одного класса, но их действие в некоторых аспектах различается, и в этом плане у Авандии есть некоторые преимущества.
Врачи хорошо знают: трудно переоценить роль углеводного и жирового обменов в организме. Регуляция этого, говоря языком медиков, энергетического гомеостаза осуществляется через так называемые ядерные PPAR — гамма рецепторы, которые преимущественно экспрессируются в жировых клетках. На эти рецепторы как раз и оказывают воздействие глитазоны.
Существуют и другие виды PPAR-рецепторов, такие как альфа, дельта, которые активно участвуют в регуляции жирового и других обменов.
В этой связи представитель GSK сделал сообщение о разработках, которые осуществляются сейчас в научном отделе компании. Будущие препараты (пока под кодовыми названиями) состоят из общих структурных компонентов глитазонов с добавлением новых элементов, благодаря чему могут комплексироваться не только с -гамма, но и с-альфа, -дельта рецепторами.

Так, панагонист PPAR-рецепторов также будет применяться при лечении сахарного диабета 2 типа, а агонисты PPAR-альфа и -дельта рецепторов, а также двойной агонист PPAR -альфа/гамма рецепторов, уменьшающие вес, содержание триглицеридов в крови, повышающие уровень липопротеидов высокой плотности и снижающие уровень липопротеидов низкой плотности (что благоприятно сказывается на состоянии липидного обмена), будут применяться при лечении дислипидемий и ожирения.

Эти препараты также способствуют профилактике развития атеросклероза у больных СД типа 2. Некоторые из новых препаратов уже прошли доклиническую апробацию на животных.
В наших знаниях о природе диабета все время происходит уточнение акцентов. Сегодня показано, что одним из основных звеньев в развитии инсулинорезистентности является нарушение жирового обмена, а именно: высокая концентрация свободных жирных кислот в сыворотке крови. При этом свободные жирные кислоты усиленно поглощаются мышцами, что сопровождается повышением инсулинорезистентности в этих и других тканях организма. То же самое происходит в печени и в самой жировой ткани.

Раньше мы считали, что восстановление и улучшение секреции инсулина при одновременной нормализации углеводного обмена сопровождается уменьшением инсулинорезистентности. Оказалось, что эти два компонета — глюкоза и свободные жирные кислоты — взаимодействуют так, что могут перекрывать чувствительность ткани к инсулину на различных уровнях. Значит, у пациента с диабетом, наряду с компенсацией углеводного обмена, надо восстанавливать жировой обмен, чему и должны помочь соответствующие препараты.
Так, у одного из будущих препаратов компании GSK механизм действия будет связан с блокадой транспортера липопротеидов низкой плотности. Обычно, эти липиды переносятся с помощью белков-транспортеров на периферию, где связываются со специфическими рецепторами в тканях и инициируют развитие атеросклероза. Данный препарат как бы прерывает представленную цепь транспорта и взаимодействия липопротеидов низкой плотности с соответствующим рецептором.

Таким образом, возводится преграда на пути дальнейшего развертывания атеросклероза, который, как известно, запускает целый каскад сердечно-сосудистых заболеваний и приближает смерть, прежде всего у пациентов с диабетом.
Также большой интерес представляет новый препарат, обладающий антитромботической активностью. Он имеет уникальный механизм действия и оказывает свое влияние посредством активации кофактора II гепарина. Его эффект близок к уже известному варфарину, но при этом отсутствуют такие отрицательные свойства, как выраженное изменение активности свертывающей системы, что чревато возможностью неконтролируемых кровотечений.

СЕКРЕТЫ АВАНДИИ

На парижском форуме было вновь подтверждено: в механизме действия и самого препарата Авандия, помимо ее сахароснижающего эффекта, имеются дополнительные эффекты влияния на другие виды обмена веществ.
Например, влияние Авандии на секрецию гормонов, которые вырабатываются в жировой ткани. При диабете, на фоне повышенного образования в жировой ткани PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена I) , повышается способность крови к образованию тромбов, а Авандия такую способность снижает.
Очень важен такой гормон, как адипонектин, который вырабатывается не во всякой жировой ткани, а только в подкожно-жировом слое. Это благоприятно с точки зрения женского типа ожирения, то есть такого, когда основное количество жировой ткани располагается на бедрах. При абдоминальном типе ожирения у женщин и при ожирении у мужчин выработка этого гормона снижена.

На фоне приема Авандии несколько меняется соотношение абдоминального ожирения к подкожному. При общей массе тела, которая почти не изменяется, увеличивается количество подкожно-жировой клетчатки, что значительно лучше, чем наличие абдоминального жира. Этот процесс сопровождается увеличением секреции адипонектина, который, в свою очередь, уменьшает инсулинорезистентность, влияет на расширение сосудов, улучшение функции бета-клеток.
Авандия помогает также восстанавливать функцию эндотелия, то есть внутренних стенок сосудов. Дело в том, что при диабете происходит сужение этих стенок, поскольку уменьшается образование клетками эндотелия оксида азота — NO, призванного расширять капилляры и улучшать микроциркуляцию. Увеличивая образование NО, Авандия содействует улучшению кровотока, снижает количество микротромбов.
Одно из научных сообщений на форуме затронуло очень интересный момент.
Доказано, что когда в системном кровотоке фиксируется еще нормальное артериальное давление, то в капиллярах оно может быть уже повышено. И как раз это обстоятельство даже более опасно в плане риска макрососудистых заболеваний, чем общая гипертензия. Исходя из этого, чтобы избежать процессов инициации атеросклероза, следует регистрировать давление не только тогда, когда оно начинает нарастать в артериях, а еще в капиллярах.
На форуме был показан еще один важный аспект действия Авандии в отношении макроангиопатии.

Представьте себе сосуд, где атеросклеротическая бляшка закрывает половину его просвета. Эта бляшка может быть как в стабильном виде, так и в форме распада. Когда она стабильна, то кровоток не нарушается, и на определенном этапе это ничем не грозит. Но вот бляшка начинает распадаться, образуется тромб, который, отрываясь, может попасть куда угодно, например, в мозг, приводя к мгновенной смерти.
Оказывается, Авандия способна и здесь сказать свое слово. Препарат ингибирует ферменты, под влиянием которых "плавятся" ткани и отрывается тромб, то есть предупреждает переход стабильной бляшки в распадающуюся. Более того, если бляшка уже почти готова распасться, Авандия продуцирует обратный процесс, и та начинает стабилизироваться и даже уменьшаться в размерах.
А теперь обратимся к такой ситуации. Сосудистый хирург делает пациенту весьма дорогостоящую операцию, вводя в его сосуд стент — это искусственный баллончик, который вставляется в место сужения артерии, чтобы дать проход крови. Однако со временем возникает так называемый рестеноз, когда вокруг стента снова начинает образовываться такая же ткань, суживая сосуд, что требует нового операционного вмешательства. Так вот, Авандия предупреждает развитие рестеноза.

Суммируя главные преимущества Авандии для людей с СД типа 2, можно заключить: препарат обеспечивает эффективный гликемический контроль, снижает риск развития осложнений. Он может применяться как монолечение, так и в сочетании с метформином (GSK выпустила даже комбинированный препарат — Авандамет, в таблетке которого содержится и росиглитазон, и метформин), с препаратами сульфонилмочевины, а также с инсулином продленного действия (например, с Лантусом — великолепный эффект!).
Парижский форум наглядно показал: сегодня получено много данных, указывающих на то, что при применении глитазонов, в частности Авандии, не только компенсируется углеводный обмен для больных диабетом, но и создаются условия для блокирования механизмов, которые приводят к образованию макро- и микроангиопатий. А значит — расширяются показания для применения этого препарата в клинических целях.