ДИАФИРМА

ГЛАВНЫЙ ОРИЕНТИР: ЛЕЧЕНИЕ ДО ЦЕЛИ!

Почему важно добиваться бескомпромиссной компенсации диабета, как это выполнять на практике и зачем нужен индивидуальный подход к каждому пациенту - обо всем этом шла речь на симпозиуме компании "Санофи Авентис" в рамках V Московского съезда эндокринологов, который так и назывался: "Современные стратегии оптимизации инсулинотерапии у пациентов с СД типа 2».

Если выстроить цепочку в логической последовательности, то ее звенья должны быть таковы:
- как можно ранее выявить эту коварную "болезнь столетия»;
- оптимально определить индивидуальный подход к ее терапии;
- лечить до цели, то есть до достижения и последующего поддержания целевых значений компенсации углеводного обмена (HbA1c< 7%), используя арсенал различных пероральных антидиабетических препаратов в комбинации с современными аналогами инсулина.

СОВРЕМЕННЫЕ АКЦЕНТЫ

Между тем на практике больные СД типа 2 узнают о своем диагнозе поздно, то есть когда у них потеряно уже до 40% массы бета-клеток, вырабатывающих собственный инсулин. Если в таком случае назначать лечение по привычным схемам его эскалации (диета + физическая активность, затем одна таблетка, две…), то теряется время и начинают развиваться и прогрессировать сосудистые осложнения.
Сегодня мировая диабетология, базируясь на накопленном опыте, ставит акцент на том, что переход к инсулинотерапии при втором типе должен осуществляться достаточно быстро и обученный пациент должен уметь сам титровать (то есть подбирать) себе дозы.
Для назначения базального инсулина не нужно ждать длительное время, предупреждает одна из ведущих разработчиков дозового режима терапии инсулином гларгин – Лантусом, профессор Хельсинкского университета Ханнеле Яки-Йервинен, и определяющий здесь критерий – это невозможность достичь целевого значения гликированного гемоглобина на предшествующей терапии.

Один из вопросов, затронутых в ее докладе на симпозиуме, – выбор инсулина для базальной терапии: НПХ или гларгин? В пользу последнего свидетельствуют, например, следующие результаты, полученные в ходе 12-месячного исследования, где сравнивалась комбинированная терапия НПХ или гларгином в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами у 423 больных СД типа 2, не получавших ранее инсулин. Частота всех случаев гипогликемии и ночной гипогликемии при использовании Лантуса была на 35 и 56% соответственно ниже, чем при лечении НПХ. Вместе с тем, считает эксперт из Финляндии, достижение постоянного успеха невозможно, пока пациент не будет обучен самостоятельной титрации дозы.

Совсем новое исследование INITIATE, о котором она рассказала далее, посвящено как раз пошаговой стратегии работы с больными СД типа 2, получавшими пероральные сахароснижающие препараты, когда им добавляется инсулиновый аналог и они меняют его дозу как индивидуально, так и в группах под наблюдением врача. Естественно, больные должны вначале пройти обучение технике инъекций, приобрести навыки домашнего мониторирования, овладеть простым алгоритмом титрации дозы (увеличение дозы Лантуса на 2 МЕ каждые три дня, если глюкоза крови натощак свыше 5,5 ммоль/л в течение трех дней, предшествующих титрации).
Сравнивая эффективность лечения Лантусом индивидуально и в группах, г-жа Яки-Йервинен отметила, что большого различия в снижении уровня гликированного гемоглобина в том и другом случае нет – от 8,7 до 6,9% и от 8,8 до 6,8% соответственно. Пациенты также одинаково удовлетворены предложенным им методом инсулинотерапии. Что касается времени, затраченного на получение столь блестящих результатов, то в группах оно оказалось вполовину меньше, чем на индивидуальном методе.
Остается поздравить авторов этого исследования не только с выполнением, но даже перевыполнением задачи – "Лечение до цели!» – ведь заветная для компенсации СД планка – "семерка» опустилась еще ниже!

ИТОГИ МОСКОВСКОГО ОПЫТА

Около 7 тысяч пациентов с СД применяют сегодня в Москве инсулин гларгин - Лантус, сообщил главный эндокринолог Москвы, профессор Михаил Анциферов.
Врачи хорошо знают: стандарты лечения – стандартами, а вот мотивировать больного на управление диабетом, добиться у него стойкой компенсации в реальной жизни – чрезвычайно сложно. Недаром даже в такой благополучной стране, как США, количество некомпенсированных пациентов с СД практически не убывает за последнее десятилетие. Оказывается, всё достаточно просто: при диабете типа 2 не надо затягивать с назначением инсулинотерапии, и на то, напомнил профессор, есть по крайней мере три причины: само это заболевание не остановить, оно неизбежно прогрессирует; инсулин на определенной стадии просто необходим по показаниям; наконец, первый шаг в лечении – это коррекция гипергликемии по глюкозе крови натощак.
В Москве в 2004-2005 гг. была реализована программа по оценке эффективности Лантуса в достижении целевого гликемического контроля (HbA1c<7%, гликемия натощак <5,5 ммоль/л) у больных СД типов 1 и 2, ранее не компенсированных на предшествующей сахароснижающей терапии. На первоначальном, 3-хмесячном этапе, в котором участвовали 574 пациента, коррекцию дозы проводили индивидуально раз в неделю, с учетом результатов самоконтроля уровня гликемии натощак.
Анализ полученных данных показал: применение Лантуса в качестве базального инсулина у пациентов с первым типом позволило снизить средний уровень HbA1c в течение 12 недель более чем на 2%, а через год от начала терапии – на 2,5%; причем целевой уровень (менее 7%) был достигнут на первом этапе практически у половины участников, а за год – практически у двух третей пациентов (62%).
Программа подтвердила высокую эффективность применения Лантуса и при СД типа 2. Уже спустя 12 недель терапии средний уровень гликированного гемоглобина снизился с 9,9 до 7,8%, причем целевое значение было достигнуто у 40% больных. Положительный ответ на вопросы об удовлетворенности лечением и желании продолжать терапию Лантусом дали 98% участников. Есть и еще один важный вывод: независимо от вида исходной терапии, ее интенсификация за счет присоединения Лантуса позволила улучшить контроль углеводного обмена во всех подгруппах пациентов со вторым типом.
Кстати, данное исследование проводилось в обычных поликлиниках и стационарах Москвы, и в нем принимали участие типичные пациенты. Что же касается врачей, то они имели возможность приобрести личный опыт применения Лантуса в лечении больных диабетом с использованием удобного алгоритма перевода и титрации.
А сейчас, как сообщил докладчик, в столице проходит новое исследование, получившее название Moscow BOAT, или "Московская лодка" Оно призвано определить эффективность своевременного добавления Лантуса к пероральным сахароснижающим препаратам у больных СД типа 2, не компенсированных на терапии ПСП. Причем на этот раз в качестве показателя компенсации диабета рассматривается уровень уже не 7%, а 6,5%!

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

- Хочу напомнить читателям "ДН», – говорит гостья из Санкт-Петербурга, к.м.н. Алсу Залевская, – обсуждая с пациентами те вызовы, которые ставит перед нами диабет, мы, врачи, говорим прежде всего о целевых значениях гликированного гемоглобина, уровне холестерина, показателях артериального давления. Но всегда ли мы знаем, каков наиболее безопасный путь достижения этих целей?
Нередки ситуации, когда и врач, и больной СД стараются удержаться в рамках умеренной гипергликемии, опасаясь оборотной стороны хорошего контроля – частых гипогликемий. Поэтому, участвуя в международном исследовании AT.LANTUS (проведено в 611 центрах 59 стран) и выполняя его российскую часть в эндокринологических центрах Москвы и Санкт-Петербурга, мы ставили четкие цели. Они прослеживаются в самом названии нашего исследования: "Сравнение двух алгоритмов лечения и выбор оптимальной начальной и поддерживающей терапии инсулином гларгин Лантус у больных СД типов 1 и 2 с неудовлетворительным контролем"
Выступая на симпозиуме, доктор Залевская представила данные, полученные у пациентов с СД типа 2, у которых до этого, вновь подчеркнем, были неудовлетворительные показатели гликемии, несмотря на лечение инсулинами и/или пероральными сахароснижающими препаратами. Из двух выбранных режимов титрации первый предполагал, что дозу Лантуса изменяет врач на еженедельном визите (и таких недель было 24), и второй – где дозу Лантуса – в зависимости от уровня глюкозы крови натощак – мог изменять сам пациент каждые три дня.
Каковы же выводы, сделанные при анализе окончательных результатов? Достижение гликемических целей у декомпенсированных больных с длительным течением СД типа 2 (в том числе предварительно получавших инсулин – 72% включенных в исследование) возможно при применении инсулина гларгин как базального инсулина.
Снижение гликированного гемоглобина (с 8,98 до 7,78%) и глюкозы крови натощак (с 9,4 до 6,1 ммоль/л) было статистически достоверным во всей когорте пациентов – участников международного исследования AT.LANTUS. А вот в российской группе результаты были еще более удивительными: уровень HbA1c, составлявший исходно 8,90%, на финише был равен рекордной цифре – 7,46%!
Сравнение результатов двух режимов показало, что более простой режим, контролируемый самим пациентом, оказался наиболее эффективным в достижении целевых показателей гликемии с минимальной разницей в частоте гипогликемий; причем оба алгоритма были безопасными с низкой частотой тяжелых "гипо" Увеличение массы тела не превышало 1,3 кг в целом по группе. Доза Лантуса на финальном визите оставалась низкой в обеих группах: 0,12 и 0,15 МЕ/кг.
И главное заключение: данные, полученные в ходе этого крупнейшего международного исследования, можно легко перенести в клиническую практику!

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ АСПЕКТ

Понятно, что не только пациенты, но и сами врачи должны постоянно учиться, овладевать новыми методами в лечении диабета, профилактике его осложнений. Оригинальный образовательный семинар для врачей прошел на съезде по инициативе компании "Санофи Авентис» на тему: как индивидуализировать подходы в стратегии инсулинотерапии у больных СД типа 2.
Разработчиком семинара и его ведущей была заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, профессор
Ирина Демидова.

- Важно понять, - считает она,- как практические врачи относятся к современным стандартам лечения диабета, на что ориентируются в выборе методов терапии, что доносят до своих пациентов. Ведь только в тесном взаимодействии "врач – пациент» можно успешно осуществить стратегию "лечения до цели"
А вот как объясняет идею организации семинара представитель компании:
- Обычно на научных конгрессах и симпозиумах выступают многие ведущие специалисты, но это движение, так сказать, в одном направлении. Мы же хотели бы узнать мнение аудитории, как реагирует она на новые взгляды и положения, воспринимает ли их для практической работы или есть какие-то сдерживающие моменты? Какая у врачей ситуация в регионах?
Словом, мы хотим получить "обратную связь» с нашей аудиторией. (Поэтому ведущий задавал актуальные вопросы, а врачи из Москвы и еще десятка российских городов отвечали на них с помощью пультов.)
Кстати, такие опросы уже проводились компанией в ряде регионов страны при поддержке главных эндокринологов и были встречены с большим интересом. Что касается уровня подготовки столичных врачей, то, как показал семинар, он очень высок, в чем, безусловно, заслуга главного эндокринолога Москвы, профессора Анциферова: все новые препараты, которые внедряются им в клиническую практику, идут параллельно с образовательными проектами.
… А на экране перед врачебной аудиторией вопросы динамично сменяли друг друга – о патогенетических механизмах развития диабета типа 2, о причинах, ведущих к декомпенсации, о пероральных сахароснижающих препаратах, о начале инсулинотерапии, о дозировках инсулина и титрации…
Один из предложенных аудитории вопросов звучал так: "Какой процент наблюдаемых Вами больных СД типа 2 получают инсулинотерапию?» Большинство врачей среди вариантов ответов выбрали диапазон между 20 и 30 процентами.
Что ж, так и должно быть: каждый год эта цифра становится все выше…