ДИАГНОЗ

ПОГОВОРИМ О ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОМ СД…

В нашей почте — немало писем, авторы которых затрагивают тему впервые выявленного диабета типа 2 и современной тактики его лечения. Сегодня на вопросы наших читателей отвечает директор Института диабета Эндокринологического научного центра РАМН, главный диабетолог Минздравсоцразвития РФ, профессор Михаил Балаболкин.

"Только мне исполнилось 55 лет и я вышла на пенсию, как сразу попала в больницу, по линии гинекологии. А уж там, можно сказать, случайно врачи поставили мне диагноз — сахарный диабет типа 2. И предупредили: не исключено, что я давно живу с этой болезнью и, может, даже имею сосудистые осложнения. Что же это такое — "впервые выявленный диабет" и каковы его "сюрпризы"?
Людмила С-ва, г. Троицк Московской обл.

- Впервые выявленный диабет — это, говоря языком медиков, тот момент, когда у вас обнаружен повышенный уровень глюкозы крови. То есть, согласно новым диагностическим критериям, признанным во всем мире, сахар крови натощак в цельной венозной и капиллярной крови должен быть 6,1 ммоль/л, а в плазме — более 7,0 ммоль/л.

Достаточно ли однократного измерения? Нет, следует определять сахар натощак в течение трех дней подряд, и, если этот показатель каждый раз подтверждается, мы имеем полное основание говорить о наличии диабета типа 2, или, как его еще называют, "диабета пожилых".
Сегодня мы знаем, что от начала диабета до момента постановки диагноза проходит несколько лет. Не только у нас в стране, но и за рубежом часто впервые выявляют диабет типа 2, когда у пациента уже имеются сердечно-сосудистые осложнения СД. Так, по данным нашего Госрегистра, до 40% впервые выявленных диабетиков в России уже имеют или нарушения сосудов сетчатки, или нейропатические поражения, или макроангиопатию. Имеются даже редкие случаи, когда диагноз СД типа 2 впервые ставится …при наличии гангрены!
У многих людей бытует мнение, что второй тип — это легко протекающая болезнь, оттого они и не обращаются своевременно за медицинской помощью. Человек вроде и нездоров, но и не болен; подумаешь — стал немного больше пить, чаще вставать ночью в туалет, прибавляет в весе. А это уже первые, пусть не явные, признаки "сахарной" болезни, на которые следует обратить внимание или хотя бы определить уровень сахара крови.
И чем раньше пациент узнает о своей болезни, тем лучше, чтобы иметь возможность затормозить или вообще не допустить грозные осложнения диабета. Конечно же, он должен изменить свой образ жизни, следить за диетическим режимом и физической активностью.
Например, обращать внимание не только на количество потребляемой пищи, но и на частоту приемов. Потому что одно дело — распределять 2000-2300 калорий на 6 приемов в день и совсем другое дело, когда те же калории употребляются немного утром или днем, а 50-70% суточной потребности в калораже отодвигаются на вечер, что непозволительно, нефизиологично и ничего, кроме вреда здоровью, не несет, поскольку утилизируется в организме в виде жировых запасов. Особенно печально, когда к созданному взрослыми подобному стереотипу питания в семье приучаются и дети.
Нужно помнить и о следующем: предрасположенность к диабету диктуется не только внешними факторами (той же периодичностью приема пищи), но и генетически. Поэтому в семьях, где уже есть больные диабетом (мать, отец, родственники), необходимо детям с раннего возраста осуществлять профилактику диабета — отказаться от вредных продуктов в виде всяких сникерсов, продукции МакДональдса, сладких напитков типа колы, следует заниматься спортом, вести здоровый образ жизни. Пассивная же позиция приводит лишь к тому, что люди все раньше и чаще заболевают этой "неинфекционной эпидемией" нашего века, стремительно пополняя ряды пациентов с "впервые выявленным" СД типа 2.

"Недавно мне, в возрасте 49 лет, диагностировали диабет типа 2. По службе у меня бывают частые командировки, и я хочу быть в форме. Мой врач призвал меня относиться к болезни со всей серьезностью и предложил мне перейти на "комбинированную терапию". Хотелось бы знать, зачем она в принципе нужна?"
Лев Я-ко, г. Саратов

- По одному письму дать рекомендации для всех сложно. Скорее всего, диабет у Вас в такой стадии, когда действительно нужно лечить интенсивно, прибегая к комбинированной терапии.
Современная диабетология пришла к выводу, что существовавшая до недавних пор тактика последовательной, "пошаговой" коррекции метаболических параметров, когда интенсификация терапии начиналась лишь при ухудшении контрольных показателей, явно устарела. На практике это означает, что гораздо большее число больных СД типа 2 нуждается в комбинированном, патогенетически обоснованном лечении и в более ранние сроки.

Следует учесть: когда выявляется второй тип, 80-90% пациентов имеют избыточный вес и ту или иную стадию ожирения. Поэтому, прежде всего, больному нужно нормализовать свое питание и предпринять усилия, чтобы поступившая в организм энергия не откладывалась в жир, а сгорала, то есть диета и физическая активность — это первоочередные лечебные мероприятия. И у каждого третьего человека с впервые выявленным диабетом эти меры способствуют нормализации сахара крови до того уровня, когда нет необходимости принимать лекарственные препараты (сахар натощак — 6,2-6,3 ммоль/л, сахар через 2 часа после приема пищи — 7-7,2 ммоль/л).
Но когда болезнь в течение длительного времени протекает скрыто, то есть человек о ней и не догадываетсяя, тогда диеты и физических упражнений часто уже недостаточно для компенсации углеводного обмена. И пациент должен переходить к лекарственным препаратам. Здесь мы тоже должны знать, что унифицированного подхода нет. Схема лечения должна подбираться строго индивидуально.
Дело в том, что в патогенезе СД типа 2 участвуют два фактора — это инсулинорезистентность периферических тканей и недостаточность функции бета-клеток. Раньше ученые думали, что вот это самая недостаточность секреции инсулина возникает лишь на последних стадиях болезни; оказывается, она развивается уже в первые годы. Поэтому и необходима комбинированная терапия уже на ранних сроках диабета, когда сочетаются два сахароснижающих препарата, имеющие разные точки приложения основного эффекта действия, препараты различных групп: производные сульфонилмочевины (ПСМ) и бигуаниды (метформин).
Изначальная комбинация ПСМ и метформина по меньшей мере так же эффективна, как и монотерапия, но в меньших дозах каждого из двух сахароснижающих препаратов. Добавление метформина пациентам, получающим высшие дозы ПСМ, позволяет снизить дозу последних. И наоборот — комбинация метформина с ПСМ у тучных пациентов при неэффективности высших доз метформина не сопровождается прибавкой веса за счет снижения дозы.
Надо отметить, что первой компанией в мире, осуществившей на практике этот уникальный комплексный подход, стала "Берлин-Хеми/Группа Менарини", которая создала препарат Глибомет, представляющий собой комбинацию фиксированных малых доз глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг) в одной таблетке.

"Я читала, что сегодня есть множество сахароснижающих препаратов для лечения СД типа 2. Как врач определяет, какой именно лучше всего "сработает" для данного пациента? Мне, например, назначен препарат Глибомет — каковы его преимущества?"
Роза Х-ва, г. Казань

- В настоящее время мы действительно имеем хороший арсенал сахароснижающих препаратов и можем индивидуально подобрать нужное лекарство для каждого больного.
К сожалению, нет таких тестов, благодаря которым сразу выясняется, какому больному какой препарат назначать. Врачи определяют это на основании уровня сахара до еды и через 2 часа после нее — и так три раза на протяжении дня, по основным приемам пищи. Эти данные говорят нам о том, насколько поражены у больного бета-клетки, каковы их функциональные возможности и способность утилизации глюкозы. И когда мы получаем этот 6-точечный суточный профиль данного пациента, тогда способны наиболее точно подойти к вопросу оптимального выбора препарата для его лечения.
Кстати, сегодня мы имеем препараты не только длительного действия, но и короткого, которые помогают определенным больным справиться с постпрандиальной (после приема пищи) гликемией, наиболее опасной для потенциального развития сосудистых осложнений. Ну а основное, к чему мы должны стремиться, — это обеспечить больному приемлемое здоровье по состоянию его гликемии и гликированного гемоглобина (он проверяется обычно раз в три месяца).
Хочу отметить также, что в действительности не у всех больных в равной мере поражается чувствительность к жировой ткани или к печени. И если одному больному помогает какая-то комбинация препаратов, то это не значит, что она поможет его знакомому или соседу.
Что же касается Глибомета, о котором Ваш вопрос, могу сказать, что это действительно прекрасный и очень удобный препарат, который быстро, как бы с двух сторон, способствует нормализации углеводного обмена. Он улучшает секрецию инсулина, оказывает благоприятное влияние на ожирение, уменьшая его, на нарушения со стороны жирового обмена, воздействует (хоть и не очень сильно) на нормализацию артериального давления. У меня лично есть больные, которые по 5 лет принимают Глибомет и великолепно “идут” на нем.
Глибомет показан как первичная комбинация при поздней диагностике заболевания при изначально агрессивном течении диабета. Как вторичная комбинация он обычно назначается при неэффективности высших доз монотерапии у лиц с сохраненной секрецией инсулина при вторичной резистентности к препаратам сульфонилмочевины при лечении метформином.
Следует лишь напомнить о том, что у обоих компонентов препарата — глибенкламида и метформина — нет суточного действия, а сахароснижающий эффект должен быть на протяжении суток, поэтому оптимальным режимом считается прием препарата 2 раза в день (утром и вечером).

"В последние годы, на фоне своего диабета, я стала набирать лишний вес. Сознаю, что здесь есть и моя вина. Сейчас начала принимать препарат Глибомет и беспокоюсь: не увеличится ли еще более мой вес?"
Зинаида К-ль, г. Тверь

- Это вопрос, который волнует почти каждого человека с диабетом, когда он принимает какое-либо лекарство. В данном случае ответ бесспорен, что подтверждается всей клинической практикой: Глибомет, повторю вновь, способствует снижению веса тела, препятствует его прибавке, нормализует липидный обмен. Но при этом, конечно, все требования к соблюдению низкокалорийной диеты должны оставаться в силе. И если Вы их нарушаете, то здесь правомерно Ваше признание своей "вины".

"Хочу поделиться с вами своей новостью: в результате лечения препаратом Глибомет мне снизили дозу инсулина почти вдвое: с 50 до 28 МЕ. Врач мною очень доволен…"
Глеб К-ий, Москва

- Ваша газета много пишет о том, что в последние годы все решительнее внедряется концепция как можно более раннего и активного назначения инсулинотерапии больным СД типа 2. Почему необходима эта мера? Чтобы вовремя, пока не началось развитие сосудистых осложнений, достичь целевых значений компенсации болезни. Причем для улучшения этого процесса инсулин может сочетаться с приемом перорального сахароснижающего средства.
Сошлюсь на свой опыт ведения таких больных. Они сочетают инъекцию инсулина с приемом Глибомета, и так же, как и Вам, им удалось добиться практически нормализации "сахаров" как до, так и после приема пищи — кому-то с уменьшением дозы инсулина, а кому-то даже с отказом от нее.
И вновь подчеркну, что в каждом конкретном случае врач применяет индивидуальный подход к выбору тактики лечения своих больных. Недаром говорят: сколько больных — столько и диабетов!