ДИАПРОЕКТ

"ОТКРЫТЫЕ ДВЕРИ" В МИР ПОМП, ИЛИ КАК ИЗБЕЖАТЬ СКРЫТОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ

В только что отстроенной в центре Москвы высотной "Башне на Набережной", на 14-м этаже, разместилось Российское представительство американской компании "Медтроник" — мирового лидера в области медицинских технологий. На российском рынке "Медтроник" работает всего лишь год, продвигая помповую терапию и представляя два продукта: инсулиновые помпы и системы постоянного мониторирования уровня глюкозы — CGMS (Си Джи Эм Эс).

В начале февраля в конференц-зале компании "Медтроник" со стеклянными стенами, откуда открывается великолепный вид на новый деловой район "Москва-Сити", состоялась презентация проекта "Открытые двери"(Open Door Project). В его рамках прошел первый "круглый стол" с участием научных работников, практических врачей и пациентов, для которого была выбрана весьма актуальная тема: скрытая гипогликемия, опыт в диагностике и лечении.

ПОЧЕМУ АКТУАЛЬНО?
Наверное, это тот самый вопрос, который постоянно возникает в сфере диабета и в решении которого особенно важно взаимное понимание и взаимодействие врача и пациента.
Речь идет, говоря медицинским языком, о ятрогенной гипогликемии (снижение уровня глюкозы в венозной плазме ниже 2,8 ммоль/л), которая развивается на фоне лечения диабета.
Известна единодушная оценка экспертов: состояние гипогликемии может быть более опасно и разрушительно для организма больного, чем даже гипергликемия. И на практике получается так, подчеркнул основной докладчик на "круглом столе" — к.м.н. Антон Рагозин (Институт питания РАМН, поликлиника УПДК): больной СД не может реально достичь компенсации заболевания вследствие того, что "гипо" резко ограничивает его возможности.
Очевидно, каждый больной на своем веку испытал как легкую гипогликемию (когда, независимо от выраженности или продолжительности субъективной симптоматики, он может сам купировать ее приемом углеводов), так и тяжелую (когда для ее купирования требуется посторонняя помощь — введение глюкагона или внутривенно глюкозы).
А вот статистика по встречаемости гипогликемии (уровень крови менее 3,3 ммоль/л) на фоне строгого контроля при СД типа 1: бессимптомная — в среднем 10% в течение дня, симптомная легкая — 2 раза в неделю и тяжелая — 1 раз в год; является причиной смерти — 2-4% для первого типа.
…Посмотрим вначале, как развивается обычная гипогликемия. Известно, что глюкоза — это основной источник энергии, необходимой для работы всех систем организма. Поэтому снижение ее концентрации в крови организм расценивает как сигнал опасности. Чтобы избежать повреждения жизненно важных органов и структур, в работу вступает система контррегуляции, которая позволяет повысить уровень глюкозы за счет собственных запасов, хранящихся в виде гликогена в печени. В таком случае происходит выброс различных гормонов, вызывающих расщепление гликогена и выброс глюкозы в кровь.
Эти гормоны (адреналин, глюкагон, кортизол и другие) действуют противоположно инсулину и потому называются контринсулярными. С повышенным уровнем инсулина и контррегуляцией обычно и связано развитие таких симптомов "гипо", как дрожь в теле, повышенная потливость, беспокойство, чувство страха. Как правило, это начальные признаки гипогликемии.
Затем появляются и другие ощущения, обусловленные недостаточным снабжением головного мозга глюкозой: "ползание мурашек" по телу, головная боль, ноги становятся "ватными", зрение — нечетким. Если уровень сахара крови не повышается, наступает "голодание" головного мозга, что может сопровождаться нарушением речи, плохой координацией движения, помутнением или потерей сознания, судорогами; при критическом уровне — наступает гипогликемическая кома с изменениями в головном мозге. Это состояние крайне опасно и требует экстренного лечения.
Что касается скрытой гипогликемии, отметил докладчик, то она протекает:
— когда происходит снижение уровня гликемии при отсутствии выше названных симптомов; вследствие этого невозможно принять нужные меры для предотвращения тяжелой "гипо";
— во время сна, алкогольного или наркотического опьянения;
— у детей и пожилых пациентов с ослабленными когнитивными функциями;
— при впервые выявленном СД типа 1.
Среди названных причин скрытых гипогликемий прозвучали, в частности, следующие: дефект системы контррегуляции гликемии, автономная полиневропатия, повышенный "порог" глюкозы на фоне интенсивной сахароснижающей терапии. Есть и такая печальная зависимость: чем длительнее у пациента декомпенсация диабета и выше показатель гликированного гемоглобина, тем чаще возникают тяжелые и ночные гипогликемии.

ДАВАЙТЕ БОРОТЬСЯ!
Как же противостоять этим опасным состояниям? Прежде всего здесь важна диагностика. И, наряду с ее рутинными методами (исследование гликемии натощак, кортизола в утренней моче, гликемии перед сном), сегодня в распоряжении врачей есть такой мощный и надежный инструмент, как система постоянного мониторирования уровня глюкозы CGMS (Си Джи Эм Эс).
Эта система дает исчерпывающие данные о содержании сахара в крови пациента, полученные по часам, в течение его обычной активности, включая приемы пищи, физические упражнения, работу и сон. Таким образом, определяется тенденция к колебаниям уровня гликемии, которая является результатом комбинированного взаимодействия всех систем организма, участвующих в метаболизме глюкозы у данного больного.
И еще. Система позволяет врачу в режиме on-line участвовать в интерпретации полученных результатов, осуществляя оперативные изменения уровня инсулина с целью лучшего терапевтического контроля и избежания эпизодов гипогликемии. Как рассказал д-р Рагозин, используя эту систему, он провел диагностику скрытых гипогликемий у своей пациентки — 32-летней Натальи, которые происходили у нее, согласно полученным данным, перед сном и с 2 до 5 часов утра.
Показания к длительному мониторированию в связи со скрытыми гипогликемиями — это, по его словам, лабильное течение СД, неощущаемые "гипо", а также во время сна, в период беременности у женщин.
Доктор привел также несколько клинических случаев, когда система постоянного мониторирования выявляла разные варианты колебаний гликемии, а примененная помповая терапия позволила достичь лучшей компенсации диабета и уменьшить количество тяжелых и скрытых гипогликемий. Как показывает практика, у детей и подростков снижение частоты тяжелых "гипо" на фоне инсулиновых помп достигает 53%, а дети до 6 лет просто не понимают, что такое гипогликемия…

НАТАША И НАСТЯ
Но вот всеобщим вниманием завладевают две пациентки — уже упомянутая выше Наташа и 17-летняя студентка Настя. Обе в течение последнего года — на инсулиновых помпах.
Несколько слов о самом приборе. С помощью этого небольшого устройства, которое носится на ремне или в кармане, "ультракороткий" инсулин доставляется все время под кожу через тонкий гибкий катетер. Больной с врачом заранее программируют на помпе два режима доставки инсулина — базальный, когда инсулин вводится постоянно, пошагово, с подбором доз инсулина на определенный период времени ( который постоянно есть в здоровом организме), и болюсный, то есть дополнительное дозированное введение инсулина на основные приемы пищи.
В результате достигается более стабильная концентрация инсулина в крови, близкая к физиологической потребности организма. Можно устанавливать временную базальную скорость на какой-то срок, например, вообще отключать помпу (но не более, чем на два часа, чтобы не получить гипергликемию) или при незапланированных нагрузках, чтобы избежать возможной гипогликемии. И, надо сказать, обе пациентки вполне овладели секретами управления этими "умными дозаторами".
У Наташи, к сожалению, целый букет поздних осложнений СД, включая пролиферативную стадию диабетической ретинопатии (правый глаз потерян), а также склонность к скрытым гипогликемиям. Рассказывает о том, как раньше страдала лабильным течением диабета, а врачи не могли ей подобрать оптимальные дозы инсулина из-за постоянно меняющегося образа жизни.
Благодаря помповой терапии ее гликированный гемоглобин поэтапно снизился с 13,9 до 7,8%. Сейчас ее суточная доза НовоРапида — 36-40 ЕД. Как говорит Наташа, "привыкаю к более-менее нормальным сахарам”, а вот "гипо" случаются только из-за собственного разгильдяйства". Например, может убежать утром из дома на работу, не позавтракав, или не поесть в течение дня. В результате чувствует сердцебиение, слабость, чувство голода — предвестники гипогликемии…
Честно говоря, врачам, присутствующим на "круглом столе", такое признание совсем не нравится. И доктор Эмма Войчик (она же — научный консультант нашей газеты) мягко говорит Наташе:
— Вы встретили хороших врачей, освоили новейшую технику, но, наверное, надо остепениться и самой. И если не будете пропускать время еды и распрощаетесь с такой безалаберностью, то будете более счастливой, и жизнь станет полноценнее.
У Насти в течение десяти лет наблюдалась декомпенсация диабета, у "сахаров" были резкие колебания, симптомов гипогликемии практически не ощущала. После перехода на помпу тоже не сразу все получалось, снова и снова проводили коррекцию дозы, пока не добились хороших показателей. И гипогликемические состояния стали навещать гораздо реже, причем их приближение для Насти уже ощутимо.
— Ты уверенно себя чувствуешь с помпой? — снова спрашивает Эмма Войчик.
— Да, никаких тревог нет, — отвечает девушка. — Помню, когда первый раз появилась в медицинском училище с помпой, ребята удивленно спросили: что это — новый телефон? Могу сказать, что помпа сейчас стала моим надежным спутником жизни…

ДЕТСКИЙ РАКУРС
Большой интерес участников "круглого стола" вызвало также выступление доктора Ирины Рыбкиной, рассказавшей об опыте выявления скрытой гипогликемии в Морозовской детской клинической больнице.
Постоянное мониторирование уровня глюкозы показано всем пациентам, страдающим диабетом и нарушением толерантности к углеводам, но особенно в нем нуждаются дети и подростки с СД, особенно при лабильном течении болезни. В Морозовской больнице более 20 юных пациентов прошли через систему CGMS, причем аппарат был приобретен не администрацией, а группой родителей в знак благодарности за лечение их детей.
И снова разбор клинических примеров. Вот один из них. 5-летнюю Риту (диабету один год) доставили в реанимацию в состоянии диабетической комы 2-3 степени, затем перевели в отделение, суточная доза инсулина при выписке — 11 ЕД. Вначале в домашних условиях все шло хорошо, но спустя какое-то время у девочки резко повысилась гликемия. Как ни увеличивали врачи дозу инсулина, ничего не помогало. Днем уровень сахара крови составлял 16 ммоль/л, в ночные часы опускался ниже 3 ммоль/л, возникали скрытые "гипо".
Если Рита ложилась спать с показателем гликемии 5 ммоль/л, то гипогликемия наступала примерно в 1 час ночи; если с показателем 11 ммоль/л, то — в 5 часов утра. Самостоятельно распознавать приближение симптомов она не могла. Данные, полученные в ходе мониторирования на системе CGMS, потребовали изменений в инсулинотерапии и плане питания. После коррекции терапии ночные гипогликемии у нее исчезли, гликемия стабилизировалась, самочувствие улучшилось. Сейчас Риту собираются переводить на помповую терапию…
И снова после выступления д-ра Рыбкиной идут оживленные дискуссии. Врачи уточняют, спорят, предлагают…

А ЧТО ЗАВТРА?
Свыше 100 пользователей инсулиновых помп, более 40 систем CGMS (в основном в лечебных учреждениях) появилось за прошедший год в России, причем не только в обеих столицах, но и в регионах страны.
Сообщив об этом участникам "круглого стола", Нана Табидзе, менеджер по развитию рынка РФ, заставила всех задуматься: много это или мало?
"Это очень много, утверждает она, если учитывать, что год назад было "пустое поле", и мало, если принимать во внимание большой интерес к помпам со стороны пациентов, но пока еще небольшое количество мест, где их самостоятельно могут ставить активные врачи. Поэтому наш проект задумывался как место обмена опытом, обмена мнениями".
Понятно, что российские клиники и пациенты, в контексте нынешних финансовых трудностей, не могут не считаться с высокой стоимостью продукции компании "Медтроник" — ведь медицинские изделия высоких технологий всегда затратны. Главное, что мы шагаем в ногу со временем, пусть пока не спеша, но достаточно уверенным шагом.
А проект "Открытые двери" будет и дальше набирать силу. В этом мы уверены.

Ольга Трофимова