| ДИАГРАНЬ
"СПАСИБО, ЧТО ЗАБОТИТЕСЬ О НАШИХ НОГАХ!"
Бывший Федеральный центр, а с января 2005 года — Федеральное
государственное бюро медико-социальной экспертизы занимает в Северном
округе столицы, на улице Ивана Сусанина, целый комплекс зданий.
На седьмом этаже на двери одного из кабинетов — табличка с надписью:
зав. cектором МСЭ и реабилитации при эндокринных заболеваниях, руководитель
Центра "Диабетическая стопа" Международной программы "Диабет",
д.м.н., профессор Ирина Владимировна Гурьева. С ней и встретился
наш корреспондент.
БОЛЬНЫХ ВСЕ БОЛЬШЕ,
А РАБОТАТЬ ВСЕ ТРУДНЕЕ
— "Хозяйство" у нас обширное, — улыбается хозяйка кабинета.
— Это эндокринологическое отделение со стационаром, амбулаторная
служба по диабетической стопе, хирургическое отделение, разветвленная
структура ортопедии, Лаборатория ортопедической обуви, центр научных
исследований и обучения. Соответственно и поток пациентов из Москвы
и регионов не ослабевает. Скажем так: чем больше о нас узнают (а
Центр "Диабетическая стопа" действует с 1990 года), тем
больше к нам обращаются.
— Вы ведь работаете на федеральном уровне, а как обстоит дело с
государственной поддержкой?
— Увы, диабетическая стопа — очень дорогое осложнение диабета, возможности
государственной поддержки в полном объеме и страховой медицины не
позволяют полностью покрыть все расходы на это заболевание, и больным
в этой ситуации приходится выкручиваться кто как может.
В регионах, например, есть очень тяжелые больные, в запущенном состоянии,
и, чтобы пройти у нас госпитализацию, им приходится изыскивать средства
из собственных источников, обращаться к местным бюджетам, фондам
страхования. Кроме того, согласно новому постановлению, принятому
в декабре 2004 года, изготовить ортопедическое изделие — протез,
ортез или обувь, можно только после того, как медико-экспертная
комиссия определит это в индивидуальной программе реабилитации,
а потом еще больной или родственники принесут справку из фонда социального
страхования. Все это увеличивает сроки направления на реабилитацию
на несколько месяцев.
— Кто же приходит на амбулаторный прием, а кого вы направляете в
стационар?
— Через амбулаторный кабинет проходит в день до 10 пациентов — и
с первичными, и с повторными обращениями. Конечно, не все из них
с язвенными поражениями или с гангренами, многие приходят с болями
в ногах, деформациями стоп, или им нужна ортопедическая обувь.
Что касается госпитализации, то цели здесь различные — от профилактической
помощи до ампутации. Как правило, мы госпитализируем пациентов с
различными эндокринными патологиями (львиную долю составляет диабет)
для проведения медико-социальной экспертизы, а также тех, кто рассчитывает
получить в наших стенах реабилитацию (обучение, уход за стопой,
изготовление ортопедической обуви или ортеза).
— А если приходит сложный эндокринный больной и ему еще не была
определена группа инвалидности…
— …тогда команда наших врачей-экспертов устанавливает ему диагноз
и помогает МСЭ вынести решение, составляя при этом план соответствующих
реабилитационных мероприятий. Эта часть работы, в связи с переходом
Бюро медико-социальной экспертизы на новые рельсы, будет в ближайшее
время усиливаться.
Реабилитация — вопрос непростой: как интегрировать нашего пациента
(почти все они имеют группы инвалидности) в обычную жизнь? Что греха
таить, вздыхает моя собеседница, если здесь мы его обучим и о нем
позаботимся, то что ждет его на месте? Поэтому мы пытаемся прежде
всего научить его тому, как с новыми знаниями и навыками он должен
вести себя уже дома. То есть как ухаживать за стопой, обрабатывать
гиперкератозы, осматривать обувь, заниматься физкультурой и многое
другое…
Более 400 пациентов в год проходят в стационаре полное обследование
и лечение, 91% — это больные диабетом, каждый третий из них, который
отбирается на амбулаторном приеме, — с синдромом диабетической стопы.
Сюда направляют таких больных, поясняют врачи, от которых всюду
отказываются; зачастую это последняя инстанция перед потерей конечности,
и в большинстве случаев ее спасают; за прошлый год было сделано
всего две ампутации.
Главный секрет успеха эндокринологического отделения — это комплексный,
системный подход к пациенту. Кстати, за 3-4 недели стационара больной
обязательно проходит "школу диабета".
ОБУВЬ НА ЗАКАЗ
— Созданная три года назад в нашем Центре научно-практическая Лаборатория
диабетической обуви — практически единственная в стране,— рассказывает
Ирина Владимировна. — После разработки технических рекомендаций,
изготовления первых моделей и апробации их на пациентах мы стали
двигаться вперед, учась на ошибках и выходя на новые рубежи.
В самом деле, очень трудно оценить адекватность сделанной на заказ
ортопедической обуви, учитывая потерю чувствительности пациентом.
Может, она еще и не столь красива, как сделанная на Западе. И все
же, когда Центр провел анкетирование тех, кто уже носит эту обувь
(как, мол, вам в ней ходится?), лишь около 7% опрошенных выразили
неудовольствие, остальные дали ей хорошие оценки вместе со своими
благодарностями: "Спасибо за то, что вы заботитесь о наших
ногах!"
Совершенствованием качества обуви мы занимаемся вместе с ортопедами.
Функционирует в Москве и Рабочая группа по диабетической обуви.
Недавно наш Центр завязал плодотворные контакты с известной датской
фирмой "Экко", изготавливающей комфортную обувь, которая
устраивает больных диабетом с несложными деформациями и небольшими
изменениями стоп. Конечно, датские башмаки стоят денег, но, может,
такая трата целесообразна, если человек не хочет рисковать своими
ногами.
— А как можно приобрести обувь, сшитую в вашей Лаборатории?
— Для жителей Москвы и Московской области мы изготавливаем ее бесплатно.
Но для этого требуется, чтобы Бюро МСЭ разработало для пациента
Индивидуальную программу реабилитации (ИПР), с которой следует обратиться
в фонд социального страхования и получить направление на нашу обувь.
Жители регионов, к сожалению, такой льготой не пользуются. Но оттуда
к нам присылают своих обувщиков, и на базе нашей Лаборатории они
обучаются шить обувь для больных СД. Кстати, и в нашем цикле усовершенствования
врачей по проблемам диастопы есть ряд занятий по ортопедической
обуви.
Как говорит английский специалист Генри Конор, пора уже прекращать
считать время заживления язвы, а начинать считать время существования
стопы больного СД без язвы. То есть, резюмирует Ирина Владимировна,
мы научились лечить язвенные поражения, теперь наша задача — делать
так, чтобы больной ходил без язвы как можно дольше. А тут не обойтись
без специальной обуви.
…В кабинете врача-ортопеда я знакомлюсь с Ольгой Александровной
Левиной, которая работает в самом тесном контакте с Лабораторией.
Если пациенты со "стандартными ногами", то есть с начальными
проявлениями диастопы или небольшими деформациями, то она сама снимает
мерку для обуви. Если же стопа в сложном состоянии и требуется индивидуальная
колодка, тогда в Лаборатории делается гипсовый слепок.
При необходимости примерки, рассказывает она, выполняется макет
пластиковой обуви, позволяющий подработать колодку. С помощью аппарата
"Диаслед" на компьютерном графике можно выявить зоны повышенной
нагрузки на стопу, определить общий центр и его перемещение при
ходьбе, что также учитывается при изготовлении обуви и стельки.
А затем уже золотые руки мастеров в Лаборатории воплощают все эти
нюансы в готовом изделии.
ДИАБЕТ ГЛАЗА
— Какие новые направления развивает Центр "Диабетическая стопа"?
— Мы сейчас работаем не только по нейропатии, но и по диабетическому
глазу, — отвечает Ирина Владимировна, — и здесь активно сотрудничаем
с отделением "Диабет глаза" МНТК "Микрохирургия глаза"
имени академика С.Н.Федорова (благо и расположены мы совсем рядом,
через дорогу!).
Дело в том, что эти сосудистые осложнения у пациентов с СД зачастую
развиваются параллельно. И когда к нам приходит больной с поражением
стопы, мы направляем его на обследование к нашему врачу-эндокринологу
и консультанту-офтальмологу в одном лице — Татьяне Антоновне Мелешкевич.
Недавно она защитила кандидатскую диссертацию как раз на эту тему:
тесная связь поражений стопы и глаза при СД. Давайте заглянем в
ее кабинет.
— К сожалению, почти все пациенты до поры до времени не обращают
внимания на глаза, ведь их ничего не беспокоит до самого последнего
момента — это и является особенностью течения диабетической ретинопатии,
— говорит Татьяна Антоновна. — Когда же они начинают терять зрение,
помочь им очень сложно. И наша задача состоит в том, чтобы правильно
настроить больного диабетом — хотя бы раз или два раза в год, если
у него с глазами всё слава богу, приходить на осмотр к офтальмологу
либо, если уже имеются изменения на глазном дне, вовремя получать
курс лазерной фотокоагуляции. Такое лечение можно пройти в нашем
отделении или в МНТК "Микрохирургия глаза".
— Насколько часто встречается сочетанное поражение стопы и глаз?
— Если говорить, например, о пролиферативной форме ретинопатии,
требующей лазерной терапии, то у пациентов со стопой Шарко она встречается
в 90% случаев, у пациентов просто с нейропатической диабетической
язвой — примерно 70%, у пациентов с ишемической стопой — гораздо
реже, около 10%. Но вы понимаете, насколько в любом случае важен
этот вопрос, ведь в итоге речь идет о сохранности зрения.
"МЫ ИДЕМ ДАЛЬШЕ"
И снова мы продолжаем разговор с руководителем Центра "Диабетическая
стопа" о новых направлениях работы.
— В последнее время мы занялись также "мужской проблемой"
— эректильной дисфункцией при СД, — отмечает Ирина Владимировна.
— Оказывается, она опять-таки сочетается с диабетической стопой,
потому что в основе нарушений половой функции, при органической
или смешанной формах ЭД, также в основном лежит нейропатия, усугубленная
декомпенсацией диабета. Сейчас мы проводим исследование по выраженности
нарушений эрекции у больных с синдромом диабетической стопы.
Еще одна актуальная проблема, мимо которой мы, конечно же, не могли
пройти, — это ожирение. При изучении биомеханических нагрузок на
стопу у лиц с диабетом и избыточной массой тела определяются индивидуальные
особенности ходьбы. Их можно корректировать, и лучше всего, программами
по снижению веса. Так мы пришли к тому, что открыли "школу
ожирения", пока мы в самом начале этого пути.
Еще мы активно развиваем хирургическую помощь — помимо действующего
хирургического отделения, планируем создание базы ортопедической
хирургии стопы для проведения различных реконструктивных операций
на стопе, пока этим в нашей стране никто не занимается. Но, как
всегда, все упирается в финансы…
Наш Центр давно и продуктивно сотрудничает с ЭНЦ РАМН, МОНИКИ, кафедрой
эндокринологии и диабетологии РМАПО, с другими эндокринологическими
учреждениями. И опыт наш по-своему уникален, ибо соединяет в себе
усилия эндокринологов, хирургов, ортопедов, обувщиков и теперь —
офтальмологов.
— А что Вас ждет в ближайшей перспективе?
— Сейчас к моим нагрузкам добавилась еще одна, — улыбается профессор
Гурьева, — я — ответственный секретарь оргкомитета Международного
симпозиума "Диабетическая стопа", который пройдет 1-2
июня в нашей столице.
Это будет очень представительный форум: в нем примут участие главные
эндокринологи, хирурги, сосудистые хирурги, руководители протезно-ортопедических
предприятий, специалисты по диабетической стопе из всех регионов
России, а также ведущие эксперты и ученые с мировыми именами из
ближнего и дальнего зарубежья. Председатель оргкомитета — академик
РАН и РАМН Иван Иванович Дедов.
— Наша газета готовится оказать широкую информационную поддержку
этой важной встрече. Вам мы желаем больших успехов в ее проведении
и, конечно, новых свершений и реализации планов вашего Центра!
Ольга Трофимова
Р.S. Для всех, кто интересуется ходом подготовки Международного
симпозиума "Диабетическая стопа", сообщаем сайт оргкомитета:
www.diabfoot.ru
|
