ДИАГНОЗ

КОГДА СД ТИПА 2 ПЛЮС ЛИШНИЙ ВЕС…

О таких больных кандидат медицинских наук Евгения Валерьевна Брежнева, заведующая окружным эндокринологическим отделением Юго-Западного административного округа Москвы, говорит: "Это наш пациент!" В самом деле, только за один прошедший год в отделении появилось свыше 1700 человек с впервые выявленным СД типа 2, причем большая их часть — это люди с избыточной массой тела или ожирением. Не случайно здесь работает не только "школа диабета", но и "школа ожирения". Но обо всем по порядку…

- В нашем округе зарегистрировано 23,5 тысячи больных СД типа 1 и 2, –рассказывает Евгения Валерьевна. — Год от года мы убеждаемся в том, что второй тип, который было принято называть "диабетом пожилых", молодеет. Так, немало мужчин с сахарным диабетом типа 2 — чуть старше 30 лет, и уже явная тенденция — от 40 лет. Но больше в процентном отношении все же женщин. Есть у нас и два ребенка с подтвержденным диагнозом "СД типа 2"…

- Можно ли обрисовать обобщенный портрет современного пациента трудоспособного возраста с впервые выявленным вторым типом?
- Это, как правило, человек, занимающийся интеллектуальным трудом или бизнесом; у него сидячий образ жизни, передвигается он в основном на машине; для него характерны преимущественно вечернее питание, потому что днем некогда, частые обильные банкеты, переедание, отсутствие всяких прогулок и физической активности, словом, полная гиподинамия…

- 1700 новых пациентов за год только в одном округе Москвы — огромная цифра! Что помогает их выявить?
- Могу сказать, что многие люди теперь сами понимают: если нет здоровья, то все их дела и планы отступают! К тому же в рамках общегородской диспансеризации населения в каждой районной поликлинике действует кабинет доврачебного контроля, где нужно обязательно пройти тест на сахар крови и измерить свой вес. В нашем округе такая работа идет в 28 поликлиниках, где выявляют и ставят на учет пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и с уже определенным диагнозом "СД типа 2".

- Ваше отделение пользуется известностью во всем округе. Как строится его работа?
- У нас принимают два доктора-диабетолога, офтальмолог, специально выделен подростковый эндокринолог, есть кабинет "Диабетическая стопа", действует дневной стационар; кроме того, работают специалисты по ожирению, по патологии щитовидной железы, по остеопорозу. Вкратце — о наших школах. Доктор Ольга Двойнишникова ведет учебные циклы для пациентов с СД типа 1 (для взрослых и подростков раздельно), для пациентов со вторым типом на инсулинотерапии (это 10-дневный курс ежедневных занятий, и работающим людям мы выдаем больничный лист) и для больных СД типа 2 без инсулинотерапии (занятия 2 раза в неделю).
Эффект обучения — как оперативный, так и долговременный — налицо! Так, даже без коррекции дозы сахароснижающих препаратов уровень гликемии снижается в течение недели до 5-7 ммоль/л (при изначальном — 10-15 ммоль/л) только на фоне проведения обучения и мотивации пациента. Кстати, наш преподаватель как раз в эти дни защитила кандидатскую диссертацию о том, каким образом обучение больных диабетом и их мотивация влияют на компенсацию заболевания.
За прошедший год в наших школах прошли учебу 167 пациентов, а вместе со всеми "школами диабета" в округе, включая и наш филиал в Южном Бутово, — это более 2 тысяч пациентов, которые умеют теперь грамотно управлять своим заболеванием, имеют устойчивую мотивацию к самоконтролю. Что касается нашей школы для больных с избыточным весом, то это 2-недельный курс — три раза в неделю по 2 часа, в ходе которого пациенты получают знания по научно обоснованной системе снижения веса: мы учим их, как правильно питаться, как рассчитывать физическую активность, как вести себя, чтобы вновь не набрать лишний вес…

- Давайте, Евгения Валерьевна, перейдем к тому, как вы лечите своих пациентов, в частности, к алгоритму лечения больных с впервые выявленным диабетом типа 2.
- Первоначально таким больным, как правило, назначается диета; мы пытаемся мотивировать их на изменения образа жизни, то есть на организацию правильного, рационального питания и физические нагрузки. Если в течение 3-х месяцев на этом фоне нам не удается компенсировать диабет (а зачастую так и бывает), то дальнейшая тактика зависит от того, каков уровень сахара крови у данного больного. Если мы добиваемся нормального уровня сахара натощак, то есть ниже 6 ммоль/л, то исследуем и постпрандиальный (то есть через 2 часа после приема пищи) уровень гликемии, и если он выше 8 ммоль/л, назначаем медикаментозную терапию.
У многих пациентов с СД типа 2, повторюсь, избыточный вес, а также повышенное артериальное давление. И ответственна за весь этот комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия (внутреннего слоя сосудов) так называемая инсулинорезистентность, или снижение чувствительности тканей к инсулину. Именно этот процесс лежит в основе и самого диабета типа 2, и, например, такой патологии, как синдром поликистозных яичников.
По оценке ученых, избыточная масса тела и ожирение — не только классический симптом диабета, но и важнейший патогенетический механизм его развития. Вот почему залогом успешной терапии СД типа 2 является обязательное снижение веса пациента. И первый помощник в этом — метформин (в нашей стране наиболее популярен метформин под торговым названием Сиофор 500/850 компании "Берлин-Хеми"). Мы очень любим этот препарат и активно его назначаем своим пациентам как в виде монотерапии, так и в комбинированной терапии — вместе с препаратами сульфонилмочевины или с инсулином.

- Что отличает механизм действия Сиофора?
- Прежде всего, этот механизм иной, чем у производных сульфонилмочевины. Если последние стимулируют нарушенную секрецию инсулина, то метформин — в сочетании с диетой — улучшает чувствительность тканей к инсулину, способствует снижению продукции глюкозы печенью, а также замедляет кишечную абсорбцию глюкозы. Этот процесс играет большую роль в достижении компенсации СД типа 2, так как сглаживает "пики" гипергликемии и препятствует усугублению гиперинсулинемии.
Препарат обладает также рядом других механизмов, которые активно участвуют в замедлении процессов атеросклероза. Так, он по сути дела предотвращает гликирование белков, в ходе чего изменяется структура и нарушается функция различных протеинов, а ведь именно от этого опасного процесса — прямой путь к развитию атеросклероза, или "болезни номер один" нашего времени.
Еще один существенный момент. Воздействуя на фибринолиз — сложный биохимический синдром, Сиофор снижает риск тромбообразования, что также вносит весомый вклад в профилактику острых макроангиопатических осложнений при диабете.

- Каким больным следует назначать метформин?
- По мнению специалистов, Сиофор — при отсутствии противопоказаний (и главное здесь — выраженная гипоксия любого происхождения) — должен назначаться на самой ранней стадии заболевания. Ведь именно тогда особенно ценна его способность воздействовать на центральное звено патогенеза СД типа 2, а именно: снижать имеющуюся у подавляющего большинства больных инсулинорезистентность.
Основные кандидаты на начальную монотерапию Сиофором — это, как уже говорилось, пациенты с избыточным весом, особенно с висцеральным ожирением. В случае, если такая терапия оказывается для них недостаточной, следует, не затягивая времени, рассмотреть вопрос о добавлении препаратов сульфонилмочевины, имеющих влияние на секрецию инсулина. Такая агрессивная тактика в плане современного подхода к лечению диабета кажется мне вполне обоснованной.
Если же на каком-то этапе эта схема лечения уже не приводит к желаемым результатам, то мы назначаем таким больным инсулинотерапию в сочетании с метформином, потому что инсулинорезистентность у них никуда не уходит.

И, как показывает опыт, например, нашего окружного отделения, такая комбинированная терапия дает очень хорошие результаты. Примечательно, что доза инсулина при комбинированном приеме с метформином снижается примерно на четверть. Кстати, метформин очень хорошо переносится пациентами.
Естественно, что на каждом этапе изменения лечения СД типа 2 от самих пациентов требуется тщательное соблюдение диеты, выполнение всех предписаний врача и, наконец, качественный самоконтроль.
Хочется добавить, что Сиофор назначают не только для лечения сахарного диабета типа 2, но и при лечении метаболического синдрома, в комплексной терапии больных с ожирением, а также, как уже упоминалось, при синдроме поликистозных яичников, так как он влияет на основной механизм развития этих состояний — инсулинорезистентность.