ДИАСЛУЖБА

КООРДИНАЦИЯ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ МОСКВЫ


Вот уже полтора года действует Диабетологический центр Департамента здравоохранения города Москвы. О том, как формируется диабетологическая служба столицы, что уже сделано за этот относительно небольшой срок и что предстоит сделать, рассказывает его руководитель, главный эндокринолог Москвы, доктор медицинских наук, профессор Михаил Анциферов.

К АМБУЛАТОРНОЙ МОДЕЛИ
Начинали мы, конечно, не с нуля. Мы органично развили то, что уже было наработано, — и в рамках городского эндокринологического диспансера и его центра «Диабет» (мы и располагаемся в том же месте — на Пречистенке, 37), и в ходе реализации городской программы по сахарному диабету, которая появилась даже раньше федеральной — в 1994 году.

Решив в 90-е годы самый острый вопрос — вопрос лекарственного обеспечения больных СД, и прежде всего — инсулинами, мы обратили свое внимание на развитие школ диабета, специализированных отделений для лечения синдрома диабетической стопы и широкой сети амбулаторных учреждений — формирование окружных эндокринологических отделений в 10 столичных округах.
Но время меняет требования, возникают новые задачи. Мы понимали, что на фоне такой структуры Диабетологический центр не должен просто дублировать имеющиеся лечебные учреждения. Его основная цель — это координация всех усилий, в рамках Москвы, в отношении новых методов диагностики и лечения СД, освоения новых технологий, совершенствования форм организации профилактики и медицинской помощи больным диабетом.

И я рад, что идея создания такого центра оказалась верной. За небольшой срок он доказал свою востребованность, работоспособность, возможности дальнейшего развития.
Еще раз поясню: это не стационарное учреждение, где решаются вопросы ургентной диабетологии, лечения тяжелых больных, которые нуждаются в специализированной хирургической помощи, гемодиализе. Наше главное внимание нацелено на оказание медицинской помощи на амбулаторном уровне. Ведь преимущества амбулаторной модели ведения больных подтверждены во многих развитых странах.

ЧТО НОВОГО В ОБУЧЕНИИ
В нашем центре на Пречистенке мы, понятно, не можем воспроизвести все направления современной диабетологии. Поэтому создали два основных подразделения; первое курирует лечение диабета и обучение (причем, последнее как непременный элемент лечения), второе — лечение осложнений СД — с привлечением специалистов смежных специальностей — кардиологов, неврологов, нефрологов, гинекологов, хирургов, офтальмологов…

Остановлюсь на обучении. Помимо стандартных структурированных программ для больных СД 1 и 2 типов, школы нашего центра вводят и другие программы, что отличает их от школ в окружных отделениях и стационарах. Это, например, занятия для пациентов с СД 2 типа на инсулинотерапии. Как вы знаете, чтобы добиться компенсации при СД 2 типа, защитить пациентов от надвигающихся сосудистых осложнений, необходима своевременная, более интенсивная, комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами или комбинация этих средств с инсулином. Примечательно, что на сегодняшний день в Москве из общего числа — 44 тысяч больных диабетом, получающих инсулины, большая часть пациентов приходится на 2 тип — 28 тысяч и, соответственно, 16 тысяч — на 1 тип.
Другой пример связан с приходом к нам новых препаратов, прежде всего — инсулиновых аналогов ультракороткого действия (Хумалог, НовоРапид) и пролонгированного беспикового аналога (Лантус). И здесь пациенты обязательно должны быть обучены. То есть они должны понимать механизм действия препаратов, его преимущества, правила коррекции дозы и т.д. Этот блок вопросов в плане обучения пациентов не был освоен, и мы занялись им.

Теперь тот же больной СД 2 типа, переведенный на инсулиновый аналог, в течение 3-дневного цикла не только получает систематизированные знания в целом по управлению болезнью, но и овладевает конкретными навыками по максимально эффективному использованию аналога в повседневной жизни.
Если вспомнить, например, как мы несколько лет тому назад начинали использовать Хумалог, то одним из непременных правил также было назначение препарата только обученному пациенту, владеющему методами самоконтроля. Пренебречь этим правилом — все равно, что дать в руки необученного водителя «Мерседес». Следует учитывать, что аналоги инсулина стоят дороже, поэтому нужно стремиться к тому, чтобы эти затраты окупались конкретными результатами — в виде лучшего контроля диабета, улучшения качества жизни. Всего этого можно достигнуть через обучение.

Поэтому я считаю абсолютно неприемлемой ситуацию, когда пациенту дают Лантус без всяких разъяснений и к лучшему в его жизни ничего не меняется: как были высокие «сахара», так и остались. К сожалению, такие единичные случаи (Москва-то большая!) еще встречаются. Вот почему так важно представить наши программы в виде конкретных учебных пособий и наглядных материалов как модель для дальнейшего внедрения в округах, районах.
К участию в процессе обучения мы привлекаем также других специалистов, так как лучшие результаты дает именно междисциплинарный подход. Сейчас мы выделяем им время, и в ходе занятий они работают в нашей команде по обучению пациентов. Например, гинеколог — по вопросам контрацепции и планирования беременности для молодых женщин и по вопросам заместительной гормональной терапии для пожилых пациенток; стоматолог — по сохранению зубов здоровыми; физиотерапевт — по дозированным физическим нагрузкам при диабете и т.д.
Так в обучающих программах у нас появились новые модули. А в этом году нас ждут новые интересные разработки в плане обучения.

АКЦЕНТ — НА ОСЛОЖНЕНИЯ
Второе направление нашей деятельности замыкается на работе специалистов по осложнениям диабета, перед которыми стоят многоплановые задачи.
Например, специалист, работающий в группе диабетической стопы, не только ведет прием, но и занимается анализом положения в этой сфере по округам Москвы, анализирует, как формируются потоки больных, какие возникают проблемы. Ведь можно хорошо работать здесь, в центре, а что делается вокруг — не знать. Поскольку мы — головное учреждение, то должны контролировать, что происходит на местах.
Здесь мы тоже пошли по линии укрепления команды специалистов за счет привлечения консультантов. У нас появились такие консультанты, как сосудистый хирург, ортопед (и выход на ортопедическую обувь), планируем привлечь к работе дерматолога. Ведется обследование состояния нижних конечностей у больных с хронической почечной недостаточностью. Начата работа по составлению реестра больных с диабетической стопой и формированию модели проведения скрининга таких пациентов на примере Центрального округа.

Конечно, есть свои сложности, например, в налаживании взаимодействия с хирургами. В этом плане возросла роль нашего ежегодного научно-практического семинара по проблемам диабетической стопы, в котором принимают участие заведующие отделениями гнойной хирургии и сосудистой хирургии, где есть профильные койки для больных с поражениями ног — сейчас их 180 по городу.
Если взять такое направление, как офтальмология, то здесь мы организуем обследование больных СД Центрального округа для выявления диабетической ретинопатии. Не секрет, что иногда офтальмологи в районных поликлиниках недостаточно подготовлены на предмет выявления специфических поражений глаз при диабете. Чтобы понять, как обстоят дела на самом деле, люди приходят на обследование именно сюда. И зачастую выявляется более тяжелая стадия нарушений на глазном дне, чем это значилось в их карте. Понятно, что такая работа имеет огромное значение для успешного лечения ретинопатии в дальнейшем.

Почему мы уделяем такое внимание скринингу? Чтобы планировать работу, надо знать, на что ориентироваться. Например, сейчас по регионам России организованы экспедиции специального мобильного центра по инициативе ЭНЦ РАМН и при поддержке компании «Ново Нордиск». Его задача — сравнить то, что дается в местных регистрах, с тем, что имеется в действительности. И оказывается, что у человека по медицинским документам нет осложнений, а смотрят его специалисты и … выявляют то одно, то другое; если же диагноз осложнения зафиксирован и приняты своевремнные меры по лечению, то степень тяжести может быть другой, чем есть на самом деле.

Нам тоже нужно оценить реальное положение дел. И поскольку мы находимся в Центральном округе, то проще отработать многие вопросы именно здесь.
Кроме того, с прошлого года в Диабетологическом центре работает консультант-нефролог. И основная задача здесь — более интенсивная работа с регистром больных, имеющих поражения почек в начальной стадии. Говоря о наших детских эндокринологах, не могу не упомянуть такие интересные разработки, как организацию школы для детей с ожирением, а также подготовку специальной программы по внедрению инсулиновых дозаторов совместно с Морозовской детской больницей.

О НОВЫХ ТЕНДЕНЦИЯХ
Неотъемлемой частью как эндокринологического диспансера, так и Диабетологического центра является оргметодотдел, который занимается, в том числе, вопросами лекарственного обеспечения. Очень непростые вопросы — ведь речь идет о 420 тысячах москвичей с различными эндокринными нарушениями! Мы не выписываем льготные рецепты (они, как известно, выдаются в медучреждениях по месту жительства), мы же даем рекомендации. Но, например, в активном внедрении нового инсулинового аналога — Лантуса диспансер и центр сыграли большую роль (сейчас в Москве около 7 тысяч пациентов с диабетом получают тот или иной аналог инсулина).

Говоря о лекарственном обеспечении, хочу вновь подчеркнуть: поскольку мы стоим на передовых позициях современной диабетологии, что подразумевает широкое использование комбинированной терапии, своевременное начало инсулинотерапии при СД 2 типа и активное применение самоконтроля, то речь идет о немалых затратах городского здравоохранения. Конечно, они окупаются сполна с точки зрения завтрашнего дня, когда у пациентов удается предотвратить поздние осложнения, но в плане сегодняшнего дня — это значительные затраты! Мы имеем полное понимание важности этого вопроса в Правительстве Москвы. Могу сказать, что до 20% бюджета, выделяется на льготное лекарственное обеспечение больных с эндокринными заболеваниями, подавляющую долю которых составляют больные СД.

Сейчас уже очевидно, что создание Диабетологического центра Москвы означает и перспективу развития диабетологической помощи. Ведь каждый год у нас увеличивается количество москвичей с диабетом на 5-7 тысяч (3-5% от общего числа жителей). Благодаря созданному в столице регистру больных СД — самому крупному в России — мы можем четко контролировать эти изменения по административным округам.
Очень важно здесь раннее выявление людей, заболевших диабетом. Этому способствует реализация действующей уже пятый год московской программы целевой диспансеризации населения, а также — ее подпрограммы по выявлению факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Она предусматривает определение таких факторов риска, как избыточный вес, артериальное давление, уровень холестерина и показатель сахара крови.

Любой человек в возрасте за 35 лет, ожидающий, например, в поликлинике приема у врача, направляется в кабинет доврачебного контроля. Там медсестра и производит все необходимые замеры; сахар крови измеряется на глюкометре — это ориентировочная цифра, и если она повышена, пациенту предлагают определить сахар на анализаторе натощак и, в случае необходимости, направляют к эндокринологу. Выявив диабет, мы ставим такого человека на диспансерный учет, посылаем на обучение в школу, то есть «замыкаем» его в систему. Минимум 10% от общего числа вновь выявленных больных СД, которых мы ежегодно регистрируем, — это пациенты, приходящие из кабинетов доврачебного контроля. Вот такой получается скрининг.

Говоря о кадровом обеспечении столичных медучреждений, должен отметить, что примерно пятая часть их все еще не имеет своего эндокринолога. Но сейчас, как мы ожидаем, положение начнет меняться. В этом году будет первый выпуск созданного в РГМУ специального московского медицинского факультета, где студенты, заключив контракт, получают образование, за которое платит столица, а после окончания отрабатывают три года в одном из ее округов.
Сегодня эндокринология, учитывая ее медико-социальный характер, входит в десятку приоритетных направлений здравоохранения столицы.
Диабетологический центр Департамента здравоохранения Москвы можно рассматривать в качестве проводника современных медицинских технологий в практическое здравоохранение. И мы стараемся это оправдать. За прошедший год диспансером и центром было проведено около 70 тысяч консультаций, выполнено 220 тысяч лабораторно-диагностических исследований. Надеемся, что хоть немного, но мы прибавили здоровья москвичам.