ТИРЕОБЛОК

В Москве создается тиреосеть


– об этом в интервью корр. «ДН» рассказывает главный эндокринолог Москвы, профессор Михаил Анциферов

Вновь обратимся к этой цифре — около 420 тысяч пациентов с эндокринными нарушениями насчитывается сегодня в Москве.
Но если раньше, еще три-четыре года назад, в структуре эндокринных заболеваний явно доминировал сахарный диабет — и по количеству зарегистрированных больных, и по значимости этой проблемы и первоочередности ее решения, то сейчас ситуация определенным образом изменилась: обе проблемы, имеющие медико-социальный характер, — и диабет и заболевания щитовидной железы — равноценно занимают две первые позиции. А в некоторых поликлиниках столицы по обращаемости (по тому, как часто люди с той или иной патологией приходят на прием к эндокринологу) заболевания щитовидной железы даже опережают диабет.

Что еще сближает эти два блока: для решения задач, поставленных в сфере как СД, так и ЩЖ, необходима четкая организационная работа на уровне исполнительной власти, учреждений здравоохранения. Конечный результат зависит не только от мастерства самого врача, но и от проведения конкретных организационных мероприятий.

ТИРЕОКАБИНЕТЫ В ОКРУГАХ
После указа Правительства РФ о мерах по профилактике йододефицитных заболеваний Департамент здравоохранения города Москвы поставил вопрос о совершенствовании помощи больным с патологией щитовидной железы.

То, что такая помощь должна быть налажена в рамках всей страны, очевидно: практически, вся Россия, за исключением, небольших районов на Севере (побережье Белого моря) и Дальнем Востоке, живет в условиях йодного дефицита, правда, в разной степени: легкой, средней, тяжелой.
Москва, например, относится к регионам с легким дефицитом йода, что подтверждают исследования, идущие с 1998 года. Следовательно, нужны мероприятия по восполнению у населения дефицита йода, который, к сожалению, дает целый спектр конкретных проявлений — своего рода расплату за недостаток этого ценного микроэлемента в организме.

Что мог сделать раньше один, отдельно взятый, районный эндокринолог? Скажем так: пропальпировать железу, направить пациента на анализы, рекомендовать лечение. При огромном количестве больных существовавшая система, конечно, не могла бы выдержать большой нагрузки. Стало понятно: чтобы решить эту проблему, мы должны идти по пути организационных преобразований.
Когда с 1998 года в Москве стали создаваться окружные эндокринологические отделения, главным направлением в их работе стал, естественно, диабет — вопросы лекарственного обеспечения, школы СД, кабинеты диабетической стопы, диагностические лаборатории. Но шло время, проблемы становились понятнее, акценты смещались. Строились современные поликлиники, где окружные отделения получали «прописку» на целом этаже и оснащались новейшим оборудованием. Когда мы «подтянули» общий уровень всех отделений, созрела мысль — ввести в их состав отдельные тиреокабинеты. В Департаменте здравоохранения мы получили поддержку: был издан приказ, согласно которому с января нынешнего года должны были начать работу тиреокабинеты в округах.

Надо сказать, прежде чем вводить это новшество, мы отработали модель тиреокабинета на примере Юго-Западного административного округа (окружной эндокринолог — Т. Курцева). Там отлично справились с этой задачей, показав, что это дело нужное. Затем их примеру последовали Южный административный округ (окружной эндокринолог — К. Согомонян) и Северо-Западный административный округ (окружной эндокринолог — Е. Поспелова). В этом году тиреокабинеты, согласно приказу, появятся во всех округах Москвы.

Понятно, что формирование такой тиреосети требует больших усилий и затрат. Неоценимую помощь здесь оказывает нам компания «Берлин-Хеми» — общепризнанный лидер в профилактике и лечении заболеваний щитовидной железы.
При реализации идеи тиреокабинетов мы сталкиваемся с различными проблемами: это и материально-техническое обеспечение, в том числе создание современной лабораторной базы для определения гормонов (часть округов уже решила эту задачу), и приближение к такому варианту обследования, когда сам врач-эндокринолог владеет методикой УЗИ (такой подход внедрен, например, в эндокринологическом диспансере, в ЭНЦ РАМН) и когда в каждом кабинете есть свой портативный УЗИ-аппарат.

Вторая часть — это подготовка кадров. Не секрет, что многие врачи-эндокринологи старшего поколения, которые учились по старым канонам, нуждаются в обновлении знаний. И нам, конечно, хотелось бы, работая в единой системе, иметь единый подход в отношении стандартов лечения. Поэтому мы сейчас организовали постоянно действующий семинар для подготовки специалистов тиреокабинетов и врачей-эндокринологов и постараемся «пропустить» через него в этом году минимум треть районных эндокринологов. Это начинание также поддерживает компания «Берлин-Хеми», имеющая большой опыт по внедрению современных обучающих программ. Кстати, на ее сайте www.medobraz.ru есть тиреошкола, открытая для пациентов и для врачей.

НА ПУТИ К ТИРЕОРЕЕСТРУ
Чтобы успешно работать, нужны, естественно, критерии оценки эффективности, определенная статистика. И здесь мы пошли по линии создания тиреореестра. То есть создается не полномасштабный регистр как таковой с занесением всех пациентов, а некий рабочий инструмент, позволяющий, с одной стороны, проводить анализ работы тиреосети в различных округах, а с другой стороны, иметь электронную версию амбулаторной карты для ведения пациента.
Как всегда, мы начинаем внедрение такого тиреореестра с обкатывания его в двух отделениях эндокринологии для взрослых (ЮАО, ЮЗАО) и в одном детском (ЗАО) и смотрим, какие будут результаты. Идея в том, чтобы впоследствии по электронной связи все окружные реестры замыкались на едином городском, который создается в диспансере.

А реестр будет наполняться по мере прохождения пациента через тиреокабинет. Представим себе: в неделю обследуется, например, 200 человек; их данные заносятся в компьютер; если поработать так года два-три, то реестр наполнится примерно на 60-70%; со временем «опорные точки» будут формироваться не только в округах, но и по кустовому методу, более локально, на местах. Если берем, например, Южный округ, то филиалы окружных отделений будут соответственно в Чертаново, Орехово-Борисово, Царицыно…

Еще один компонент в этой же системе оценки эффективности — ремониторинг йодурии, отражающий ситуацию в регионах. Считается, что район «свободен» от йодного дефицита, если медиана концентрации йода в моче у его жителей превышает 100 мкг/л. В Российской Федерации таких областей почти нет.
По данным ЭНЦ РАМН, фактическое среднее потребление йода жителями России составляло несколько лет назад 40-80 мкг в день, что в 2-3 раза меньше суточной потребности. Йодный дефицит наиболее выражен у сельских жителей и малообеспеченных групп населения, что объясняется характером их питания. У детей и подростков в центральной части России распространенность, например, эндемического зоба составляет 15-20%, а по отдельным местностям — до 40%.

Что касается Москвы, то здесь мы подошли почти к норме — уровень йодурии составлял 97 мкг/л. Чтобы преодолеть рубеж, мы развернули профилактику ЙДЗ, стали создавать тиреосеть. В Москве сейчас нет проблемы с покупкой йодированной соли, вопрос лишь в том — соль какой фирмы выбрать.
За несколько лет работы достигнуты хорошие результаты. Если, например, раньше частота эндемического зоба у школьников Москвы составляла 15%, то теперь она равняется 7-8%, то есть уменьшилась вдвое. Но все равно работа продолжается. В этом деле мало усилий лишь одних эндокринологов. Только объединившись с педиатрами, акушерами-гинекологами, мы сможем добиться более значимых результатов, работая с группами риска.

Есть и инициативы «с мест». Так, в Юго-Западном округе, на базе созданного первым в Москве тиреокабинета, было проведено обследование учащихся некоторых учебно-воспитательных учреждений, в том числе детей-сирот школы-интерната №124. Выявив «неблагополучных» в плане ЙДЗ детей, врачи затем успешно провели лечение препаратом Йодомарин, в результате чего уменьшилась частота эндемического зоба. Кроме того, была подтверждена необходимость как дальнейшего совершенствования йодной профилактики, так и регулярных диспансерных осмотров подростков.

ПРОФИЛАКТИКА — ПРЕЖДЕ ВСЕГО
Бесспорно, что конечные результаты борьбы с ЙДЗ во многом зависят от информированности людей, их мотивации на регулярное лечение, на систематическое проведение профилактических мероприятий.
Массовая йодная профилактика должна осуществляться на основе использования йодированной соли — в этом российские специалисты едины: диапазон ее потребления (в среднем от 5 до 10 г в сутки) не зависит от времени года, возраста, пола; при правильной технологии ее приготовления невозможно передозировать йод и тем самым вызвать какие-либо осложнения.

Группы населения, особо подверженные воздействию дефицита йода — группы риска (дети, подростки, женщины детородного возраста, беременные и кормящие мамы), должны получать профилактические дозы препарата Йодомарин 100/200 — и это групповая профилактика.
Система мероприятий по профилактике йододефицитных заболеваний, утвержденная Департаментом здравоохранения города Москвы, предусматривает:
— мониторинг обеспеченности населения йодом;
— обеспечение эффективного лечения и профилактики заболеваний, связанных с йодной недостаточностью;
— санитарно-просветительскую работу среди населения и врачей.
Наша основная цель — полная ликвидация йодного дефицита и связанных с ним заболеваний. И здесь нам работы еще хватит…