ДИАКЛАСС

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СД, ПЛАНИРУЮЩИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩЕГО ИНСУЛИНОВОГО
АНАЛОГА НОВОРАПИД

Как подтверждает практика, терапия инсулиновыми аналогами имеет свои особенности и позволяет избавиться от проблем, которые возникают на фоне лечения генно-инженерными человеческими инсулинами, — гипогликемии, «перекусов», вынужденного ожидания приема пищи, резких перепадов гликемии на фоне нестабильного или непредсказуемого образа жизни. Решение вышеперечисленных проблем возможно только с помощью быстродействующих аналогов инсулина.

Представляем программy обучения больных диабетом, планирующих использование быстродействующего инсулинового аналога НовоРапид. Она призвана:
— помочь врачам и медицинским сестрам, проводящим обучение больных диабетом, овладеть навыками грамотного использования аналога НовоРапид;
— предоставить пациентам в ходе обучения максимально полезную информацию, которая будет способствовать более эффективной инсулинотерапии, направленной на достижение стойкой компенсации углеводного обмена и повышение качества жизни.
В программу входит блок для врачей, проводящих обучение и лечение аналогом НовоРапид больных СД 1 и 2 типов на инсулине; методические рекомендации для пользователей аналогом, набор цветных микроплакатов и цветные плакаты по темам.

Данная программа является более углубленной и предназначена для пациентов, прошедших начальный курс обучения по структурированной программе, мотивированных на более строгую компенсацию углеводного обмена, ведущих активный образ жизни и желающих повысить ее качество. Она рассчитана на трехдневный цикл обучения (общая продолжительность занятий — 6-7 часов). Форма обучения — групповая, группы по 6-8 человек, возможно и индивидуальное обучение.

Темы занятий:
— показания к терапии инсулиновыми аналогами;
— преимущества базис-болюсной схемы введения инсулина;
— перевод на терапию инсулиновым аналогом НовоРапид;
— коррекция доз инсулина при гипогликемии и гипергликемии;
— особенности питания на фоне терапии аналогом;
— гипогликемия, физическая нагрузка и НовоРапид.
В течение периода обучения необходимо проводить исследование уровня сахара крови минимум 2-3 раза в медицинском учреждении и до 4 раз в домашних условиях экспресс-методом (визуальные тест-полоски, глюкометр).

ПЛАН ЗАНЯТИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С СД 1
И 2 ТИПОВ НА ИНСУЛИНЕ
Занятие № 1. Показания к терапии и преимущества аналога НовоРапид.
Необходимо выяснить и оценить исходный уровень знаний пациентов по диабету; предоставить современную информацию о новом аналоге инсулина короткого действия, акцентировать внимание пациентов на наиболее частых проблемах, которые возникают на фоне терапии «коротким» человеческим инсулином, и показать пути их решения.

Занятие 2. Современные схемы базис-болюсной терапии с использованием аналога НовоРапид. Цель этого занятия — предоставить информацию о физиологическом ритме секреции инсулина и его роли в поддержании нормального уровня сахара крови, о преимуществах современных схем введения инсулина. Конкретно обсуждается подбор режима введения и дозы.

Занятие №3. Коррекция доз инcулина при гипер- и гипогликемии.
Особенности питания, физической нагрузки, гипогликемия при терапии аналогом НовоРапид.
Учебные единицы распределяются следующим образом:
1. Коррекция доз инсулина у пациентов, получающих базис-болюсную терапию аналогом НовоРапид и НПХ инсулином
2. Коррекция доз инсулина у пациентов, получающих базис-болюсную терапию аналогами НовоРапид и Лантус.
3. Особенности питания на фоне терапии аналогом НовоРапид.
4. НовоРапид и гипогликемия.
5. Физическая нагрузка и НовоРапид.
6. Подведение итогов.

Особенности перевода пациентов на НовоРапид
Если пациент получает инсулин короткого действия, то он заменяется на НовоРапид в соотношении единица на единицу. Рекомендуется уменьшить число дополнительных приемов пищи или перенести ХЕ с «перекусов» на основные приемы пищи. Если терапия «коротким» инсулином не проводилась, то необходимо введение аналога перед основным приемом пищи за 15 минут. В период подбора доз инсулина необходим более тщательный контроль гликемии. Изменение доз как базального, так и болюсного инсулина необходимо осуществить на третий день, при наличии показателей гликемии — за два предшествующих дня.

Подбор режима введения и доз базального инсулина.
Учитывая, что НовоРапид обладает коротким временем действия, через три дня от начала терапии возникает потребность в коррекции дозы базального инсулина, и может появиться необходимость 3 инъекций НПХ в обед или между обедом и ужином, особенно в том случае, когда интервал между приемами пищи достаточно велик (более 5-6 часов). На фоне терапии аналогом НовоРапид чаще требуется повышение дозы утреннего базального инсулина, однако иногда возникает необходимость повышения дозы базального инсулина перед сном. Для получения максимальных преимуществ аналога НовоРапид обязательна коррекция доз базального инсулина.

Правильно подобранная доза и режим введения базального инсулина — основа успешной инсулинотерапии. Возможно применение нескольких вариантов: от одной инъекции НПХ перед сном до 3 инъекций в течение дня. Варианты базальной инсулинотерапии:
а) инъекция НПХ перед сном (если в дневные часы между инъекциями НовоРапида не происходит повышение уровня сахара крови);
б) инъекция НПХ перед завтраком и перед сном (если наблюдается повышение уровня сахара крови перед обедом при отсутствии второго завтрака);
в) инъекция НПХ перед завтраком, обедом и перед сном (если интервал между обедом и ужином более 5-6 часов);
Использование в качестве базального инсулина беспикового аналога инсулина длительного действия — Лантуса предусматривает его введение 1 раз в сутки в утренние или вечерние часы.
Доза фонового инсулина отрабатывается индивидуально в зависимости от показателей гликемии. Базальный инсулин не должен вызывать средней степени тяжести и тяжелых гипогликемий при пропуске основного приема пищи.

Режим введения и дозы
Традиционным считается введение аналога НовоРапид перед основными приемами пищи. Если человек привык к «перекусам» (включающим 2-4 ХЕ) через 2–3 часа после основной еды, то требуется дополнительное введение аналога в дозе, обычно не превышающей 4-6 ЕД, или чаще всего она составляет 50% от дозы предыдущей инъекции «ультракороткого» инсулина. Если пациент в дополнительный прием пищи съедает 1 -1,5 ХЕ, то дополнительное введение аналога не требуется.
Правильно подобранная доза и режим базальной инсулинотерапии позволяют пациентам, получающим терапию аналогом, переносить прием пищи на более позднее время. Доза уточняется каждые 3 дня, в зависимости от показателей гликемии. Часто возникает потребность в уменьшении дозы аналога, вводимого непосредственно перед завтраком. Увеличение или уменьшение дозы инсулина необходимо производить на 10% от той дозы, которая требует коррекции, в связи с этим необходимо увеличить частоту контроля гликемии до 5-6 раз в сутки. Титрация дозы аналога НовоРапид требует измерения уровня сахара крови как до еды, так и через 2 часа после инъекции.

Особенности питания
Количество потребляемых за сутки углеводов при терапии аналогом НовоРапид остается таким, к какому потреблению привык пациент, однако возможно введение в рацион легкоусвояемых углеводов 1 ХЕ при условии, что это не приведет к ухудшению показателей гликемии. Быстродействующий аналог хорошо контролирует уровень постпрандиальной гликемии, даже при приеме насыщенной углеводами пищи. Потребность в дополнительных приемах пищи сокращается или вовсе отсутствует. Если человек привык постоянно «перекусывать» перед сном и не хочет отказываться от этого, то этот «перекус» можно оставить. «Перекус» перед сном обычно составляет 1 ХЕ. Также можно “перекусывать” пищей, не содержащей углеводы.
Дополнительный прием пищи, содержащий более 2-3 ХЕ, требует обязательного введения аналога инсулина ультракороткого действия.

Особенности физических нагрузок
По длительности нагрузка делится на кратковременную (от 1 часа до 2 часов) и на длительную (более 2 часов); по интенсивности — на легкую (ходьба, легкая домашняя работа), среднюю (бег, плавание, гимнастика), тяжелую (все профессиональные виды спорта, футбол, хоккей). Учитывая, что кратковременные нагрузки чаще всего бывают незапланированные, не всегда возможно заранее скорректировать (снизить) дозу инсулина, а удобнее доесть сложные углеводы (1–4 ХЕ) в зависимости от уровня сахара крови, длительности и интенсивности предполагаемой нагрузки.

Если перед кратковременной физической нагрузкой сахар крови 5 ммоль/л, то вероятность гипогликемии после физической нагрузки средней интенсивности высокая. Поэтому перед физической нагрузкой необходимо употребить 1ХЕ-2ХЕ легкоусвояемых углеводов (сок 100 — 200г, сахар 2-4 куска и др.) Если уровень сахара крови 7-8 ммоль/л, то при такой нагрузке он может снизиться до 5-4 ммоль/л.
Данные рекомендации позволяют избежать развития гипогликемии во время физической нагрузки. Для каждого пациента они даются отдельно и зависят от уровня сахара крови, времени проведения, длительности и интенсивности нагрузки.

При тяжелых, коротких по длительности, физических нагрузках необходимо использовать комбинацию легкоусвояемых и сложных углеводов. Если кратковременные физические нагрузки выполняются более чем через 3 часа после введения аналога, коррекция дозы не проводится; если же в первые 3 часа после введения аналога, то необходимо уменьшение дозы на 20-50%, в зависимости от исходного уровня сахара крови.

Необходим обязательный контроль уровня сахара крови после окончания физической нагрузки!
Не рекомендуется начинать длительную физическую нагрузку при уровне сахара крови ниже 5 ммоль/л. При таком уровне сахара крови необходимо доесть 1-2 ХЕ простых углеводов и 1ХЕ сложных углеводов.
При длительных физических нагрузках (велопробег, работа на приусадебном участке, поход) необходимо уменьшить дозу всех активно действующих инсулинов на момент физической нагрузки на 20 -50% ( при запланированной нагрузке) или же съесть перед нагрузкой 2 ХЕ, проверять уровень сахара крови каждый час и при необходимости доедать 1-2 ХЕ каждый час нагрузки.
Необходимо помнить о том, что гипогликемический эффект при длительных нагрузках может длиться до 24 часов. Поэтому с целью профилактики гипогликемии необходимо снизить дозу инсулина, вводимую после нагрузки, на 20 — 50% .

ВЫВОДЫ
Внедрение новых программ в обучении позволяет значительно сократить время, необходимое для подбора доз инсулина с целью компенсации углеводного обмена.
Дача информации о новейших препаратах с одновременной отработкой схем терапии позволяет стимулировать пациентов с диабетом на более пристальный контроль за сахаром крови в домашних условиях и проводить своевременную коррекцию доз инсулина, то есть так называемую «гибкую» инсулинотерапию.

Учитывая, что при обучении проводится полное обследование пациентов, это является дополнительным фактором, направленным на выявление и лечение ранних осложнений диабета.
Обучение с одновременным внедрением в терапию новых препаратов позволяет уменьшить количество случаев стационарного лечения пациентов.
Динамическое наблюдение в течение 6-12 месяцев за пациентами, прошедшими обучения, позволяет существенно улучшить компенсацию углеводного обмена. По данным отделения обучения и лечения СД Диабетологического центра Департамента здравоохранения Москвы, у обученных пациентов через 3 месяца от момента перевода на новые инсулины наблюдалось снижение уровня гликированного гемоглобина на 1,5-2%.

МНЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
«Мне очень понравилась эта школа. Но немного маловат срок. Надо хотя бы 7 дней, чтобы детально вникнуть во все вопросы».
Н. С-на
«По-моему, 3-х дневная школа по Лантусу вполне достаточна для получения необходимой информации. Довольна тем, что прошла также обследование. Очень внимательное отношение к пациентам». И. И-ва
«Проведение школ очень полезно. Фактически получить знания о новых препаратах и методах лечения больше негде. Даже диабетики с большим стажем и опытом получают здесь много информации, ранее не доступной». Е. П-ий