ДИАРЕГИСТР

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СД


Поздние осложнения СД — основная причина смерти и инвалидизации больных. Так, 50-75% случаев смерти больных СД 2 типа связано с наличием макроангиопатий, в первую очередь, с ИБС. В то же время ведущей причиной смерти больных СД 1 типа является хроническая почечная недостаточность (ХПН) как следствие диабетической нефропатии.
Наличие осложнений СД приводит к быстрой и стойкой утрате трудоспособности больных. У 30% больных СД 1 типа и 10-15% больных СД 2 типа полная потеря зрения связана с диабетической ретинопатией. Примерно у 5% пациентов имеется хроническое поражение стоп ног. Более половины ампутаций нижних конечностей (не связанных с травмой) производится у больных СД.
С учетом вышесказанного разработка и активное внедрение современных методов профилактики осложнений СД приобретают первостепенное значение. Однако успешное решение этих задач возможно только при четком представлении об эпидемиологической ситуации в отношении как самого СД, так и его осложнений. Представляем здесь данные из пособия для врачей «Эпидемиология сахарного диабета» (авторы-составители академик И.И. Дедов, д.м.н. Т.Е. Чазова, д.м.н. Ю.И. Сунцов), выпущенного в прошлом году Минздравом РФ и ЭНЦ РАМН.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия (ДР) — основная причина нарушения зрения при СД. Среди больных ее распространенность составляет 20-80%. При СД 1 типа прослеживается четкая зависимость между показателями распространенности ретинопатии и длительностью диабета: если через 5 лет после начала заболевания ДР развивается лишь у 1 из 100 больных, то при стаже диабета 14 лет и более — у 11 из 100.
Зависимость показателей распространенности ретинопатии от длительности СД имеется и при 2 типе, но лишь у больных, получающих инсулинотерапию. Показано, что в группе больных СД 2 типа, получающих инсулин, распространенность пролиферативной ДР росла постепенно с 2% — у пациентов со стажем СД менее 5 лет и до 25% — у пациентов со стажем более 20 лет. В то же время у больных СД 2 типа, не нуждающихся в терапии инсулином, распространенность этой формы ДР не зависела от длительности диабета и оставалсь в пределах 2-5%.

Результаты проспективных исследований показали: у больных с высокими показателями гликированного гемоглобина ретинопатия развивается в 20 раз чаще, чем у больных с хорошей компенсацией углеводного обмена.
Другим важным фактором риска развития и прогрессирования ретинопатии при СД является артериальная гипертензия (АГ).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Распространенность нефропатии среди больных СД составляет 5-40%. При СД 1 типа она растет по мере увеличения длительности СД и достигает максимальных значений при сроке 15-20 лет. Частота нефропатии также нарастает при стаже СД 1 типа, и во второй декаде заболевания составляет 2,5 на 100 больных в год. Однако затем показатели частоты снижаются до 1 на 100 больных в год.

При СД 2 типа отмечается та же, что и при 1 типе, тенденция к росту показателей распространенности и частоты нефропатии по мере увеличения длительности диабета. Однако эти показатели несколько ниже, чем среди больных СД 1 типа. ХПН развивается у 10-20% больных, в то время как доля больных с ХПН при СД 1 типа значительно выше и составляет 30-40%. Следует упомянуть и об имеющейся ассоциации нефропатии с ретинопатией. Так, у больных СД 1 типа сочетание нефропатии с ДР обнаруживается почти в 100% случаев. В то же время при СД 2 типа около трети больных нефропатией не имеют ретинопатии.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Это наиболее часто встречающееся осложнение — распространенность диабетической нейропатии (ДН) составляет 30-70%. Она практически одинаково часто обнаруживается у больных СД 1 типа и 2 типа. Не было выявлено и различий в распространенности нейропатии в зависимости от пола больных. В то же время установлено: показатели распространенности ДН растут по мере увеличения возраста больных и длительности СД.
Так, в возрасте 70 лет и старше нейропатия выявляется у 30-44% больных, в то время как в возрасте до 20 лет — у 5-12%. При длительности СД не менее 5 лет распространенность ДН составляет 12-14% и достигает 40-50% при стаже диабета более 30 лет. Если при хорошей компенсации углеводного обмена распространенность нейропатии среди больных равна 10-12%, то при плохой компенсации этот показатель увеличивается до 25-63%.

МАКРОАНГИОПАТИИ
Ишемическая болезнь сердца — наиболее распространенное заболевание из всех макрососудистых осложнений СД. Занимает одно из первых мест среди причин смерти больных диабетом. ИБС встречается среди больных СД в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции, причем показатели распространенности ИБС при СД 2 типа значительно превышают таковые среди пациентов с СД 1 типа.
Если взять данные распространенности стенокардии — одной из форм ИБС в ряде регионов России. При СД 1 типа они колеблются в пределах 10-20%, при СД 2 типа — 15-30%. В целом же распространенность всех форм ИБС среди больных СД 2 типа достигает 44-50%, среди больных с СД 1 типа — 15-25%. Причем, стенокардия у женщин с СД, независимо от его типа, встречается чаще или остается такой же, как у мужчин.
Диабетическая нефропатия — один из самых серьезных факторов риска ИБС у больных СД. Установлена прямая зависимость между повышенным риском ИБС и наличием микроальбуминурии или протеинурии у больных диабетом. Так, смертность от ИБС среди больных СД 2 типа с выраженной протеинурией, микроальбуминурией и нормоальбуминурией в расчете на 1000 человек в год составляла 39,2%, 23,3% и 9,4% соответственно.
Как свидетельствуют результаты проспективных исследований, уровень артериального давления может быть предиктором развития у больных СД (особенно 2 типа) макрососудистых осложнений и смерти. Причем, наибольшее значение как фактор риска имеют показатели систолического давления. Так, повышение систолического давления на 10 мм рт.ст. увеличивает риск развития инфаркта миокарда на 13%, а инсульта — на 23% даже после учета всех остальных факторов.

О ГОСРЕГИСТРЕ СД
Планирование специализированной помощи больным, обеспечение их всем необходимым, а также подготовка среднего персонала требуют четкого знания потребности в них. В связи с этим возникает необходимость в более полном и системном учете не только факта заболевания СД, но также наличия осложнений, потребности в инсулине, пероральных сахароснижающих средствах, причин инвалидизации и смерти больных. В мировой практике данные проблемы решаются путем создания регистра СД. Регистр в современном представлении — это автоматизированная информационная система регистрации результатов непрерывного медико-статистического наблюдения за заболеваемостью диабетом и смертностью в связи с ним. Система предусматривает регистрацию информации о больном СД в различных аспектах: наличии осложнений, их динамике, проводимом лечении и обеспеченности лекарственными средствами, а также о характере течения СД, непосредственных причинах смерти.

В отличие от регистров СД 1 типа, которых сейчас насчитывается в миреболее 100, регистры СД 2 типа составляются реже. Это объясняется несколькими причинами: во-первых, распространенность СД 2 типа в 10-20 раз превышает таковую СД 1 типа и, соответственно, требуются большие материальные затраты на формирование и ведение регистра; во-вторых, больные с СД 2 типа часто наблюдаются терапевтами и на них не заполняется статистическая документация; и в-третьих, СД 2 типа часто вовремя не диагностируется.

В настоящее время в нашей стране завершается работа по созданию Государственного регистра больных СД (ГРСД), задачами которого являются:
— регистрация всех больных СД и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ);
— систематические оперативные анализы данных;
— разработка предложений по улучшению лечебно-профилактической помощи больным СД;
— изучение общих закономерностей эпидемиологических процессов.
Создание ГРСД поможет определить основные направления эпидемиологических исследований, изменить стратегию первичной и вторичной профилактики, правильно планировать производство и закупку лекарственных препаратов.
Уже первые данные ГРСД показали: положение с оказанием специализированной помощи больным СД нельзя назвать удовлетворительным. В частности, в ряде регионов 60-70% детей находятся в состоянии декомпенсации диабета.
Анализ распространенности осложнений СД и смертности больных диабетом позволит давать объективную оценку направлению эпидемиологических процессов, проводить их оперативную коррекцию в сторону благоприятных изменений.