ДИАКОНТРОЛЬ

ДИАБЕТ — СМЕЩЕНИЕ АКЦЕНТОВ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ


Диабетология — одна из стремительно развивающихся областей медицины, что, с одной стороны, обусловлено ежегодным увеличением количества больных, а с другой — хроническим пожизненным течением диабета и развитием осложнений. Помимо целого ряда факторов, включая генетические, основной причиной специфических диабетических осложнений (глаза, почки, нервная и сердечно-сосудистая системы) является повышение сахара (глюкозы) в крови и/или его резкие колебания.

Отсюда следует, что целью управления сахарным диабетом (СД) становится постоянное поддержание уровня глюкозы крови близким к нормальному уровню (от 5,5 до 7,5 ммоль/л). Это может быть достигнуто обучением больного, планированием индивидуального питания, адекватной сахароснижающей терапией, физической активностью и проведением самоконтроля.
Самоконтроль — это самостоятельное регулярное измерение уровня глюкозы крови самим больным и поддержание этого уровня в пределах, максимально близким к норме.
После появления инсулина в 1921 году величайшим открытием XX века считается создание средств самоконтроля («сухая химия»), которые позволяют больному непосредственно участвовать в управлении своим заболеванием.

Первопроходцем в концепции самоконтроля явилась компания «Байер», с внедрением первого портативного прибора и индикаторных полосок для измерения сахара крови в 1969 году.
В настоящее время в распоряжении больных диабетом имеются следующие средства самоконтроля:
— визуальные тест-полоски для определения глюкозы и ацетона в моче;
— визуальные тест-полоски для определения глюкозы в крови;
— системы — глюкометры для количественного определения глюкозы в крови.

Среди врачей общей практики и узких специалистов бытует определенный скепсис в отношении результатов самоконтроля в связи с довольно частым их расхождением с результатами официальных лабораторий больниц и поликлиник. Однако многолетний мировой и отечественный опыт использования различных моделей глюкометров показывает, что недоверие к средствам самоконтроля не имеет под собой основания, тогда как лабораторные результаты нередко зависят от качества и возраста оборудования и используемых реактивов конкретной лаборатории, непрошедших контроля качества.

Точность глюкометров и соответствие их самым строгим медицинским стандартам неоднократно проверяются независимыми лабораториями разных стран, в том числе и в России.
Ежегодно выпускаются новые модели глюкометров с высочайшей точностью и в то же время с очень простой техникой выполнения анализа.

Нам следует все больше доверять большинству глюкометров, известных компаний-производителей, находящихся на российском рынке: Лайф-Скэн, Байер, Рош, Эббот и др. Остается лишь проблема выбора.
Если пациент не имеет возможности приобрести глюкометр, ему следует рекомендовать проведение самоконтроля с помощью визуальных тест-полосок (Глюкостикс, Бетачек, Глюкохром).
Без самоконтроля в наше время невозможно управлять диабетом, а применение новых сахароснижающих препаратов просто бессмысленно!

За последнее время все больше лечебных учреждений оснащаются современными анализаторами для экспресс-анализа глюкозы крови на приеме у врача, для первичной диагностики сахарного диабета и коррекции сахароснижающей терапии. Поэтому представляется чрезвычайно важным довести до сведения врачей различных специальностей современные критерии как диагностики сахарного диабета, так и критерии компенсации или, как теперь принято, критерии контроля диабета.

Существует 2 системы единиц измерения глюкозы крови — мг % или ммоль/л.
1 ммоль/л = 18 мг % или мг/децл.
Нормальное содержание глюкозы натощак в капиллярной крови от 3,3 ммоль/л до 5,5 ммоль/л (60 — 100 мг %), а в плазме до < 6,1 ммоль/л (< 110 мг %).
Значение глюкозы натощак в капиллярной крови 5,6-5,7 ммоль/л свидетельствует о дефиците инсулина и требует 2-3 повторных определений для принятия правильного решения в отношении диагностического алгоритма.

Когда определяются пограничные значения глюкозы в капиллярной крови или в плазме рекомендуется оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ).
Условия проведения ОГТТ:
1. в течение 3-х дней до ОГТТ нормальное, с достаточным содержанием углеводов, питание;
2. после 12-часового голодания определяется глюкоза натощак;
3. выпивается 75 г глюкозы, растворенной в стакане воды (250 мл) в течение 5 минут (для детей 1,75 г на кг массы тела, но не больше 75 г), разрешается добавить сок лимона;
4. определяется глюкоза крови через 2 часа.

Интерпретация результатов ОГТТ (см. в таблице).
Таким образом, диагноз сахарного диабета в амбулаторных или в условиях стационара базируется на типичных клинических симптомах (сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, изменение веса, медленное заживление мелких ран и царапин, кровоточивость десен, боли в ногах и др.) и повышении содержания глюкозы крови или в плазме натощак > 6,1 ммоль/л (или 7,0 ммоль/л) и через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л, либо при случайном определении глюкозы в любое время дня 10-11 ммоль/л независимо от приема пищи.

После того, как диагноз сахарного диабета установлен, больной должен быть обучен в школе диабета, в том числе самостоятельному измерению глюкозы крови.
Проведение самоконтроля в привычных повседневных условиях имеет гораздо большую ценность для больного, чем однократное определение глюкозы крови 1 раз в месяц при посещении врача поликлиники. Результаты измерений глюкозы, которые пациент записывает в свой дневник самоконтроля, должны быть внимательно проанализированы во время визита к врачу.

Самоконтроль позволяет больным гибко управлять своим диабетом и принимать немедленное решение относительно дозы инсулина, приема пищи, физической нагрузки, угрозы гипогликемии. В течение суток глюкоза крови колеблется, нередко, в значительных пределах, и, как правило, ее уровень возрастает после еды, но не всегда фиксируется больным.
Для оценки степени компенсации диабета в условиях клинической практики и научных исследованиях предлагается интегральный показатель содержания глюкозы крови за 3 месяца — гликированный гемоглобин HbA1c.

В эритроцитах содержится белок гемоглобин, который обеспечивает кислородом органы и ткани организма. Находящаяся в крови глюкоза частично соединяется с белками, в т.ч. с гемоглобином. Этот процесс называется гликозилированием, а образовавшийся комплекс с Hb — гликированным гемоглобином — HbA1c, количество которого выражается в %. У человека без диабета этот показатель составляет от 4-6%, либо 4,3-7% в зависимости от используемой методики в лаборатории. (Всегда следует обращать внимание на нормальные значения и указывать их в медицинской документации.)

При всех повышениях значений глюкозы в крови соответственно увеличивается % HbA1c. Поскольку эритроциты живут около 3-х месяцев, то исследование HbA1c проводится 1 раз в 2,5-3 месяца, кровь берется из пальца независимо от приема пищи.
В ряде случаев обнаруживается как бы несоответствие между результатами самоконтроля глюкозы крови до еды и уровнем HbA1c. Многочисленные международные исследования показали, что уровень HbA1c складывается из 2-х составляющих: глюкоза крови натощак (препрандиально) + глюкоза крови через 11/2 -2 часа после еды (т.е. максимального повышения глюкозы), постпрандиально (ППГ).
Постпрандиальная глюкоза крови не только влияет на % HbA1c, но и в большей степени определяет риск микро- макрососудистых осложнений диабета.

Представляемые критерии оценки контроля диабета типа 1 и 2 и определяют эти степени риска (по каппилярной крови).
Данные критерии, которые используются во всех странах мира, были предложены Европейской группой экспертов ВОЗ и МДФ в 1998 году.
При сравнении, критерии оценки компенсации СД типа 2 оказываются более жесткими, чем при СД типа 1, что является обязательным условием снижения риска диабетических осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний.

К сожалению, многими врачами диабет типа 2 воспринимается как более легкое заболевание, так как в начальном периоде часто не требуется введение инсулина. На самом деле, СД типа 2 патогенетически более сложное заболевание с прогрессирующим снижением функции В-клеток на фоне инсулинорезистентности и уже имеющихся сопутствующих заболеваний. 1-2 случая незначительного повышения глюкозы крови натощак нередко пропускаются. А диагноз диабета типа 2, к сожалению, устанавливается с опозданием на 2-4 года, когда уже сформировались осложнения.

Традиционная схема самоконтроля — измерение глюкозы крови перед основными приемами пищи и перед сном.
Интенсивный самоконтроль предполагает измерение глюкозы крови до и через 2 часа после основных приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи при подозрении на ночные гипогликемии. Проводится 2-3 раза в неделю, особенно при подборе сахароснижающей терапии, сопутствующих заболеваниях, занятиях спортом.
При уровне глюкозы 14 ммоль/л (240 мг %) необходимо исследовать кетоны (ацетон) в моче.

Таким образом, современный больной сахарным диабетом, имея средства самоконтроля, обеспечивает 95% успеха в лечении и предупреждении острых и поздних осложнений диабета. А современный врач любой специальности должен уметь интерпретировать результаты самоконтроля и поддерживать мотивацию больного на его проведение. Такое смещение акцентов от профессионального к самостоятельному контролю помогает людям использовать их собственные ресурсы для управления диабетом. А как относятся компании-производители средств самоконтроля к смещению акцентов?

В октябре 2002 года мы услышали несколько непривычное для слуха слово Асцензия. Так назвала свой новый проект помощи людям с диабетом компания «Байер». Ascensia в переводе с латинского означает «восхождение» и «достижение». Проект Асцензия, как раз совпадает со смещением принципов в сфере лечения диабета и придания нового значения центральной роли пациентов в контроле своего заболевания на равных условиях с лечащими их специалистами. Этот уникальный подход получил название «Твоя жизнь. Твой выбор», согласно которому вся продукция и услуги под торговой маркой «Асцензия» помогут людям определять жизнь в соответствии с их целями, а не с диабетом.

Линия диабетической продукции включает современные системы глюкометров Эсприт, Элит, Энтраст.
Глюкометр «Асцензия Элит» — самый простой прибор, не имеющий ни одной кнопки. Удобен для детей и пожилых людей. «Асцензия Эсприт» позволяет использовать диск с 10 сенсорами для людей с активным образом жизни. Глюкометр «Асцензия Энтраст» — новый прибор точного результата и простой процедуры.

Линию диабетической продукции продолжают визуальные тест-полоски для крови «Глюкостикс», для мочи — «Клинистикс» и «Кетостикс», тест-таблетки Микробуминтест для ранней диагностики диабетической нефропатии — определение микроальбуминурии в условиях больниц, поликлиник и дома.
Для современного кабинета врача «Байер Диагностика» выпускает быстрый и надежный автоматический анализатор гликированного гемоглобина HbA1c — ДСА 2000.

Заслуженный врач РФ Эмма Войчик