ДИААНАЛОГ

КОМПЕНСАЦИЯ БЕЗ КОМПРОМИССА


Лантус — идеальный инсулин для достижения компенсации у пациентов с СД 2 типа, не компенсированных ранее на терапии пероральными сахароснижающими препаратами

В настоящее время во всех странах мира наблюдается пандемия сахарного диабета. По данным ВОЗ, в 2000 году на нашей планете насчитывалось более 160 млн. больных СД. Каждые 12-15 лет их число удваивается, таким образом, к 2025 году общее число людей, страдающих диабетом, составит 300 млн., из которых 90-95% — больные СД 2 типа. В Российской Федерации, по данным экспертов, контингент пациентов с диабетом превышает 8 миллионов…

Известно, что диабет характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью, прежде всего от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, это касается СД 2 типа. Недаром эксперты Американской кардиологической ассоциации причислили второй тип к болезням сердечно-сосудистой системы. По определению, например, доктора Фишера, диабет — это «заболевание, при котором ранняя кардио-васкулярная смертность и заболеваемость ассоциируется с постоянной гипергликемией» (2000г.).

У мужчин, страдающих СД, внезапная смерть развивается на 50%, а у женщин — на 300% чаще, чем у лиц без диабета, сопоставимых по полу и возрасту. Повышение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), в первую очередь, зависит от увеличения выраженности нарушений углеводного обмена. Эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании достоверной связи между уровнем гликированного гемоглобина HbA1c и риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Увеличение этого показателя всего на 1% повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 10%.

Результаты известного британского исследования UKPDS по изучению контроля гликемии на развитие осложнений при СД 2 типа показали: тактика интенсивного контроля уровня глюкозы крови, результатом которой явилось снижение HbA1c за 10-12 лет наблюдения в среднем на 0,9%, привела к уменьшению риска развития любого осложнения или смерти, связанного с СД, — на 12%, микроангиопатий — на 25%, инфаркта миокарда — на 16%, ретинопатии — на 21%, альбуминурии — на 33%.

Данные исследования в рамках UKPDS подтвердили также, что раннее добавление инсулина к пероральным сахароснижающим препаратам (ПСП) является безопасным и способствует поддержанию HbA1c на уровне около 7% в течение первых 6 лет после установления диагноза.
К сожалению, в реальной клинической практике инсулин больным СД 2 типа назначают зачастую поздно и используют недостаточно интенсивно. Такая позиция частично объясняется тем, что врачи считают подобную терапию слишком сложной, сомневаются в эффективности инсулина у больных с СД 2 типа или опасаются развития гипогликемии.

Между тем очевидно: если терапия ПСП в максимальных дозах не позволяет достигнуть у пациента цели лечения, необходимо подключать небольшую дозу инсулина продленного действия перед сном. Вечернее введение базального инсулина наиболее обосновано, так как позволяет подавить продукцию глюкозы печенью, которая усиливается в ранние утренние часы. В случае, когда одной инъекции продленного инсулина перед сном недостаточно, для компенсации углеводного обмена в дневное время добавляют вторую инъекцию утром (обычно перед завтраком).

Наиболее подходящим для подобной схемы лечения представляется препарат Лантус (инсулин гларгин) — первый и единственный аналог инсулина, однократное введение которого обеспечивает базальный контроль гликемии в течение 24 часов. Плавный беспиковый и более длительный профиль действия Лантуса позволяет максимально имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина и значительно снижает риск гипогликемий по сравнению с препаратами человеческого инсулина среднего и длительного действия. Кроме того, суточный профиль действия инсулина гларгин позволяет сократить инъекции инсулина до 1 раза в сутки, что значительно улучшает качество жизни больных и облегчает переход к инсулинотерапии и для врача, и для пациента.

Для подтверждения эффективности комбинированной терапии ПСП в сочетании с Лантусом или человеческим НПХ инсулином у пациентов c СД 2 типа и повышенной массой тела, а также для оценки риска развития гипогликемических состояний на фоне применения данных препаратов в 80 университетах и медицинских центрах США и Канады было проведено открытое рандомизированное 24-недельное исследование.

В нем приняли участие 756 мужчин и женщин с избыточной массой тела (ИМТ от 26 до 40 кг/м2) и неадекватным контролем гликемии (HbA1c — 7,5-10,0%, глюкозой плазмы натощак (ГПН) > 7,8 ммоль/л). 367 человек получали инсулин гларгин, 389 — НПХ. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, уровню HbA1c и длительности течения СД. Все пациенты на момент включения в исследование болели диабетом более 2 лет и получали один или два ПСП (производные сульфонилмочевины, метформин, тиозолидиндион).

На протяжении всего исследования они продолжали принимать ПСП в подобранных ранее дозах. Начальная доза обоих инсулинов составляла 10 МЕ. Дозу титровали 1 раз в неделю с учетом результатов самостоятельного контроля уровня глюкозы в капиллярной крови натощак с помощью глюкометров, которые позволяют получить значения, близкие к лабораторным показателям глюкозы плазмы. Целью терапии было снижения уровня ГПН <5,5 ммоль/л. (см. таблицу №1).

О ТИТРАЦИИ ДОЗЫ
Дозу инсулина не увеличивали, если в течение предыдущей недели регистрировали снижение уровня ГПН менее 4,0 ммоль/л. При наличии тяжелой гипогликемии, требующей посторонней помощи, или снижении уровня ГПН менее 3,1 ммоль/л в течение предыдущей недели разрешалось уменьшить дозу инсулина на 2-4 МЕ/сут.

Больные посещали центр исходно и через 2, 4, 8, 12, 18 и 24 недели. Кроме того, с ними связывались по телефону, чтобы обсудить возможные изменения дозы инсулина. Результаты измерения гликемии и сведения о коррекции дозы передавали в координационный центр. Случаи невыполнения алгоритма дозирования инсулина проверялись сотрудниками центра.
Пациентам предлагали измерять уровень глюкозы при появлении любых симптомов, которые могли быть связаны с гипогликемией, и фиксировать результаты анализа. При наличии гипогликемии, характеризовавшейся снижением уровня глюкозы < 4 ммоль/л или требовавшей посторонней помощи, титрование дозы прекращали на одну неделю. Однако при отсутствии повторных эпизодов гипогликемии больным предлагали возобновить титрование дозы на следующей неделе.

Когда средние уровни глюкозы снижались до 5,6-6,7 ммоль/л, исследователям разрешалось прекратить титрование дозы или временно снизить дозу, если, по их мнению, дальнейшее титрование увеличивало риск гипогликемии.
Помимо определения гликемии с целью оценки адекватности дозы и выявления гипогликемии, перед каждым визитом в клинику пациенты измеряли уровни глюкозы в плазме натощак в течение 7 дней подряд и однократно определяли суточный гликемический профиль (перед и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина, перед сном и через 5 часов после отхода ко сну).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии эффективности и безопасности лечения включали уровни ГПН, HbA1c, частоту развития эпизодов гипогликемии и процент больных, у которых удалось добиться снижения содержания HbA1c < 7% без подтвержденной ночной гипогликемии.
Исследователи ставили две основные задачи: доказать, что больным СД 2 типа, получающим ПСП, можно рекомендовать применение базального инсулина перед сном с целью снижения уровня HbA1c до целевого значения (7%); оценить возможные преимущества Лантуса перед НПХ инсулином.

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность комбинации пролонгированных инсулинов с ПСП. Уровень ГПН плавно снизился в обеих группах и достиг плато через 12 недель лечения. В конце исследования он составил 6,5 ммоль/л в группе Лантуса и 6,7 ммоль/л в группе НПХ инсулина. Уровень HbA1c снижался медленнее и стабилизировался через 18 недель. К окончанию исследования он составил 6,96 и 6,97% соответственно. В общей сложности целевого уровня HbA1c удалось достичь почти у 60% больных.

Анализ суточного профиля глюкозы (8 точек) до лечения и в конце исследования показал, что после добавления к терапии инсулина средние уровни гликемии в различное время дня одинаково снижались в обеих группах. В то же время при лечении инсулином гларгин вариабельность гликемии натощак, которую измеряли 7 дней подряд, оказалась меньше, чем при введении НПХ инсулина.

Хотя оба препарата обеспечивали снижение уровней гликемии натощак и HbA1c до сопоставимых значений, тем не менее применение Лантуса значительно реже сопровождалось развитием клинически явной гипогликемии. Эти данные подтверждают эффективность схемы титрования дозы, однако показывают, что применение НПХ инсулина сопровождается большим риском развития побочных эффектов.

Более низкая частота гипогликемии при лечении Лантусом ассоциировалась с меньшей вариабельностью гликемии натощак, что, вероятно, частично определяло его преимущество. При применении НПХ инсулина особенно повышались ночные гипогликемии. Частота гипогликемии в различное время суток после вечерней инъекции НПХ соответствует профилю действия препарата, что лишний раз подчеркивает его основное ограничение — наличие характерного пика сахароснижающей активности через 4-8 часов после инъекции.

Снижение риска ночной гипогликемии на 42-48% при лечении инсулином гларгин подтверждает его преимущества, связанные с более плавным сахароснижающим эффектом . Частота дневной гипогликемии на фоне Лантуса была низкой. Это свидетельствовало о том, что снижение риска ночной гипогликемии достигается не за счет увеличения числа эпизодов гипогликемии в дневное время суток. Тяжелая гипогликемия одинаково редко встречалась при применении обоих препаратов инсулина. (Эти выводы см. в таблице №2.)

Результаты исследования подтверждают заключение о том, что Лантус лучше подходит для базальной инсулинотерапии, чем НПХ инсулин, и обеспечивает более безопасный контроль гликемии. К тому же инъекция Лантуса 1 раз в сутки — неоспоримое удобство для пациентов.

К.м.н., Мария Павлова, ассистент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова