ДИАКАРДИО

ОРГАНОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ


Актуальной проблеме «взаимоотношений» сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний посвящается одно из пленарных заседаний Московского съезда эндокринологов; с докладом «Органопротективная терапия при сахарном диабете» на нем выступит главный терапевт Москвы, профессор Леонид Лазебник.

Сущность «отношений» между сосудами и сердцем, образно говоря, можно уподобить сообщающемуся сосуду, одна часть которого «тянет» за собой другую и наоборот. Поэтому при первых признаках атеросклероза у больного врач сразу же проверяет уровень сахара крови — нет ли у него начинающегося диабета? Если же пациенту поставлен диагноз «диабет», нужно внимательно следить за состоянием его сердечно-сосудистой системы, поскольку первыми при сахарном диабете (СД) страдают сосуды.

Стремительный рост числа больных СД, абсолютное преобладание среди них пациентов с 2 типом (до 90%), большинство из которых погибает в результате сердечно-сосудистых осложнений, — все это превращает проблему кардиоосложнений диабета в одну из самых злободневных проблем здравоохранения.
Так, по некоторым данным, заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) у мужчин с СД 2 типа в 2, а у женщин — в 3 раза больше, чем у лиц без диабета. Известно также, что до 80% больных диабетом страдают артериальной гипертензией (АГ); при этом частота мозгового инсульта у пациентов с АГ и СД в 4-7 раз больше, чем в популяции.

Можно привести и такую нерадостную статистику: у каждого шестого пациента с СД 2 типа продолжительность жизни ограничена быстро прогрессирующей ИБС; с другой стороны, среди всех пациентов с ишемией сердца примерно каждый третий страдает диабетом.

Между тем, клинические проявления ишемии миокарда у больных с диабетом имеют ряд особенностей. Во-первых, ИБС часто протекает у них клинически бессимптомно, как бы незаметно, и выявляется при обследовании совсем по другому поводу. Во-вторых, поражение коронарных артерий имеет диффузный и дистальный характер, уменьшается кровоснабжение миокарда. При метаболическом синдроме у пациентов с СД часто отмечаются дислипидемия, артериальная гипертония и ожирение — независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. И они также обязательно требуют коррекции.

Повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — значимый предиктор развития ИБС, и, как считают специалисты, одно из условий прогрессирования атеросклероза. Характерно, что даже незначительное увеличение их концентрации у лиц с гипергликемией повышает риск развития ишемии миокарда. А самое распространенное сочетание нарушений липидного обмена на фоне диабета 2 типа — повышение триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Усилить защиту пациентов при сочетании ИБС и СД помогает контроль артериального давления. Как показали исследования, уменьшение систолического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений на 15%. Антигипертензивная терапия уменьшает вероятность ИБС как среди больных СД 1 и 2 типов, так и у лиц без диабета.

Современный подход к органопротекции в клинической практике — применение ингибиторов АПФ последнего поколения, в частности, лизиноприла (препарат Диротон компании «Гедеон Рихтер»). Максимальную защиту препарат обеспечивает пациентам при таких заболеваниях, как артериальная гипертония, сердечная недостаточность, в т.ч. после инфаркта миокарда, сахарный диабет, в т.ч. с поражением почек.

Лечение артериальной гипертонии у пациентов с диабетом предусматривает 2 момента: немедикаментозную терапию (соблюдение диеты, снижение массы тела, ограничение употребления соли до 3г в сутки, физические упражнения) и достижение целевых уровней АД, собственно органопротекцию за счет назначения современных препаратов.
Как сделать правильный выбор из большого спектра антигипертензивных средств?
Показано, что тиазидные диуретики и ?-адреноблокаторы могут приводить к дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности, последние могут маскировать симптомы гипогликемии; доказана эффективность ?-адреноблокаторов для вторичной профилактики осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Препаратами выбора для больных диабетом с повышенным артериальным давлением признаны ингибиторы АПФ.

Важным аспектом лечения таких пациентов является снижение микроальбуминурии (МАУ). Установлено, что именно на фоне первой стадии поражения почек чаще отмечается возникновение таких осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, поражения органов-мишеней (периферических артерий, гипертрофии левого желудочка).

В ходе крупного венгерского исследования были включены пациенты с СД 1 типа и МАУ; Диротон назначали в дозе от 5 до 10 мг в сутки. Через 40 недель применения препарата было достигнуто снижение микроальбуминурии почти на 50% в группе пациентов, получавших лизиноприл, по сравнению с плацебо. На протяжении всего периода наблюдения уровень калия оставался неизменным.
Наличие выраженного нефропротективного эффекта выгодно отличает Диротон от таких, еще довольно широко распространенных гипотензивных средств, как, например, препараты нифедепина, не способных снижать МАУ, что доказало еще одно сравнительное исследование, продолжавшееся в течение года.
Одним из серьезных осложнений СД, особенно сочетающимся с гипертонией, является диабетическая ретинопатия, нередко приводящая пациентов к слепоте. И в этом плане успешно работает Диротон, значительно снижая вероятность возникновения ретинопатии или замедляя ее развитие. Исследование Euclid подтвердило: лизиноприл уменьшает риск прогрессирования ретинопатии (до первой стадии — примерно в 2, а до наиболее неблагоприятных стадий, включая пролиферативную — в 3-5 раз).

Одна из «проблемных» групп больных с артериальной гипертонией — тучные пациенты. Известно, что увеличение массы тела непосредственно связано с риском сердечно-сосудистых заболеваний, который стремительно нарастает по мере проявления избыточной массы тела. При медикаментозном лечении предпочтение принято отдавать препаратам, которые, с одной стороны, осуществляют надежный контроль артериального давления, а с другой — улучшают чувствительность тканей к инсулину и оказывают влияние на факторы риска ишемической болезни сердца, — это ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и альфа-блокаторы.

В исследовании Trophy сравнивали гипотензивный эффект ингибитора АПФ — лизиноприла и диуретика гидрохлортиазида у тучных пациентов с артериальной гипертонией. Через 3 мес. лечения лизиноприл в большей степени (60%) вызывал нормализацию АД, чем гидрохлоритиазид (43%), однако результат варьировал в зависимости от возраста и расы исследуемых. Если последний был наиболее эффективен у афро-американцев всех возрастов, то первый показал наибольшую эффективность у лиц европеоидной расы, у молодых пациентов и мужчин.

Примечательно, что лизиноприл был не случайно использован в данном исследовании. Это единственный ингибитор АПФ, который не «уходит» в жировую ткань. Поэтому у тучных пациентов Диротон так же эффективен, как и у людей с нормальной массой тела, а значит — нет необходимости корректировать его дозу в зависимости от массы тела.
При суточном мониторировании артериального давления у участников исследования Trophy было отмечено, что в целом по группе пациентов лизиноприл лучше снижал среднесуточное диастолическое АД, чем гидрохлортиазид. И если женщины хорошо отвечали на оба препарата, то мужчины гораздо лучше отвечали на лизиноприл.

Интересно сравнение доз препаратов в ходе исследования. При использовании лизиноприла отличный эффект достигался в большинстве случаев на небольшой дозе — 10 мг, а при лечении гидрохлортиазидом был получен скромный эффект в 43% на фоне высоких доз — 50 мг почти у половины пациентов.
В ходе 12-недельного лечения лизиноприл, применяемый в дозе 10 мг 1 раз в день, снижал у пациентов с ожирением как базальный уровень инсулина плазмы крови, так и стимулированный при тесте с нагрузкой глюкозой. Следовательно, лизиноприл улучшает показатели углеводного обмена за счет уменьшения гиперинсулинемии.

Таким образом, применение Диротона у тучных пациентов с АГ по сравнению с тиазидными диуретиками имеет большую эффективность при монотерапии в низкой дозировке, более быстрый ответ, а также может иметь преимущества в лечении пациентов с высокой степенью метаболических расстройств (увеличивает чувствительность тканей к инсулину, улучшает толерантность к глюкозе, оказывает благоприятное влияние на липидный обмен).

Помимо выраженного органопротективного действия у пациентов с диабетом, Диротон, не являясь прямым сахароснижающим препаратом, способен также улучшать показатели углеводного обмена.
Так, 16-недельное применение Диротона (в дозе 5-10 мг в сутки) у пациентов с СД 2 типа, получающих пероральные сахароснижающие препараты и не имеющих субкомпенсации углеводного обмена, способствовало нормализации уровня гликированного гемоглобина, улучшению действия сахароснижающих препаратов. Этот «сюрприз» в механизме действия лизиноприла — еще один веский аргумент в пользу его назначения больным диабетом как при артериальной гипертонии, так и при сердечной недостаточности. Поэтому совершенно обоснованно девизом Диротона являются слова — «максимальная защита».