Вернуться в Diabet-News  
главная
редакция
анонс
содержание
e-mail
 

Рубрики:

ТЕМА НОМЕРА

В СВЕТЕ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ…

ДИАГНОЗ

ДИАПРЕМЬЕРА

ДИЯЛОГ

ДИАГРАНЬ

ДИАПРОЕКТ

ДИАНЕРВ

ДИАФОН

ДИАРАКУРС

ДИАТЕМА

ДИАПРИБОР

ДИАКЛАСС

 
Спецвыпуск для врачей-эндокринологов и врачей общей практики
март
, 2008

ДИАПРЕМЬЕРА

ЯНУВИЯ — ПРЕПАРАТ, ИЗМЕНЯЮЩИЙ СУДЬБУ ПАЦИЕНТОВ С СД ТИПА 2

За последние годы достигнуто продвижение в понимании механизмов развития как сахарного диабета, так и его осложнений. Именно этим объясняется внедрение в клиническую практику инновационных препаратов, действие которых направлено на восстановление нарушений в секреции инсулина, улучшение его биологического действия на уровне мембраны клетки и уменьшение или даже ликвидацию процессов, развившихся у больных СД типа 2 как следствие недостаточной компенсации углеводного обмена.

И всё же, имея в лечебном арсенале 5 классов пероральных сахароснижающих препаратов (сульфонилмочевина, меглитиниды, метформин, ингибиторы a-глюкозидаз и глитазоны), мы еще далеки от достижения такой ситуации, которая свидетельствовала бы о том, что возможно полностью контролировать заболеваемость и распространенность как сахарного диабета, так и его сосудистых осложнений, приводящих к инвалидизации и высокой летальности.
К сожалению, распространенность сахарного диабета продолжает увеличиваться в геометрической прогрессии. Так, согласно прогнозам Международной диабетической федерации (IDF), к 2025 году общее количество больных сахарным диабетом будет составлять 380 млн. человек. Из этого контингента более чем 90% пациентов страдают СД типа 2.
Трудности в решении данной проблемы связаны с тем, что сахарный диабет типа 2 является гетерогенным и полигенным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько генетических «поломок» и факторов внешней среды. Благодаря этому терапия заболевания основывается на том, что применяются сразу несколько групп препаратов, действие которых значительно отличается друг от друга.
Вот и сейчас — к уже применяемым для лечения СД типа 2 в течение нескольких десятков лет классам сахароснижающих средств — прибавился новый класс препаратов, воздействующих на инкретины. Применение этих препаратов обещает значительно изменить судьбу больных диабетом, способствуя достижению лучшей компенсации углеводного обмена, а, следовательно, существенно улучшая качество их жизни, замедляя время появления сосудистых осложнений диабета или даже способствуя их регрессу.
Прежде чем перейти к обсуждению преимуществ новых препаратов из группы усилителей эффекта инкретинов и, в частности, ситаглиптина (препарат Янувия, Merck Sharp & Dohme), необходимо хотя бы кратко напомнить современные представления о механизмах развития сахарного диабета типа 2.
В соответствии с принятой в настоящее время точкой зрения, в патогенезе СД типа 2 участвуют два компонента:
1) инсулиновая резистентность периферических тканей (жировой и мышечной) и печени, которая является первичной и наличие которой доказано практически у всех больных уже на стадии предиабета, то есть в тот период развития заболевания, когда еще отсутствуют какие-либо клинические признаки сахарного диабета;
2) нарушение функции b-клеток, проявляющееся снижением первой фазы секреции инсулина и/или исчезновением пульсирующей секреции инсулина, а также уменьшением количества b-клеток и явной недостаточностью секреции инсулина.
Кроме того, происходит нарушение функции a-клеток, проявляющееся в неадекватном повышении секреции глюкагона, что приводит к избыточному образование глюкозы печенью.
Практически все авторитетные научные сообщества — ВОЗ, Международная диабетическая федерация, Российская ассоциация эндокринологов, многие зарубежные национальные ассоциации диабетологов — рекомендуют поддерживать «строгую» компенсацию углеводного обмена, при которой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) составляет <7 или <6,5%.
Такие «жесткие» рекомендации по контролю углеводного обмена являются следствием знаменитого проспективного исследования UKPDS, результаты которого четко свидетельствуют о том, что при уменьшении уровня HbA1c на 1% общая летальность при сахарном диабете типа 2 снижается на 21%, риск развития микрососудистых осложнений — на 37%, а инфаркта миокарда — на 14%.
Адекватность сахароснижающей терапии остается самым актуальным вопросом, так как ее достижение и поддержание в течение длительного времени позволяет задержать или отсрочить время появления поздних осложнений сахарного диабета и осуществлять первичную профилактику.
Помимо этого, обязательным условием и целью проводимой терапии является мониторирование артериального давления (АД) и поддержание его показателей в пределах <130/80 мм рт.ст. Необходима также нормализация липидного обмена.
А теперь вернемся к медикаментозной терапии СД типа 2, которая обогатилась недавно двумя новыми классами препаратов, воздействующих на инкретины: аналоги и агонисты ГПП-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-IV).
Учитывая существующие отличия в механизмах действия коротких пептидов — ГПП-1 и ГИП, необходимо отметить, что препараты группы инкретин-миметиков воздействуют только через эффекты ГПП-1, достигая его высоких фармакологических концентраций в плазме. А ингибиторы ДПП-4, являясь инкретин-активаторами, воздействуют на оба инкретина — и ГПП-1, и ГИП, поддерживая их «физиологические» концентрации в течение суток, то есть действуя не только в постпрандиальный период, но и в период натощак. Кроме того, препараты группы инкретин-миметиков применяются в виде подкожных инъекциий, а ингибиторы ДПП-IV — в виде пероральных препаратов.
Ингибиторы ДПП-IV успешно прошли клинические испытания в США и странах Европейского союза для широкого клинического применения при лечении сахарного диабета типа 2. Первым препаратом этого нового класса сахароснижающих лекарств как раз стал ситаглиптин (Янувия).
В ноябре 2007 года в изданном обновленном консенсусном алгоритме лечения СД типа 2, который разработан Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD), ингибитор ДПП-IV ситаглиптин включен в список рекомендуемых препаратов.
Следует отметить, что инкретины — ГПП-1, ГИП и, возможно, другие гормоны участвуют в регуляции секреции инсулина и глюкагона эндокринными клетками островков поджелудочной железы, оказывая основное влияние на поддержание гомеостаза глюкозы в организме. Важной особенностью эффектов инкретинов на секрецию гормонов островков поджелудочной железы является их глюкозозависимость, что значительно снижает риск развития гипогликемии в ответ на их воздействие, оказывая при этом значительное влияние на улучшение состояния углеводного обмена. ГПП-1 и ГИП увеличивают глюкозозависимую секрецию инсулина, ГПП-1 также уменьшает глюкозозависимую секрецию глюкагона, улучшая контроль гликемии и не повышая риска гипогликемии.
Нарушение секреции инкретинов (снижение их секреции в ответ на прием пищи) при сахарном диабете типа 2 взаимосвязано с процессами «разрегуляции» секреции инсулина, что является важным фактором в патогенезе заболевания и ведет к ухудшению обмена глюкозы в организме.
Ситаглиптин (Янувия) применяется в виде монотерапии (100 мг 1 раз в сутки) или в сочетании с другими пероральными сахароснижающими препаратами (метформин или глитазоны), снижая показатель гликикированного гемоглобина на 0,79-2% и, как уже отмечалось, уменьшая при этом частоту развития гипогликемии. Влияние данного препарата на снижение апоптоза b-клеток и их неогенез сопровождается увеличением количества b-клеток островков поджелудочной железы, что может замедлить или даже остановить прогрессирование сахарного диабета типа 2 и его поздних осложнений.
Важно констатировать, что прием Янувии хорошо переносится больными, а частота развития гипогликемии идентична той, которая встречается у больных, получавших плацебо. Еще одно весомое преимущество при использовании больными СД типа 2 нового препарата — это отсутствие прибавки массы тела.
Долгосрочная эффективность ситаглиптина при назначении его в виде монотерапии в дозе 100 мг в сутки или монотерапии метформином в дозах 1000 мг и 2000 мг, или терапии комбинацией этих препаратов исследовалась в 54-недельном рандомизированном, двойном слепом исследовании в параллельных группах. Всего в исследовании участвовали 748 больных СД типа 2 с неадекватным контролем гликемии (HbA1c от 7,5% до 11%), которые предварительно получали лечение в виде диеты и физической нагрузки.
В популяции пациентов, завершивших исследование, были достигнуты следующие средние значения снижения HbA1c: -1,4% (СИТА100); -1,2% (МФ1000); — 1,6% (МФ2000); — 1,7% (СИТА100 +МФ1000); -1,9% СИТА100+МФ2000). Более значимое снижение уровня гликированного гемоглобина было выявлено у лиц с более высоким исходным уровнем этого показателя.
Целевых показателей лечения (HbA1c<7%) достигли из пациентов, завершивших исследование: от 35% тех, кто находился на монотерапии метформином 1000 мг, до 77% тех, кто был на комбинированной терапии ситаглиптином 100 мг и метформином 2000 мг.
Следует указать, что ситаглиптин обладает более выраженной эффективностью лечения у больных с исходно высокими показателями гликированного гемоглобина. Так, у лиц с исходным уровнем HbA1c>10% применение Янувии в виде монотерапии снижало этот показатель на 2%. С учетом воздействия препарата Янувии на процессы нарушенной секреции инсулина и глюкагона его применение показано в виде монотерапии или дополнительно к лечению метформином или глитазонами в тех случаях, когда на фоне только терапии метформином не удается достичь адекватного контроля гликемии.
Несомненно, что выявленные возможности ситаглиптина как ингибитора ДПП-IV открывают новые перспективы в повышении эффективности лечения СД типа 2.

Д.м.н., п рофессор Михаил Балаболкин,
зав. кафедрой эндокринологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова


[печатать] [наверх]
Дизайн-студия "Арт-Бизнес-Центр"

© ЗАО "Арт-Бизнес-Центр" 2000-08. Все права защищены. При перепечатке материалов ссылка обязательна.
Диабет-Новости™, ДиаМир™, ДиаНовости™, Арт-Бизнес-Центр™ - зарегистрированные торговые марки.