ДИАФОН

ПЕРВЫЕ РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ ВНОК ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В последние годы с нарастающим интересом в медицинских научных кругах обсуждается проблема метаболического синдрома (МС). Возможно, кому - то она покажется искусственной или “модной”. Однако проблема МС далеко не нова…

К чести наших ученых нужно отметить, что первые сообщения о ней относятся к 1922 году, когда Г.Ф. Ланг обратил внимание на наличие связи артериальной гипертонии (АГ) с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой. В 1926 году А.Л. Мясников и Д.М. Гротель отметили частое сочетание АГ с ожирением, гиперхолестеринемией и гиперурикемией. G. Reaven объединил разрозненные научные данные, дополнив их результатами собственных исследований и в 1988 году сформулировал концепцию о патогенетических механизмах МС.
Пока ученые и ассоциации эндокринологов и кардиологов не могут прийти к единому мнению, эксперты ВОЗ так оценили ситуацию: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность МС в два раза превышает распространённость сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%».
Российские ученые (кардиологи, эндокринологи, терапевты), чья научная деятельность посвящена изучению МС, объединившись под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и при поддержке академика Чазова Е.И. и академика Дедова И.И., разработали первые Российские рекомендации по диагностике и лечению МС. По рекомендации И.И. Дедова они ориентированы в большей мере на врачей первичного звена здравоохранения. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций состояла из председателя — д.м.н., профессора Чазовой И.Е. (Москва); заместителя председателя, ответственного секретаря — д.м.н. Мычки В.Б. (Москва), а также к.м.н. Литвина А.Ю. (Москва); д.м.н. Мамедова М.Н. (Москва); д.м.н., профессора Небиеридзе Д.В. (Москва); д.м.н., профессора Шестаковой М.В. (Москва). В состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций входили: к.м.н. Бутрова С.А. (Москва); д.м.н., профессор Звенигородская Л.А. (Москва); д.м.н., профессор Кисляк О.А. (Москва); член-корр. РАМН, профессор Кухарчук В.В. (Москва); член-корр. РАМН, профессор Медведева И.В. (Тюмень); д.м.н., профессор Мкртумян А.М. (Москва); д.м.н., профессор Недогода С.В. (Волгоград); д.м.н., профессор Подзолков В.И. (Москва); д.м.н., профессор Симонова Г.И. (Новосибирск); д.м.н., профессор Титов В.Н. (Москва); д.м.н., профессор Шальнова С.А. (Москва).
Проект рекомендаций был представлен для обсуждения медицинской общественности на страницах научных медицинских изданий и в Интернете. Поступило более 500 отзывов и предложений. Окончательная редакция Российских рекомендаций была утверждена на очередном ежегодном конгрессе кардиологов России в октябре 2007 года. Они отразили опыт отечественных и зарубежных исследований, что позволило определить наиболее значимые факторы в формировании МС и АГ, сопутствующей данному синдрому, cформулировать критерии диагностики и определить приоритетные направления медикаментозного воздействия. Впервые в России предложены алгоритм диагностики МС для медицинских учреждений различного уровня: от первичного звена (поликлиники, амбулатории) до специализированных клиник, НИИ и центров с высоким материально-техническим оснащением, а также алгоритм комплексного подхода к его лечению.
Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии.
Предложены также критерии диагностики МС. Это основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин; дополнительные критерии: артериальная гипертония (АД>140/90 мм рт.ст.), повышение уровня триглицеридов (>1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.
Так как существует уже достаточно доказательств тому, что повышение АД при МС является следствием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и ГИ, эксперты выделили АГ при МС как симптоматическую форму, за исключением случаев, когда гипертоническая болезнь возникала до появления признаков МС.
Диагностика МС на уровне первичного звена (в условиях городских, районных поликлиник) не представляет особых трудностей и включает рутинные методы исследования: взвешивание, вычисление индекса массы тела, измерение окружности талии, определение показателей углеводного и липидного обмена, измерение АД.
Диагностические возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить возможности выявления МС за счет определения более полного липидного спектра и суточного мониторирования уровня АД. В таких учреждениях существует возможность определения уровня инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно выявить ГИ и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти показатели позволят наиболее точно судить о наличии у больного МС и определить тактику лечения.
МС может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что определяет приоритетные направления его терапии. Основным принципом лечения МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и повышение физической активности, то есть формирование здорового образа жизни. Для улучшения клинического статуса пациентов с АГ и ожирением необязательно снижать вес до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10 % от исходного в течение 6-12 месяцев. При наличии нарушений углеводного обмена показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Преобладание в клинической картине МС дислипидемии может служить основанием для назначения гиполипидемической терапии.
Назначая гипотензивную терапию, необходимо учитывать влияние того или иного препарата на углеводный и липидный обмен.