ДИАРАКУРС

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

Остеопороз (ОП) - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся нарушением прочности кости, ведущим к высокому риску переломов. Современное определение ОП во главу угла ставит высокий риск переломов и соответственно прочность кости. Отсюда вытекают и основные критерии эффективности профилактики и лечения заболевания:

- снижение частоты позвоночных или внепозвоночных переломов при 3-5-летнем лечении — основной критерий;
- увеличение или стабилизация минеральной плотности кости (МПК);
- нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма;
- высокая приверженность пациентов к лечению ОП;
- улучшение качества жизни больных.
С точки зрения концепции качества кости и достоверной возможности снижать частоту переломов костей все классы препаратов для патогенетической терапии остеопороза условно можно разделить на две большие группы: 1. Препараты с доказанной способностью предотвращать новые переломы костей ( эстрогены, СМЭР, кальцитонины, бисфосфонаты, паратиреоидный гормон (ПТГ), стронция ранелат, активные метаболиты витамина D, а для сенильного ОП — препараты витамина D с солями кальция); 2. Средства терапии, для которых необходимо проведение дополнительных клинических исследований для утверждения их способности достоверно снижать частоту новых переломов костей.
Роль солей кальция и нативного витамина D в профилактике и терапии ОП
В настоящее время установлено, что соли кальция играют важную роль в первичной и вторичной профилактике ОП и необходимы в комплексном лечении ОП с большинством антиостеопоротических препаратов. Большинство клинических рекомендаций по ведению ОП придерживаются следующих позиций:
- для назначения кальция и витамина D необязательно определение МПК;
- лечение препаратами кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальной МПК;
- назначение витамина D (400-800 ЕД) особенно экономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к его дефициту;
- лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей на 30% у больных с дефицитом витамина D;
- адекватное потребление кальция следует рекомендовать всем женщинам и мужчинам старше 65 лет, независимо от приема других антиостеопоротических препаратов.
Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани
До недавнего времени в странах Северной Америки и Западной Европы лечение эстрогенами (одними или в сочетании с гестагенами) считалась золотым стандартом терапии постменопаузального и даже сенильного ОП у женщин, так как наряду с замедлением костных потерь, снижением частоты переломов костей и снижением показателей резорбции костной ткани, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) уменьшает проявления урогенитальных расстройств в менопаузе.
Многочисленными наблюдательными и проспективными исследованиями установлено, что препараты ЗГТ увеличивают МПК на 4-6% и снижают риск позвоночных и внепозвоночных переломов на 34-40%. Тем не менее соотношение риск/польза при применении ЗГТ +15% в сторону риска. Анализ работ последних лет показывает, что большинство рекомендаций сводится к применению ЗГТ с целью профилактики остеопороза у женщин в ранней менопаузе при наличии других симптомов климактерического синдрома, длительностью не более трех лет.
В контексте поиска «идеального» эстрогена селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) были определены как вещества, являющиеся агонистами эстрогенных рецепторов в отношении таких мишеней, как костная ткань, уровень липидов и антагонистами эстрогенных рецепторов (и/или минимальными, клинически незначимыми агонистами) по отношению к матке и молочным железам.
Наиболее назначаемым препаратом из этой группы является ралоксифен. Он достоверно уменьшает частоту случаев новых переломов тел позвонков как у лиц с предшествующими переломами (на 30%), так и без таковых (на 50%). Однако риск возникновения внепозвоночных переломов достоверно не уменьшался. По внескелетным эффектам ралоксифена было показано, что в популяции женщин с ОП он снижает частоту эстроген-зависимого рака молочной железы на 84%. Таким образом, СМЭР могут быть препаратами первого выбора для профилактики ПМО и второй линии для лечения ПМО.
Основной механизм действия кальцитонина при ОП — торможение костной резорбции за счет первичного угнетения остеокластической активности и уменьшения количества остеокластов. Убедительно продемонстрирован его аналгетический эффект.
В многоцентровом исследовании PROOF (1255 женщин в постменопаузе) убедительно показано снижение частоты развития новых переломов костей на 36% на фоне применения 200 ЕД миакальцика интраназально в ежедневном режиме при сравнении с контрольной группой. Также продемонстрировано снижение показателей костной резорбции в сравнении с параметрами костеобразования, повышение МПК на 1,5%. В соответствии с российскими рекомендациями по ОП миакальцик, прежде всего, применяется у пациентов с ОП при наличии компрессионных переломов тел позвонков и выраженного болевого синдрома. В общей линейке препаратов для лечения ОП он позиционируется как препарат второй линии.
Бисфосфонаты являются наиболее мощными ингибиторами костной резорбции.
В последние 10 лет лидирующие позиции занимает алендронат (АЛ, Фосамакс) при изучении которого в больших двойных плацебо-контролируемых проспективных исследованиях убедительно показано, что за три года лечения первичного ОП он достоверно повышает МПК и существенно снижает риск возникновения новых переломов тел позвонков и внепозвоночных переломов. Также имеется положительный опыт непрерывного 10-летнего применения АЛ при постменопаузальном ОП.
С целью улучшения комплаентности для ряда бисфосфонатов созданы пролонгированные формы бисфосфонатов. Для АЛ — это 70 мг 1 раз в неделю. Доказана хорошая эффективность и переносимость этой лекарственноой формы. В настоящее время получены положительные результаты больших многоцентровых исследований и внедрены в клиническую практику ибадронат (Бонвива) для приема 1табл. 150 мг 1 раз в месяц и ризедронат (Актонель) — 35 мг 1 раз в неделю. Закончены исследования по золедроновой кислоте (Акласта), которая вводится в дозе 5 мг внутривенно, капельно в течение 15 минут, 1 раз в год. За три года лечения в сравнении с группой плацебо выявлено снижение риска переломов тел позвонков на 70%, бедренной кости — на 40%, всех внепозвоночных переломов — на 25%.
Таким образом, бисфосфонаты — препараты первой линии для лечения ПМО до возникновения переломов, лечения тяжелых форм ПМО, для профилактики ПМО у женщин с низкой МПК, для профилактики и лечения стероидного ОП, для лечения ОП у мужчин или при низкой МПК.
Препараты, стимулирующие костеобразование
Сейчас они имеют ограниченное применение, но теоретически у них большое будущее, так как интенсивный прирост потерянной массы кости и восстановление микроархитектоники невозможны без усиленного формирования новой кости.
В последние 20 лет убедительно продемонстрирован анаболический эффект паратиреоидного гормона (ПТГ) на костную ткань в режиме малых доз. По результатам плацебо-контролируемого исследования (Терипаратид 20 мкг) было выявлено повышение МПК позвоночника на 9,7%, повышение МПК шейки бедра на 2,8% соответственно. Снижение риска возникновения позвоночных переломов достигало 65% и внепозвоночных — 60%. На основании информации, полученной в ряде исследований, терапия ПТГ рекомендована пациентам с очень высоким риском переломов, а также тем, у кого оказалось неэффективным лечение другими антиостеопоротическими препаратами или есть их непереносимость.
Препараты многопланового действия
Стронция ранелат (Протелос, Бивалос) — новый препарат, обладающий как костностимулирующим эффектом, так и антирезорбтивным действием.
К настоящему времени закончены два проспективных исследования — SOTI и TROPOS, в которые были включены соответственно 1649 и 5091 женщин в постменопаузе и пролечены в течение 5 лет. При анализе результатов показано, что назначение 2,0 г стронция ранелата способствует снижению риска новых переломов тел позвонков через 1, 3 и 5 лет лечения на 59, 32 и 31% соответственно, периферических переломов на 41, 32 и 26%. Причем эффективность препарата не зависит от возраста пациента, исходной МПК, наличия или отсутствия предшествующих переломов и других факторов риска ОП и переломов.
Для лечения и профилактики сенильного ОП лидирующие позиции занимают препараты витамина D. Важным свойством активных метаболитов витамина D, помимо улучшения абсорбции кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования, является способность подавлять повышенный уровень ПТГ и усиливать нервно-мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии и предупреждая падения.
В 2004 г. опубликованы 2 мета-анализа по эффективности альфакальцидола (Альфа Д3-Тева, Этальфа) и кальцитриола при различных видах ОП, в которых было показано достоверное снижение риска позвоночных и внепозвоночных переломов. В последние годы потверждено достоверное снижение числа падений и количества лиц, совершивших падения, при лечении альфакальцидолом в сравнении с пациентами без терапии. Причем это снижение было достоверным при уменьшении клиренса креатинина ниже 65 мл/мин.
В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время существует большой спектр патогенетических лекарственных средств для профилактики и лечения ОП, выбор которых в каждой конкретной ситуации требует от лечащего врача умения преломить накопленный мировой опыт в собственной практике — соответственно решаемой клинической задаче.

Д.м.н., профессор Людмила Рожинская
(ЭНЦ Росмедтехнологий)