ДИАКЛАСС

УЧЕНЬЕ — СВЕТ…

На базе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы проводится постоянно действующий семинар для врачей - эндокринологов городских ЛПУ (координатор - профессор М.Б.Анциферов). Различные тематические разделы обучающей программы, построенной в русле интерактивного общения, представляют ведущие специалисты отечественной диабетологии. Один из последних семинаров, посвященный новому классу сахароснижающих препаратов, получивших название инкретин - миметиков, вели профессор Н.А. Петунина (ММА им. И.М.Сеченова) и заведующая отделением обучения и лечения сахарного диабета диспансера О.М. Котешкова

В ЧЁМ ПРЕИМУЩЕСТВА?

Отвечая на вопрос, в чем преимущества данной системы обучения, Нина Александровна отмечает:
- Отечественная система последипломной подготовки специалистов была, как известно, основана на том, что каждые пять лет врач совершенствует свои знания и получает возможность дальнейшей практики. Однако сейчас медицина столь стремительно обновляет все свои разделы, что 5-летний отрезок времени — явно слишком долгий срок. И перед нами стоит задача кардинально изменить систему переподготовки врачей, то есть сделать так, чтобы врач учился непрерывно — другой возможности просто нет!
Большое место здесь отводится самоподготовке. И чтобы помочь успешнее реализовать этот процесс, мы и организуем короткие обучающие программы по определенным темам: лечение диабета типа 2 и его осложнений, диабетическая стопа, патологии щитовидной железы, ожирение и т.д.
Структура семинаров единая, ее основной принцип — интерактивность, вовлечение слушателей в обсуждение.
Начинается семинар с того, что врачи (группа должна быть не более 10 человек) заявляют свои вопросы, самые разные, в том числе сугубо практического характера, так как ориентируются в основном на своих пациентов и их реальные нужды. Вопросы записываются на доске. Это очень повышает мотивацию — каждый ждет ответа на свой вопрос и слушает более заинтересованно.
После предоставления новой информации по теме проводится тестовый контроль, и врачи вместе с модератором семинара отбирают уже те вопросы, которые остаются невыясненными. Далее следует работа по составлению мета-плана.
В финале выступления ведущий озвучивает вопросы, написанные на карточках, которые участники получают вместе с листками бумаги и фломастерами, чтобы высказать свое мнение по обсуждаемому вопросу. Собранные ответы прикрепляются к доскам. В процессе их обсуждения возникает дискуссия, где каждый может отстаивать свою точку зрения.
Роль модератора — не дать обсуждению уйти в другое русло и, если есть какие-то разночтения, вывести на общее решение, соответствующее принятым позициям. Чаще всего мы приходим к консенсусу и выбору определенной стратегии лечения больного.
Повторенье — мать ученья. Этот принцип также используется на семинаре: после совместного обсуждения какой-то проблемы мы обычно просим кого-то из участников кратко обобщить ход наших рассуждений, что помогает закрепить в сознании пройденный материал. Наконец, врачи приступают к одной из наиболее интересных частей семинара — решению ситуационных клинических задач, у каждого — задача своя, а обсуждение ответа — коллективное.
Модератор семинара приступает к следующему блоку семинара — ролевым играм. Ведущий предлагает участникам семинара сформировать пары. Предполагается, что один из пары врач, ведущий прием, второй — пациент.

КОГДА ТЕМА НОВАЯ…

… акценты в проведении семинара несколько смещаются: в самом начале от врачей, естественно, почти не поступает вопросов, ведь они еще не «погрузились» в тему, зато усиливается блок информации, которую предоставляет им ведущий. Так произошло и на семинаре у профессора Петуниной, где в центре внимания оказались новые возможности патогенетического лечения СД типа 2, а именно: принципиально новый класс сахароснижающих препаратов — инкретин-миметики.
Но вначале Нина Александровна оглашает цифры, которые получены в ходе опроса московских врачей — участников предыдущих семинаров в Эндокринологическом диспансере. Вот вопрос относительно того, сколько пациентов с СД типа 2 достигают у них целевых значений гликемического контроля. Лишь в 10% ответов указано, что компенсацию углеводного обмена имеют 30% пациентов, а в 90% ответов проставлены совсем неутешительные цифры: от 5 до 15% пациентов. Среди условий достижения компенсации врачи называют: обучение пациентов в «школе диабета», наличие средств самоконтроля, наличие квалифицированного врача-эндокринолога, наконец, эффективные сахароснижающие препараты и инновационные технологии.
Нередко, отмечает далее ведущий, после первого выявления гликированного гемоглобина выше 8% пациент остается на монотерапии еще более одного года. Срабатывает наша инертность: терапия не меняется, хотя давно пора было бы пересмотреть подходы к лечению. Известно, что уже к моменту диагностирования СД типа 2 почти половина пациентов имеют первоначальные стадии сосудистых осложнений, а функциия бета-клеток уже снижена до 50%. Важность раннего и интенсивного лечения диабета типа 2 неоспорима, и она закреплена в совместном Консенсусе, принятом ADA и EASD в 2006 году.
В этом документе инкретин-миметики еще не были прописаны в схеме терапии. Примечательно, что на втором этапе лечения СД типа 2 (когда монотерапия метформином на фоне диеты и физической активности уже не эффективна) четкого указания в Консенсусе в отношении препарата, добавляемого к метформину, не существует. Но надо помнить, подчеркивает Нина Александровна, что отсутствие в документе новых групп препаратов еще не значит, что их не надо использовать.
Первым из класса инкретин-миметиков стал препарат Баета (эксенатид), который более чем на 50% идентичен глюкагоноподобному пептиду-1 (ГПП-1). Впервые он был одобрен к применению в США, а теперь зарегистрирован и в России. Использование Баеты — это патогенетическое лечение СД типа 2, поскольку оно направлено на восстановление физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы и эффективный контроль гликемии в сочетании со снижением массы тела.
Ведущий очерчивает круг вопросов, имеющих прямой выход на клиническую практику, для дальнейшего рассмотрения: 1) место миметиков инкретина в алгоритме лечения СД типа 2; 2) в каких случаях Баета может быть альтернативой препаратам сульфонилмочевины или даже инсулинотерапии; 3) механизм действия, показания и противопоказания к назначению Баеты; 4) рекомендованные комбинации Баеты с иными сахароснижающими препаратами, 5) опираясь на данные доказательной медицины, дает слушателям материал, который помогает им найти ответы на эти вопросы.
Наступает момент, когда в ходе составления мета-плана врачи заполняют в карточках ответы на контрольные вопросы (например, о фармакологических свойствах препарата, показаниях для его применения и противопоказаниях, побочных эффектах и т.д.) и вырабатывают общую платформу понимания нового материала. Это облегчает добровольцу, вышедшему к доске, повторить общий ход коллективных рассуждений. Профессор Петунина подводит окончательные итоги.
И вот уже Ольга Михайловна Котешкова виртуозно проводит заключительную часть семинара — решение ситуационных задач. Каждый участник получает листок с описанием различных клинических случаев у гипотетических больных и вопросом о выборе дальнейшей лечебной тактики. Полученные ответы опять же обсуждаются коллективно, и модератор делает свое заключение.
По завершении семинара его участники получают сертификат, в котором указывается количество прослушанных часов, баллов. Надо сказать, что любые компоненты в системе самообразования врачей — публикация статьи, выступление на конференции и т.д. — будут иметь по новой системе аттестации врачей определенное количество баллов — это кредиты. Коллектив нашей кафедры под руководством профессора М.И.Балаболкина приступает к созданию нового образца стандарта подготовки врача — специалиста эндокринолога с учетом кредитной системы. Мы будем учитывать кредиты при оценке знаний врачей, создавая, по сути, индивидуальные программы обучения. Вот такой шаг на пути перемен, которые вводятся в систему последипломного образования.

Ольга Трофимова